%PDF-1.7 1 0 obj << /Type /Catalog /Outlines 2 0 R /Pages 3 0 R >> endobj 2 0 obj << /Type /Outlines /Count 0 >> endobj 3 0 obj << /Type /Pages /Kids [6 0 R 31 0 R 40 0 R ] /Count 3 /Resources << /ProcSet 4 0 R /Font << /F1 8 0 R /F2 9 0 R /F3 10 0 R /F4 11 0 R /F5 12 0 R /F6 33 0 R >> /XObject << /I1 13 0 R >> /ExtGState << /GS1 26 0 R /GS2 27 0 R /GS3 28 0 R /GS4 29 0 R >> >> /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] >> endobj 4 0 obj [/PDF /Text /ImageC ] endobj 5 0 obj << /Producer (dompdf 3.1.0 + CPDF) /CreationDate (D:20261113031226+00'00') /ModDate (D:20261113031226+00'00') >> endobj 6 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 14 0 R 16 0 R 18 0 R 20 0 R 22 0 R 24 0 R ] /Contents 7 0 R >> endobj 7 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1822 >> stream xXrF+攲5x#őٱUr%$U~%?/IAPZRN2!,yt۳eYO_|NdtI/.l:+O>IJO^x &?8(,}yvҬ,\Q/UU"+RKR_JhtSw6eY\5t_ViݨV[:;HuBVt^ew1hKa;݋mYe5]ew ɦqC*BU4OgZ*_A??UU' (r%\/ S8"DQ(-ˤײJT0FQ"#atQbq]a!.DqV%Y=]urFp %S 3($Wnn0USE#v`ѧ-_[xGKr"Da̛5ˬP*S?]@cxwWRfW/2RW*a*NMA@>a`بjɅor q2M0+\`F ~)"ҎL(MnxmD@(HHZI'@ +T@dcMB}ƯZ uejcKArlU0drcggpT,AsL NLa7ΊE»(u8Vت%|↝wP-Ryjeys4&:'T&<.Nu+m&i6TZFͣԦЁh 3QImXMrkg!nu#ƓZQC eKMj`h^VL@edQ}Z_-'lZhn:Q*URcn0t{R פ8h16b|wО 7Ñgw!oyWCHƔ#d}Y 3q`&7Bn6/ },۶wtowߙG&aoXjRzUţKUZB )z^tyi{)kbXf}i:1n8@0ljE+PZo5qٛtcC`jF7"q^S\k`ȑlUrPyYM^UYgN0;PɩЉla8eD2/SNh$vv06>ϓ$ׯ7"s1ITkcd{U(#m,±y;6ʧe P;[(aĬƠ␙:–W6<{0&J|M7]Bi>kb'ZOw'Q U?b0}5%fx5` Zҷ;Z9Ct{('XB{gI7. v={0Mr>LTb4u1R=qvm^ǒK/ay~"EW3'*gIЉSC((yp͵MiW׃ژvh%k__]@_oݻ_\MiF~sd来v+ 7kƢܰDGӷ@srlly i.UZSe(ˮJΨx"v nwc{od锥 AH6΄/,_ %}̿ endstream endobj 8 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F1 /BaseFont /Times-Roman /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 9 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F2 /BaseFont /Times-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 10 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F3 /BaseFont /Helvetica /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 11 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F4 /BaseFont /Helvetica-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 12 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F5 /BaseFont /Helvetica-Oblique /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 13 0 obj << /Type /XObject /Subtype /Image /Width 260 /Height 179 /ColorSpace /DeviceRGB /Filter /DCTDecode /BitsPerComponent 8 /Length 18052>> stream JFIFC    !'"