Door Guus Schrijvers, redacteur.
Besproken proefschrift E.T.A. de Kok, Deviating in white: Rebel nurse leadership in the nursing practice, Universiteit Utrecht, 2024
Deze samenvatting gaat in op de resultaten van de deelstudies in het proefschrift. Verantwoording van de onderzoeksmethodologie, vele referenties en vergelijking met andere studies blijven achterwege. Daarvoor verwijst de redactie naar het proefschrift zelf. In een nawoord gaat de redactie in op het belang van dit proefschrift voor andere disciplines die behoefte hebben om kwaliteitsrichtlijnen op locatie aan te passen.
Achtergrond en probleemstelling van de studie
In de praktijk worden verpleegkundigen vaak uitgedaagd om anders te handelen wanneer de regels en voorschriften van de organisatie niet passen bij hun (professionele) normen en overtuigingen in het geven van de juiste zorg. Verpleegkundigen wijken dan af van die regels en voorschriften om in het belang van hun patiënten te handelen. De promovendus noemt dit rebels. Zoals Wallenburg et al. (2019) opmerkten, vindt dit afwijkende gedrag vaak plaats buiten het zicht van anderen, ‘onder de radar’. Dit proefschrift onderzoekt hoe en wanneer rebels verpleegkundig leiderschap plaatsvindt in de verpleegkundige praktijk en geeft inzicht in de factoren die de ontwikkeling van rebels verpleegkundig leiderschap stimuleren en belemmeren.
Versterken van verpleegkundig leiderschap lukt op verschillende manieren
De auteur begint na een inleiding (hoofdstuk 1) met een evaluatie van het Excellente Zorg Programma (EZP) van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (hoofdstuk twee). V&VN ontwikkelde het EZP om Nederlandse zorgorganisaties te helpen bij het creëren van een positieve werkomgeving voor het leiderschap van verpleegkundigen. Aan de hand van kwalitatief onderzoek, bestaande uit semigestructureerde groepsinterviews in zeventien organisaties, heeft de promovendus onderzocht hoe het EZP heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van verpleegkundig leiderschap. In totaal namen 52 verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, (verpleegkundig) managers en stafadviseurs die betrokken waren bij het EZP in hun organisatie deel. Deze studie leidt tot vier conclusies:
1. Verpleegkundigen namen verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling van hun kennis en vaardigheden. Er werden verschillende trainingsprogramma’s opgezet.
2. Het versterken van organisatiestructuren om de verpleegkundige zeggenschap te verbeteren ondersteunt de uitwisseling van kennis, het delen van best practices en het aanpakken en monitoren van onderwerpen zoals het behoud van verpleegkundigen, patiëntgerichte kwaliteitsverbetering, verpleegkundig onderzoek en onderwijs.
3. Het uitdagen van de status quo met kwaliteitsverbeteringsprojecten komt vaak voor. Verpleegkundigen leidden kleine verbeteringen op afdelingsniveau en werden meer betrokken bij de organisatie van brede projecten.
4. Het bewustzijn over de ondersteunende rol van de verpleegkundig manager werd vergroot. Verpleegkundig managers hebben aanzienlijke invloed op de voorwaarden voor een positieve werkomgeving, bijvoorbeeld door budgetten vrij te maken voor kwaliteitsverbeteringen en verpleegkundigen actief te betrekken bij besluitvormingsprocessen.
Al met al toonde dit onderzoek aan dat de ontwikkeling van verpleegkundig leiderschap op meerdere manieren gestimuleerd en verbeterd kan worden door verschillende processen (tegelijk) op gang te brengen.
Rebels leiderschap bevordert bewuste gedragsveranderingen in een organisatie
Parallel aan dit kwalitatieve onderzoek voerde de onderzoeker, samen met collega’s, een scoping review uit over rebels verpleegkundig leiderschap (hoofdstuk drie). Zij verzamelden uiteindelijk 25 artikelen die werden opgenomen in de definitieve review. De analyse van de concepten leverde twee interessante inzichten op:
1. De meeste studies beschreven positieve afwijken als een methode om bewuste en systematische (gedrags)veranderingen in een organisatie te initiëren
2. Het gedrag van positief afwijkende zorgprofessionals werd vaak beschreven als onconventioneel en niet-confirmatief.
Belangrijke competenties van afwijkende professionals waren het vermogen om:
• Samen te werken en contacten te leggen met diverse professionals en management binnen en buiten de organisatie;
• Expertkennis (evidence-based) te verkrijgen en te delen;
• Kritisch te reflecteren op problemen in de dagelijkse zorg en de status quo uit te durven dagen gericht op werkgewoonten en organisatorische logistiek en
• Ideeën te genereren om de zorg te verbeteren.
