Door Joba van den Berg.

Jaarlijks wordt er bijna vijf miljard euro besteed aan geneesmiddelen die door de basisverzekering worden vergoed en via de openbare apotheek worden verstrekt. Het gemiddelde medicijngebruik per inwoner verschilt echter sterk per gemeente, zo laten cijfers van het Zorginstituut zien. Een deel van de oorzaak is wellicht de bevolkingsopbouw. Ouderen krijgen immers eerder gezondheidsklachten en zullen dus eerder medicijnen gebruiken. De kans op polyfarmacie (gebruik van meerdere geneesmiddelen) wordt daardoor ook groter. Een andere mogelijke oorzaak is een lagere sociaaleconomische status. Het is algemeen bekend dat bijvoorbeeld een fysiek belastende baan of minder goede woonomstandigheden een negatieve invloed hebben op de gezondheid. Het kaartje van het Zorginstituut laat tegelijkertijd juist zien dat het medicijngebruik toch relatief laag kan zijn in gebieden waar veel ouderen wonen en er sprake is van een lagere sociaaleconomische status. Daarnaast zie je dat er tussen medicijnen zoals cholesterolverlagers, antibiotica of antidepressiva er grote verschillen van gebruik per regio zijn.   

Nadelige effecten medicijnen

Wat de echte redenen zijn voor meer of minder gebruik, weten we dan ook niet. Daarom pleit ik in mijn initiatiefnota Geneesmiddelen weer binnen bereik voor meer onderzoek naar de oorzaken. Want geen medicijnen gebruiken is als uitgangspunt beter dan dat wel doen. Bijna alle medicijnen geven immers bijwerkingen. Daarnaast hebben jaarlijks circa 50.000 ziekenhuisopnames te maken met medicijngebruik. 

Daar komt co-morbiditeit nog bij: het hebben van meerdere aandoeningen. Omdat dit het meeste voorkomt bij ouderen, gebruiken ouderen vaak meer dan één geneesmiddel op hetzelfde moment: polyfarmacie. De behandelaren die de medicatie voorschrijven hebben niet altijd contact met elkaar, maar medicijnen kunnen wel op elkaar inwerken.  Bovendien verandert ook de fysiologie met het toenemen van de jaren. Ouderen kunnen vaak fysiek anders reageren op geneesmiddelen dan de jonge mensen op wie de geneesmiddelen zijn getest. Hoewel 14% van de Nederlandse bevolking ouder is dan 65 jaar, en tegelijkertijd verantwoordelijk is voor 45% van het geneesmiddelgebruik, is er weinig onderzoek beschikbaar waarbij geneesmiddelen ook daadwerkelijk op ‘ouderen’ zijn getest. Patiënten ouder dan 65 of 70 jaar worden zelfs vaak uitgesloten van deelname aan onderzoek. 

Ontpillen 

Enkele cijfers: in 2021 waren er ruim twee miljoen gebruikers van cholesterolverlagers, ruim 1,4 miljoen gebruikers van astma- en COPD-middelen, ruim 844.000 gebruikers van diabetesmiddelen en bijna 2,3 miljoen gebruikers van maagmiddelen. In 2019 waren er ruim 2,5 miljoen gebruikers van pijnbestrijdingsmiddelen. Dit zijn verontrustende hoeveelheden. 

Het is ook verontrustend dat veel medicijnen maar beperkt effectief zijn. Middelen worden nu toegelaten als ze het op basis van klinisch onderzoek gemiddeld beter doen dan het middel dat bekend is. Dat betekent echter nog steeds dat bijvoorbeeld bij oncologie het middel voor maar circa dertig procent van de patiënten werkt. Jaarlijks wordt er 1,5 miljard euro uitgegeven aan oncologische medicijnen. Dat betekent feitelijk dat honderden miljoenen euro’s worden weggegooid: het medicijn bleek niet effectief, maar patiënten hebben allerlei bijwerkingen gehad, geld is verspild en bovendien is het milieu onnodig belast. In de woorden van hoogleraar oncoloog Gabe Sonke: “We behandelen heel veel kankerpatiënten tegen zeer hoge kosten zonder resultaat.” 

Last but not least, uit recent onderzoek van De Patientenfederatie blijkt dat ongeveer 1 op de 6 permanente medicijngebruikers geen tot nauwelijks contact heeft met een zorgverlener over dat medicijngebruik. Grote hoeveelheden medicijnen worden dus gebruikt buiten het zicht van iemand met medische expertise over de gezondheidseffecten.  

In 2018 bepleitte hoogleraar David Bodegom al om te “Ontpillen”. In zijn gelijknamige boek geeft hij duidelijke voorbeelden hoe je met een andere leefstijl medicijngebruik overbodig kunt maken en jezelf veel fitter voelt. Zo is diabetes II (suikerziekte) reversibel: je kunt het weer omdraaien. En in plaats van cholesterolverlagers (statines) te gebruiken kun je ook anders gaan eten en meer bewegen.  Met hetzelfde resultaat. 