#%%%),($+!$%$C   $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$"<!1A"Qaq#2B$3RђCrs(!1AQ"2aBRq ?NZkzhw>)sy%F\"XUN٢!-2PG/ M:I V@Z腿45/Lmؽ@ \$Mq}:k\i/H{}: 2X%g̖̕,sz6*^Fz󤌄_2yR-}Oh?X و$4 \i1P7ih&Y%IhЛzľImai}?.A, |`鸶ݣ~f*[BYb|SbqQdp`LB $1X4.ƭqs ž<kgI! Qj(h¬_L;q͂nM>G<&ZȭYOpƴi za_3$1a|8b ^os N\4rF}$d?}tH4P wȭn((]jX^-/;*lHs9C@Z H:)z:tR'z~4UcL?M'θHLIx񥛑gH!2ُܑ?(I">v&^}R[T&뽬Hh&G >]m>4b<#1RQܱ82XIIMEll|J|?1˾ƙ2A$xPH ׫~4Rm3*{n;G/XH)BXwƣpsޘڶ 7m6&lj5`[9 깾o{$+4XZ aw'd_+ι'qHw9[Stӷo[499g>LA%{M%rMÝ'Ųd,'&l49fxQ@(&,YQaG7fc$:4QjMM{`h_dz/s7 ɚ>ʙ]҈nOX$~se"<]LV VzW^Y} $d+tfVbW`M~(wBI~= ܼQ3(>mi% VGHIVi=G3I22$_sL31v$)n$;}'G,c%1+NMZ'v+vQCkD I0GA_X\kG2H驲XJ-w?m"HҩwӢ(sV)DAf$Dh CJ>=-L¾u4qo\~4,_ƫ[[|CJ."`j{ceXLi݉mcgƊw /tzAb}:Gׯ<}TƊah?y\7!n?:(,XOhh4S/i8 y϶|?6Ǩ7G)%'ݍ߶Rg*m{r>dYd/3CFk hP87lX{٘ljHF 9HTT 4"uFʼnn{^79sʌUC*HbX/ DuF~B m\,H {{=secθ7'^ uQG* y.{o.*1'Qw"Ҥ=$?kLY@R (>O|t&$AP,"Px@b.IW4_l@p,A+>Xi=6Hڪ  $8慚'+,=|~!0KC,ni]1hRivR ~}Z&"d|LYh6FNf?YFn>F$QǓ$`(dR= Ak xBn V5MzhOƪ4މz DߏE\dyi3,nO#]-Iy DioaONR*&ejgpm8hc WʑpJ'ӆFb˝#67z*+* +L~44Ƕ5G"CD; xMɇ)dW1F¸"|X蹛l7@/ 3H?#$sK_cI; p?S㩶M ׁ"IwWIʻwhW#7wޥ,|21@Ā"(T6jI:&%Ŋ,G{DXNP$g_lYYa g|I!3r#RDg}]&3 `<'ҝ?MtfͿlssI{O!IhXYٰ`wH%C< =mx$&_kH)3q_J>5g36܌Pԑ.lGI`~KFR<\LH0XG ^qBɭg{XbmBc@C Cc,e&@':̔oe] $ibUb"&ǝC{$[ .ߺ#z:^-mɌaAx,VF,A’@@mrq{.Ld J4:gnfF`oPR$d%QW#2%ݻ2qqb$-<:ΟakH-̒c +K5#D@!P+!?ԤIS# 2DxEdj$9eC^{I~֑dQ?,R8aGj%i܅($вGe XؐƔF`x5 j߷,M;>xs@m:l]qՔ@f,Ŷtq/ޒue=oڵ$0T0 '61QC|j4#3O1 n 2G5czOhzZ x$njK|i7=X5Pg֊CO 43shh*lH=]=h#wYͽK%*R$ pocTy&0 '<ֹKZ~ SM$pϊLa\UaƩtR[z1[%eCh:~PK†,jx{$Hf % r#[lNL*X:H<Zg\ڷ dur%`QH#Y6̳ŝ<~FG`Ph~S=97BH<=?kS3˹Z-szo蝹ț }Bɖ˒;lWvݻet_EJA~S$O\?J` c]hw ''uȆcBG$ZGXuߎzvtL0""'-  s~;L3fѧGhY{ 5$c*" IDX_sv97͒I& 6Td4ffh4/6`@R)$p#h|]PՏzܲPc<[l|80(+CK ({Ιm]1Ee&5}8l|>ZJ<3S0H9dH<AքՃsvL/?0dL٣  7zm<>պ3$V5@pGZy9;һYDX*)ЪuT}ّ̌sUbGqPl Ɵjɿ2bbo|}#sڶ@<Ooƃ.>$Ƚ0a6et~NHJ& ܇Ey +ec8b{XRH' ~/C^ n XrgbnI@I'OrR  ˨ vߐݘ(p, ')cO.i`D.ng'];&<}FˁAUI>IyriIGda|b);X i$2cQɎHED@6dcnIx5xћ / \j/%f|Ɩ: @H#cM6#'I0 C52jM޴Ys|- XLIx\%2`H>EQ#FyUrd7rv"ƣ% ?T?íwFnaE$'狠>l={|p6ѡDQcmpl ok1p" )e"Es :+T͢'m- ?{0b.ex B<_4c]ł,b,m'e&6ޫHDS_#r:s!N>Vn6لx#sDT7ұ(ձ45z}b:}BD@T"&2.w$jEE+gNnø.T(Q}+=#D(!qTA>] /p› $EAp Pc y*dRAaffG"䴗+rcQHj$ ,s[;q]Y  Mߏnρf\ܦC`(d1  $ bS$R!