Ten slotte vonden de auteurs een aantal stimulerende en belemmerende factoren voor rebels leiderschap. De eerste stimulerende factor is het belang van formele en informele communicatie – dialoog en reflectie – om positief afwijkend gedrag te bespreken, normatieve standpunten uit te wisselen en gezamenlijk nieuwe oplossingen te vinden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Een andere stimulerende factor is het in staat zijn om netwerken op te bouwen binnen en buiten de eigen organisatie. Als laatste is de bereidheid van het management om professionele afwijkingen te ondersteunen zowel een stimulerende als belemmerende factor voor afwijkend gedrag.
Rebels Leiderschap vereist kennis, werkervaring en patiëntgerichte motivatie
In hoofdstuk 4 beogen de promovendus en haar collega’s inzicht te krijgen in de ervaringen van verpleegkundigen met rebels verpleegkundig leiderschap in hun dagelijkse praktijk. Dit perspectief heeft als voordeel dat het de complexe, collectieve en relationele context bestudeert waarin leiderschap plaatsvindt. In deze verkennende studie heeft de promovendus samen met collega’s acht focusgroep-interviews gehouden met 47 verpleegkundigen en drie verpleegkundestudenten die werkzaam waren in een ziekenhuis of een langdurige-zorgorganisatie. Een greep uit de vele resultaten:
• De groepen definieerden ‘goede’ rebelse leiderschapspraktijken. Ook benoemden zij verschillen tussen ‘slechte’ en ‘goede’ rebelse leiderschapspraktijken. Ze beschouwden kennis, werkervaring en patiëntgerichte motivatie als noodzakelijk voor ‘goed’ rebels leiderschap.
• ‘Goede’ rebelse verpleegkundigen dagen gevestigde ideeën en de status quo uit, wijken goed onderbouwd af van de regels, voorschriften en richtlijnen om de patiëntenzorg te verbeteren.
• De focusgroepen gaven aan, dat continue sociale beïnvloeding en het uitdagen van grenzen van belang zijn in relatie tot de samenwerking met collega’s. Rebelse verpleegkundige schakelen daarbij tussen het handelen ‘boven de radar’ (zichtbaar) en ‘onder de radar’ (onzichtbaar).
• Geloofwaardigheid, vertrouwen, autonomie, vrijheid en het behouden van samenwerkingsrelaties bepaalden of rebelse verpleegkundigen zichtbaar of onzichtbaar handelden.
Verpleegkundigen namen het voortouw tijdens de Covid-19-pandemie
Tijdens het promotietraject vond de COVID-19-pandemie plaats. Dat gaf de auteur en haar collega’s de mogelijkheid om rebels verpleegkundig leiderschap te bestuderen in een acuut veranderde werkomgeving (hoofdstuk vijf). Op basis van een beschrijvende kwalitatieve studie bieden zij inzicht in hoe verpleegkundigen verantwoordelijkheid namen om hun werkomgeving opnieuw vorm te geven als reactie op de veranderde organisatiestructuren. In totaal werden 26 semigestructureerde interviews gehouden met verpleegkundigen, zorgassistenten, verpleegkundig managers en het hoger management (inclusief een lid van de Verpleegkundige Advies Raad) werkzaam in een Nederlands topklinisch ziekenhuis. Dat laatste werd als één van de eerste overspoeld met COVID-19-patiënten.
Tijdens het analyseren van de data kwamen vijf onderwerpen naar voren die verband hielden met de veranderde werkomgeving van verpleegkundigen en hun leiderschap:
1. Implementatie van een nieuw personeelsplan, inclusief het verplaatsen van patiënten naar andere afdelingen en het creëren van nieuwe microteams van verpleegkundigen en zorgassistenten en/of verpleegkundestudenten.