Perverse prikkels

Alle redenen dus om meer aandacht te hebben voor onnodig medicijngebruik. Maar ons zorgstelsel is niet gericht op preventie, op voorkomen. We geven gemiddeld per volwassene via o.a. premies en belastingen ruim 7000 euro uit aan de Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg. In totaal ruim 90 miljard euro. Dat is een dure manier om met behandelingen en pillen te repareren wat met een fractie van de kosten was te voorkomen of te verminderen. Maar het systeem beloont productie en heeft zelfs perverse prikkels. Zo bestaat er sinds 2016 een Beter niet doen-lijsten voor huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen. In de oorspronkelijke Beter-niet-doen-lijst staan 1366 niet-effectieve medische handelingen. Die behandelingen zijn blijkbaar nog steeds niet uit het verzekerde pakket verdwenen, waardoor deze bewezen niet-effectieve zorg wel wordt vergoed.  

Overigens zijn die perverse prikkels er niet alleen voor de zorgaanbieder, maar ook voor de zorgvrager. Er wordt weinig beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van mensen en de maatschappelijke plicht om zo gezond mogelijk te blijven. Ook dat is solidariteit. Daarnaast worden tegenslagen in het leven steeds meer gemedicaliseerd: levensvragen zijn zorgvragen geworden. Dat is onhoudbaar en de verkeerde reactie. Niet voor ieder probleem is een pil of behandeling het juiste medicijn.  

Er is een cultuurverandering van zorgaanbieders en zorgvragers nodig om de zorg beschikbaar, bereikbaar & betaalbaar te houden, ook voor de volgende generaties. Het systeem beloont nu te weinig dat je met een goed gesprek een doorverwijzing voorkomt of mensen aanzet tot een andere leefstijl. Het initiatief Meer Tijd Voor de Patiënt voor huisartsen is sinds kort een voorbeeld om tot dat andere gedrag te komen. Jammer genoeg levert het wel weer veel extra administratie op voor de huisarts. 

Rol apotheker aanpassen 

Daarom moet er naar de rol van de apotheker worden gekeken en worden overwogen die aan te passen. De openbare apotheek wordt vrijwel volledig bekostigd met het uitgeven van geneesmiddelen. Er is dus een financiële prikkel om medicijnen te blijven verstrekken, ook als een andere behandeling hetzelfde of een beter resultaat zou hebben. De apotheker ontvangt dus nu een vergoeding voor de uitgifte die hij doet, maar amper voor een goed advies.  

De apotheek kan juist een belangrijkere gezondheidsvoorziening worden in de wijk. De leefstijlapotheker is een goed voorbeeld  De apotheek wordt dan de plek waar men niet alleen terecht kan voor medicijnen of zelfzorgadvies, maar ook voor een gesprek over het minderen, aanpassen dan wel stoppen van medicatie indien mogelijk.  

Populatiebekostiging past volledig bij meer wijkgericht werken. Een vaste kern van enkele zorgverleners is dan verbonden aan een groep bewoners. Dat zorgt voor een band tussen zorgverlener en patiënt en daarmee voor meer vertrouwen in de expertise van de zorgprofessional en kennis over de specifieke situatie van de patiënt. De kwaliteit van de verleende zorg gaat daardoor omhoog omdat de zorgverlener de medische geschiedenis van een patiënt beter kent.  

Daarnaast zorgen de vaste inkomsten voor de apotheek ervoor dat een apotheek voor inkomsten niet meer afhankelijk is van het verstrekken van medicijnen. De drempel om een ander soort zorg te adviseren wordt dus lager. Preventieve maatregelen of ander gedrag zoals een ander dieet of meer bewegen behoort dan eerder tot de mogelijke adviezen die worden gegeven.  

Door dit soort gesprekken over gezondheid zijn minder medicijnen nodig om dezelfde gezondheidswinst te bereiken. Dat spaart bijwerkingen, dus negatieve gezondheidseffecten, en productiekosten uit. Zorg wordt dus niet alleen beter, maar ook de zorgkosten worden beperkt.  

Tot slot biedt populatiebekostiging ook meer zekerheid voor apothekers. Omdat de inkomsten op basis van de populatie-opbouw in een gebied vastliggen, weet een apotheker waar die aan toe is. Dat maakt het makkelijker om de apotheek open te houden, waardoor er verspreid over heel Nederland een goed netwerk kan blijven. Dit is met name een aandachtspunt in minder dicht bevolkte gebieden. Populatiebekostiging zorgt er dus niet alleen voor dat er betere zorg, minder productie en meer preventie komt, maar ook dat zorg bereikbaar blijft voor heel Nederland. 

Over de auteur

Joba van den Berg is Tweede Kamerlid voor het CDA, woordvoerder medische zorg, GGZ, corona en thema’s in de zorg 

Zoektermen voor het internet:   

Joba van den Berg, geneesmiddelen, initiatiefnota, populatiebekostiging, apotheker