/c~mONv~z06- yQ$R }fDh+`y<|_)nTwE|߉94v׸> Z5Hٯ|_'X'+2fe,Fp=:L3 t6VVYNڱv|4eBʮӓ!V10T`h݊ Wj5ɲŹeDMw<8VU 5\P[ѥ]>~,O ɕVW*QgF 3tz~I *=T0AQ {$݇>Y!޾gr|1 $>#R=/Ցl r,|bH3A }f^v6z]-r1v>gŕ8RQܥVPOp[jsff{QoƼ;u^6Vcse^&\b@ePCfm;&| r*Z#54۫l4I/>%&v5`XX4O2jOzJ#H2 g?j t1EjƭDL)(93A. ց;Sj ?`4lbXd+_w[ҁa e$ǦňUڕ*)Ƹآ"FBY Hj>mBI IcsΦ2ެ.\2r Jn8MHޡq%3e@;4{2v!z4Eـ!\ܘ‚=@>‘@"A "Taӻn68qV1t 0f-~{(/ ARCۣx;H߲[s3D$NHEjp,A浤{gl gM:tEDc&, <͐ .CK$r ,bG%K)^нlMULU(z"$|?ڴfh<2! A\@'me_~&zFXY}J@h>T`SX7=F%;K(# >+,TY&g~@)TvY&SuEsPOIG 8<|)+MPKh@s$qqh |x[ 9u@c}^u:.wW,`W֓K yq/tDeL#괒0}Ց~HϽt8GD< A}BYr8хB}eнY[׺ v[ ʬH @0$A6<d¸%.i[G Bbh %l :^ rnf&<1lb_`UlK6VlC(QJB K|}5^/y%6eQgVݿ7 %=2wKDYUNմ88sz&f(OFce` v&݋&H1eG, G<}4 @5mMlz{41$F#@(&45t3ۄQACw$A ,'OWp%4eqC8-¡R{@Ww]yvہb&4ɶ/={M_5guěMu>VIY룳dĀē$OV1[8n0 ~b]P;4Or]-Rv #C($ G&m#het؟7xTctU'P6.΁^DI(e%nqCNeNw ×,j@YiUe"3 GHtsV_Ǻo%!UY?_5gUz^z^?ߟ?Ywv4${;A,rx9,T3=w']̈~c塑H@Y&@uj#kv90@&W#KD\Z *PH ԟLyNTEVz.7[,< Y+E>OW\׸ 1"?6ۑȞU F8i>,c.>q) d$_njfȃq0!3I D Ty<$$l͡<\7UIUP!"u3Iؙ`e&F3nA Q.^<4P#Qի蘢!-E^0&fNImVC7d1XE7o}ghUfpK Ы9t~&Lk)wp9$ @r͋ #)O5ܸ*MA_/9w6cN.R  ǐ9 V:fqK;~~ ߂9/cr,q6MOeJS@ڷ?#a&>˒E.d+G%.;en0Q۸$l"myROU Ҹ\"E{4y"⅞|jt`;f&Z@Hg.΄2.B<~cd(SldV ~?Js~;y7Y 3QT>@mOtBm۾nqE /i%`Fa+QRGEcÛu\]V( &l>ٌddL b$)=тlAF6]|tI3I (pMsTjA86Y2< 7i?8. T)O`ܦdG hC 5-$N&QΒߒ֛`62X*DvZǾFIqr I hQ]ʱf'? q1&lZe n4,huW6lYYZiFt{M6M_myF&SmkhdsdE)@;TMFMa0$A]ވ]}<9m1`&RF&5H s>0ö0xPǏF{FQKL#mΗ#*<231"FN HqCȢHl?4m>6;\r,,(Uj?+!AD\CEr}nKI&S q@ ҒE׀HɑN_G'7Lϟc0rO2ȹ2qrު ɾGRqn9mrfd^Y/kfV4ޤ0M ZS%4(i).ɈIbQG.2-рH*n{v8Ѭ*-Z5LQ#yQ&dCɳ?t57V\9C#%4@~l#CY^#*_s AAV@'=EMّW2Jp.@E~l6 p!,$<ٲU 5 P8}B;uD~k5֢U POK h;dV$AeΛn– UrWj-7Nh$Uv2 dA W6n10vȲw,p6BKhy$^FRnHO)eѕqx3MP@I:kג6IYflLETfM^zoܟhL,ȩ ) ߝg]|m}I2 Ƈ)?idO?lVZAҭ P;HάXϗ8wÑg)RNѰCyj$/%1,ؓzd4IjS[5M1o2ذ̏Y$"n.ؘ<ݴ ~kt`T۷$d^ذĤ ɠJWz*؞$uF9/V1fB,u>'E pbxr7Y17T?RX+PgY[jՐ~ #9F`w,Q D&h=)W,Op#UnvǛc>\2c"(:CG &UWΥv^ΟvYc0(b.3BM"d=,x>*d2ʍXH&@HQ:i3 {|$b#(r_/Mg͑</dH`Xy^#+oˋ dxHIM G3u6(ᓵc 1o,q|x1Eq^ّq#JH8q> j6 T4BD,X?JՖ̨r3w78lY^IM` 7s1ZYcKTAeUkUG<x֫m[bɇxY, # A#.l1d"G5%I$ (kÓEf]rfY2̲WCLa\R#DŽ}&TӢrLaUZ,b kj3 X Ή( P!_E4,(B>BQ'QP6w9u~ Ԑx+#βt(%zjM4-4lcAkP@OHtO>0ghr6f"*,fIغZouwijnYsǥVl'=q= ^l[n @V"lI* +Zo]KXAGL1Po"#aÖoʒʅa (I`oWٺeeOd@VC!KPIn&r] r[P"N1$Yf'|XToE[6\TzE颔 5;ɏnBXDSGGFI<'_b* ,W=ZCy3n}Ygc\=d!