2. Het zorgen voor voldoende personeel in de microteams. Verpleegkundigen namen het voortouw en zorgden voor een evenwichtige bezetting tijdens elke dienst om de kwaliteit van zorg te waarborgen en de werkdruk te verlichten.
3. Het zorgen voor bekwaamheid in de verschillende microteams. Verpleegkundigen namen verantwoordelijkheid voor het professionaliseren van alle rollen. Effectieve coaching- en communicatievaardigheden waren nodig voor verpleegkundigen om dagelijks met verschillende collega’s met onbekende competenties te werken.
4. De interprofessionele samenwerking nam toe. Verpleegkundigen ervaarden meer solidariteit en positieve sfeer, wat leidde tot gelijkwaardige relaties tussen disciplines, wederzijds respect en autonomie.
5. De ondersteuning door verpleegkundig managers was van belang bij het aanpakken van zorgen van verpleegkundigen, het opkomen voor verpleegkundigen en het verminderen van stress onder verpleegkundigen door verbetering van de werkomstandigheden.
Dit onderzoek toonde aan dat verpleegkundigen nieuwe manieren vonden om met regels, voorschriften en hun veranderende werkomgeving om te gaan. Dit vergrootte de professionele autonomie bij het nemen van beslissingen en het tonen van leiderschap. Dat droeg bij aan het leveren van hoogwaardige zorg.
Verpleegkundigen: vraag aandacht voor onwerkbare praktijkrichtlijnen
Tot slot hebben ze een meervoudige casestudy uitgevoerd in twee Nederlandse ziekenhuizen tussen januari 2020 en december 2022 (hoofdstuk zes). Daarbij hebben de promovendus en haar collega’s verpleegkundigen, verpleegkundig managers en andere professionals geobserveerd (115,5 uur) en geïnterviewd (21,75 uur) om erachter te komen hoe rebels verpleegkundig leiderschap tot uiting komt in de verpleegkundige praktijk. De onderzoekers analyseerden onder meer casussen over antidecubitusmatrassen, het toedienen van verkruimelde zetpillen en het aanpassen van een zorgproces bij een heupfractuur.
Over het geheel genomen laat deze studie zien dat, om duurzame verandering te bereiken, verpleegkundigen hun interne conflicten meer moeten uiten en de aandacht moeten vestigen op onwerkbare praktijken die over het hoofd worden gezien door het management. Daarnaast is het belangrijk dat verpleegkundigen en verpleegkundig managers voortbouwen op relaties die elkaars perspectieven waarderen. Ze kunnen dit bereiken door hun dilemma’s te delen, vragen te stellen en leren elkaar te ondersteunen door middel van experimenteren.
Nawoord van de redactie
Iedere zorgprofessional ontmoet regelmatig patiënten voor wie een standaard, richtlijn of zorgpad van een beroepsorganisatie, zorgverzekeraar of ambtelijke instantie niet passend is. Meestal biedt dergelijke regelgeving mogelijkheden om uitzonderingen te maken voor individuele patiënten. De IGJ biedt de mogelijkheid om vanuit het patiënten belang van een standaard af te wijken en wijst op het principe van Comply or Explain. Het is nu niet mogelijk om binnen een specifieke zorgorganisatie vanwege goede redenen af te wijken voor een gehele patiëntengroep. Dit proefschrift geeft voor de verpleegkundige discipline in het ziekenhuis aan hoe zij onder en/of boven de radar, om goede redenen dat soms toch doet. Voor medisch specialisten, paramedici en andere zorgprofessionals is van belang hiervoor open te staan en eventuele eigen niet-passende richtlijnen ter discussie te stellen. Op een schaal van vijf geeft de redactie daarom aan dit proefschrift vier sterren. Wij hopen dat de term verpleegkundige rebel binnenkort verouderd is en heeft plaatsgemaakt voor termen als zorg-kritische of assertieve professional.
Zoektermen voor internet
Guus Schrijvers, rebels leiderschap, verpleegkundigen, Eline de Kok, proefschrift, leiderschap, ziekenhuizen, langdurige zorg, eerstelijn, onderzoek, verpleegkundig managers