-Ŋ'ew,|o< DR4eFk4p Ic` jzp0l*32d@bŏ>_`g o")f?1eW2Xt>yl=[+cIfr2*p pzOƠ202vm|'DdIs)2bܪuZ{79v\|" E/%Af&tjMFۇLC㯯 2V9Mjt:zHvC_]cf)$H C'N<vݥTB34#BS*x6ɳoq7΅ Q1#̈́$ N꽸쥔pH mȥh;I@8x'F>(4@`O#|rvq#$YHcAw{wrVt*;(U$ ֘*N̖7OA)'Lr4J`R9j<٪Cno5$#;u&Y `E̓I3oRoB̵\`Yo6҇>ELt *K2(^-QJ>7.'u, $V|zX*#]Fq:c|#c!,9ܺ٢@&ŃTh]KGPޠ2wR[C}ߺm%靆 EQE$[}BȢ͞^B ov(֌wh9^tS$I$ڒ  gf}x齛mS,ҔYSD+MoNPͶc$em.3Dcsh] _#d3ەr,M;ʰ~xva;*2[ ]dv Q@n=ވ ;mOFd8> TG:'g1Ezw\G" j;#3bƏ=&XB"GoE?glWup-aQtK!0bO2< ]' +h]=Iq*dP̲#7y ذI#s龛9K"dH^\<}MCz8\c6Ղ@Uh<[gGGn)긳N y A^U>mm A)hٖɍ,pӝ0b]bcoLKQJIjҶŎ_cq.|ǂ X :g@s| Ɖ ŒT 3)f/-fC& # _12$L QI m$J]^ X5?rCݳn[~;G\Te-N6#@qy'O$V #!4ҡZ,QS`V>,\BahX?x*eEe!;Hqzk[X͙"͔oVei 7`rup`3dN B/i lQ@bn2"˃Ҍ+c|=U9g~ă7<5ˎ6HXY*X\vVł}fL|hr"F+\HQbE@<ߒi3͕0Vɟ&fa,(* i {28cZ1#M4R":vBC*GڌB7:LN]K_SSD滈K {NTe&d`=O>,zv-^%_$Kb /mBMƥgy48x׽b{iP~Ȱ.DIn @e>Tl^۔V9\%  h 86_`E<~A4Q&j" e5JȲH柱vNf&VIǎ9ጧzpDDb "^+RnLW#s=/sI"o[f&~癗e@`0 l4Eg:g^36@Hɺr@v\eY; cI#jUڲ1sqz|gc#1eƁ<4Qdn:o?.-"|&8U_PH` 狭h}$/Ŀ/̊ԀC@&q'IJno|m'xtEc3D|B:L^(,$}CaY>2gʂX@[yqT9m-n錃/K @iTuvX۶d]ސYX 9>$fѴ`Qn7 8" QL:~ݗ7ÑgɄŎ_)уǒ#kպhݗ⬛x*5]_ۮԋmYோ_q zr}< f>1uH#QEg;ICKؘaA q_^ y=ЍH-$۷qӟP"??ET>2YYQdxE_<eP?:#OH |:429P; _ΆfHqI,1vذYs"~T ,WOtPɸa(Ǘ Uk}CCP#<fXq'N )Q(X1CaB^CCT7m*4p(dY }:xiO`ZUU){${-Oz|ԎvkCL1]i=452*&۸Y]@wqM#Xq uFqW`E|{YǢi:z'L"H#øv=}ys)5)xxǿt45D=#%!VF_MG5 _By)i$CCCG]\R_Ud!=Ԧً;1wz'zHz7ĚƮ|^Tw}p ȝ +)KtNߞ= ^?&0,͐QmmBOMȣ45DOMl<"\U nkmDfȱ7:s#' }壑O>Gիuă 81ӎ3+?I,.8ӓJ@Ѳa&~j*bTxޣޱq(l vx?#4448YwϝRYrl&v endstream endobj 14 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 15 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 274.4480 441.8436 394.4960 454.0536 ] >> endobj 15 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.internetconsultatie.nl/zorgvoordetoekomst) >> endobj 16 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 17 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 391.1840 144.7596 552.5960 156.9696 ] >> endobj 17 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/16189/Informele-zienswijze-samenwerking-ziekenhuizen-complexe-kankerzorg) >> endobj 18 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 19 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 35.0000 130.1076 81.0080 142.3176 ] >> endobj 19 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/16189/Informele-zienswijze-samenwerking-ziekenhuizen-complexe-kankerzorg) >> endobj 20 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 21 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 127.7000 130.1076 343.1240 142.3176 ] >> endobj 21 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.acm.nl/nl/publicaties/acm-beleidsregel-jzojp-goed-toegepast-bij-verplaatsing-basiszorg-van-lumc-naar-alrijne-ziekenhuis) >> endobj 22 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 23 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 78.3560 115.4556 260.4560 127.6656 ] >> endobj 23 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/13929/ACM-ziet-kansen-voor-centra-voor-protonentherapie-voor-behandeling-kanker) >> endobj 24 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 25 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 297.1520 115.4556 471.2360 127.6656 ] >> endobj 25 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/13132/ACM-wijst-zorgverzekeraars-op-mededingingsrisico-bij-uitvoering-gezamenlijke-plannen-spoedeisende-zorg) >> endobj 26 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 1 >> endobj 27 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 1 >> endobj 28 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 0.3 >> endobj 29 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 0.3 >> endobj 30 0 obj [6 0 R /Fit] endobj 31 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 34 0 R 36 0 R 38 0 R ] /Contents 32 0 R >> endobj 32 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2382 >> stream xXے6}VR5axcO㭵ٸI 0" - IUT>#/͋(n=(8>}7mEY{A\|C$JzF5ZJT.t+ri\Fn[V\.OUNj觵9/{"/ Rjꟿ U ͵WpO@Z[WԪVjZ5>f<7v|/KcZ,5Al/P}ac7aEq(*d7N)n U,$0 [mwmR] {ߗSr^NbC"tnAg*_9u45E ы '"UC.IƙRep:&70/At+*SpMtB`IA * /V.rAEc: uFZAuGas! Aۀ;Q I2Ǯ`.zY]]*WJ[^LnG:aEw@Cǎ?]5Ik*ݢfwa 2Pm-s^ۀ;Hw|h\E(qoY(3T ?®ʩSwF諾[67k.PC1:dTN=1vJ;OVՙnB|::_7`X7Jd(}'N< 3$jt77\L@gj:#ݡo<hZ;0D,HaAPc~|#"߽{3ъb/DX4p𠻻ChZuS=U$8OS Toa@CnˊKX$Kuڢ唥/o7(;4,L41q>2'E8 oB0֓(0Wo }x$ %qqd endstream endobj 33 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F6 /BaseFont /Helvetica-BoldOblique /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 34 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 35 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 95.0240 628.6214 185.7320 640.8314 ] >> endobj 35 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.acm.nl/sites/default/files/old_publication/publicaties/15569_het-signaal-2016.pdf) >> endobj 36 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 37 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 179.7440 546.0134 244.4360 558.2234 ] >> endobj 37 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.acm.nl/sites/default/files/documents/beleidsregel-acm-juiste-zorg-op-de-juiste-plek-nw.pdf) >> endobj 38 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 39 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 264.4400 319.5374 391.1600 331.7474 ] >> endobj 39 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.acm.nl/sites/default/files/documents/reactie-acm-discussiestuk-zorg-voor-de-toekomst.pdf) >> endobj 40 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 41 0 R >> endobj 41 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1126 >> stream xVn8}WbeII дx@>(DatWl/!c;rBw//9"yΜ3Cqƿ]99_@4L$), x^7+- "y\̰i-v)MwnqE;{5a"j:Vn+l#nz1Kzփצk+mCbR)dszaC`6tfiWN^$i.6+0$Hf,Nx7DD+ {TvK$xrb K #e`V։uuuK +9T`WM gR&PQ-ƓN/ ,lý'Pc@%3x zBS*OMtzM*!RUDI'c_(]:m}vG8*fs#.d7>Ze,aruoIáFjd0/c*=H-uF?DPy@pv:r/i]c>Tqy64|vʦD9V$ف~N.iHIX%~*Tȩ ~m?BB'_:=N1BS99}~HƆgJbQrJONSeƦQ蠊';@b #Swy?4SQ4Y2 #i<wD,U#0" )3xj*B5 5ЅC% pX aiF>yuq#)j &%O1i8"^D$a},ƿ`1l|F1lH]@6Jp*H6y|~9{_>/'rv ݂uSltzi0 {Kg+wݶfNy#b$g!!c2h ƥRU#/c+?\zΝp1"&CX݂Ε!ɻ[ tǦE_m A endstream endobj xref 0 42 0000000000 65535 f 0000000009 00000 n 0000000074 00000 n 0000000120 00000 n 0000000435 00000 n 0000000472 00000 n 0000000621 00000 n 0000000778 00000 n 0000002673 00000 n 0000002782 00000 n 0000002890 00000 n 0000002998 00000 n 0000003111 00000 n 0000003227 00000 n 0000021448 00000 n 0000021582 00000 n 0000021687 00000 n 0000021821 00000 n 0000021990 00000 n 0000022122 00000 n 0000022291 00000 n 0000022425 00000 n 0000022608 00000 n 0000022741 00000 n 0000022917 00000 n 0000023051 00000 n 0000023256 00000 n 0000023313 00000 n 0000023370 00000 n 0000023429 00000 n 0000023488 00000 n 0000023517 00000 n 0000023655 00000 n 0000026111 00000 n 0000026231 00000 n 0000026364 00000 n 0000026509 00000 n 0000026643 00000 n 0000026797 00000 n 0000026931 00000 n 0000027083 00000 n 0000027188 00000 n trailer << /Size 42 /Root 1 0 R /Info 5 0 R /ID[<6df011a1d6c961227c69fb682782d69e><6df011a1d6c961227c69fb682782d69e>] >> startxref 28388 %%EOF Regionale samenwerking – een Paard van Troje voor het zorgstelsel? - Nieuwsbrief Zorg en Innovatie

Regionale samenwerking – een Paard van Troje voor het zorgstelsel?

jul 29, 2021 | Beleidsontwikkeling | 2 reacties

Joris Rijken – advocaat | partner bij AKD Benelux Lawyers

Inleiding

Regionale samenwerking is de laatste mode voor de ordening van de curatieve gezondheidszorg. In een belangrijke discussiedocument uit 2020, Zorg voor de toekomst, beschrijft het ministerie van VWS dat de huidige organisatie van de gezondheidszorg in de weg kan staan aan het voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg. Dat komt volgens het ministerie door de decentrale organisatie van de zorg, en door de grensvlakken tussen de verschillenden ‘domeinen’ van de zorg (zorgverzekering, langdurige zorg, gemeentelijke zorg).

De remedie voor deze problemen ziet VWS in intensievere samenwerking van zorgaanbieders en zorginkopers. Die samenwerking start met het opstellen van een ‘regiobeeld’: een overzicht van het zorgaanbod in een regio, de ontwikkelingen in de zorg en de toekomstige zorgvraag die daarvan het gevolg is. Op basis daarvan “kan worden gekomen tot een gezamenlijke visie over hoe de noodzakelijke transformatie in de desbetreffende regio moet worden georganiseerd”.

De ACM kijkt mee

Opvallende afwezigen in Zorg voor de toekomst zijn de Mededingingswet (Mw) en de Autoriteit Consument en Markt (ACM), die toezicht houdt op de naleving van de Mw. Dat is niet terecht. De Mw verbiedt namelijk afspraken tussen ondernemingen die de mededinging beperken. En dat kan een ‘gezamenlijke visie’ van zorgaanbieders en zorginkopers over het zorgaanbod in een regio gemakkelijk doen.

De afgelopen jaren heeft de ACM laten zien dat zij samenwerkingsinitiatieven in de zorg kritisch beoordeelt. Dat leidt geregeld tot positieve oordelen, zoals over de concentratie van oncologische chirurgie en over de verplaatsing van basisziekenhuiszorg. Maar het gaat niet altijd goed. Initiatieven voor de concentratie van protonentherapie en de herordening van SEH-afdelingen vonden bij de ACM geen genade.

De kern van de oordelen van de ACM is dat afspraken die de mededinging (de keuzevrijheid van patiënten) beperken verboden zijn, tenzij de initiatiefnemers kunnen aantonen dat de afspraken voordelen hebben die opwegen tegen de beperking en bovendien niet verder gaan dan nodig is. Dat gaat goed als er objectieve criteria zijn die de afspraken rechtvaardigen, zoals de SONCOS-minimumnormen voor aantallen oncologische operaties.

De ACM is en blijft echter een mededingingstoezichthouder. Zij beschouwt het niet als haar taak om abstracte belangen als toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid tegen elkaar af te wegen. Zonder ‘harde’ rechtvaardiging mag de ACM mededingingsbeperkende afspraken niet goedkeuren. De ACM heeft zelf gesignaleerd dat er zo een situatie kan onstaan waarin:

“zij de voordelen – die er misschien wel zijn – niet kan verifiëren en zij een negatief besluit moet nemen in het belang van de ‘mededinging’. Dit leidt mogelijk niet tot de beste uitkomst voor de patiënt en verzekerde. Dat is maatschappelijk een onwenselijke situatie.”

De ACM heeft in 2019 een beleidsregel vastgesteld over haar toezicht op afspraken in het kader van ‘de Juiste Zorg op de Juiste Plek’. In de beleidsregel heeft de ACM een evenwicht proberen te vinden tussen haar wettelijke toetsingskader en de politieke opportuniteit. Dat evenwicht bestaat eruit dat de ACM een aantal procedurele voorwaarden heeft ontwikkeld. Als samenwerkende zorgaanbieders of zorgverzekeraars aan deze voorwaarden voldoen, zal de ACM geen boetes opleggen.

Het is mogelijk dat afspraken aan de procedurele voorwaarden voldoen, maar inhoudelijk niet voldoende hard zijn om als rechtvaardiging te dienen voor een vermindering van de concurrentie. De ACM verlangt in dat geval wel van de betrokken partijen dat de afspraken worden aangepast. Kortom: de regels zijn niet veranderd, maar de handhaving is wat ontspannener.

De ACM over Zorg voor de toekomst

VWS heeft belangstellenden met een ‘internetconsultatie’ gevraagd te reageren op het document Zorg voor de toekomst. Eén van de 287 reacties was afkomstig van de ACM. De ACM geeft over de plannen voor regionale samenwerking een bijzonder helder signaal af:

“Indien naar marktpartijen wordt gekeken voor meer regie en sturing, en zorgaanbieders,

zorgverzekeraars of andere betrokkenen daar zelf invulling aan geven, verandert er voor het

toezicht van de ACM niets. De wijze waarop partijen, al dan niet gezamenlijk, doorzettingsmacht

organiseren moet dan plaatsvinden binnen de mededingingsregels.”

Concreter: als zorgaanbieders en zorginkopers in een regio besluiten tot de reductie van capaciteit of het concentreren van bepaalde zorg, dan is dat alleen toegestaan als daarvoor een ‘harde’ rechtvaardiging bestaat.

De ACM wijst erop dat de zaak anders ligt als de overheid dit soort besluiten neemt. Publiekrechtelijke beslissingen over de ordening van de zorg zijn voor de ACM namelijk een gegeven. Dat soort beslissingen kan dus, anders dan private afspraken, wel het gevolg zijn van een meer genuanceerde afweging tussen publieke belangen.

Slot

Een consensusmodel waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen de regionale inrichting van de zorg bepalen: het zal velen als muziek in de oren klinken. De ruimte voor dit soort besluitvorming is echter beperkt. De Mw is van Europese herkomst en kan daarom niet zomaar worden ‘uitgeschakeld’ voor de zorg.

Er is voor dit besluitvormingsdeficit een oplossing beschikbaar: beslissingen over spreiding en concentratie van zorg in een regio worden genomen door de overheid. Zorg voor de toekomst identificeert die oplossing ook, onder meer in de vorm van old school capaciteitsregulering. In zoverre heeft het ministerie het Paard van Troje al voor de poorten van de curatieve zorg gezet.

2 Reacties

  1. Ruud Gebel
    Ruud Gebel op 31 juli 2021 om 23:22

    Los van de juridische implicaties is de vraag of een regiobeeld leidt tot betere zorg. Het klinkt ideaal, alle zorgaanbieders en zorgverzekeraar scharen zich achter een regiobeeld en richten de zorg naar ieders tevredenheid in. Los van dat ik de rol van patiënten in deze mis, betekent één regiobeeld niet dat er overeenstemming bestaat over de invulling vanhet regiobeeld. Mijn ervaring is dat zorgverzekeraars soms heel anders denken dan zorgaanbieders. Omdat er geen gelijk speelveld is (zorgaanbieders mogen niet namens de groep onderhandelen en de zorgverzekeraar is niet verplicht met de individuele zorgaanbieder te ondrrhandelen), lukt het vaak niet om tot bevredigende afspraken te komen. En daarbij: regiobeelden zullen in ons kleine land niet spectaculair van elkaar verschillen. Dus: voor welk probleem is het regiobeeld een oplossing?

    Antwoord
  2. Dirk BROECKX
    Dirk BROECKX op 1 augustus 2021 om 10:11

    Door een Vlaamse-Belgische bril bekeken, vertrekt deze discussie vanuit de optiek dat “onderling afspraken maken voor een betere organisatie van de zorg” in de eerste plaats moet afgewogen worden tegenover de marktwerking, concurrentie en het vermijden van ongeoorloofde akkoorden.
    We zijn inmiddels enkele jaren ver met de Vlaamse “Eerstelijnszones” en “Zorgregio’s” (een complete geografische indeling van enerzijds de hele eerstelijn, inclusief sociale welzijn én zorg; anderzijds de instellingen zoals ziekenhuizen, RVT’s etc.).
    De Vlaamse aanpak vertrekt vanuit het stapsgewijs optimaliseren van de zorg, wat in eerste instantie het nastreven van de efficiëntie en kwaliteit van de zorg met het oog op het “produceren van zoveel mogelijk gezondheid”, waarbij zorgaanbieders, burgers, lokale besturen (steden en gemeenten) én de Belgische ziekenfondsen mee aan tafel zitten. De kern draait hier rond “zorgorganisatie”; niet “marktwerking”. En de aanpak van o.m. de Corona crisis en verregaande pilootprojecten zoals “Zorgzaam Leuven”, bewijzen de kracht van die balans. Door de gemengde aanwezigheid in elk bestuur zit de surveillantie van de marktwerking eigenlijk vanzelf ingebakken.
    Misschien zouden onze Noorderburen de bril van de economie en concurrentie even moeten durven afzetten, om terug wat meer naar de belangen van de patiënten en de volks-gezondheid te kijken ? Zelfs in een zeer liberale politieke omgeving, loont dat.

    Antwoord

Reactie verzenden

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *