Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.

Sinds het verschijnen van het Integraal Zorg Akkoord (IZA) hebben tal van opinieleiders kritiek geuit: dat met de erkenning van de realiteit van de heersende en zich nog verder ontwikkelende schaarste andere dan IZA-oplossingen nodig zijn (bijvoorbeeld Jet Bussemaker in het Financieel Dagblad). Zet het IZA in op beter management van schaarste en op een geleidelijke niet-uitgewerkte transformatie, de kritiek concentreert zich op het feit dat met oude instrumenten het huidige stelsel wordt ontleed en beschouwd en daardoor blijft bestaan: nieuw leiderschap, nieuwe vormen van bekostiging, heilige huisjes en sommige taboes moeten echter bespreekbaar worden (Wink de Boer). Daarnaast wordt twijfel geuit over het in stelling brengen van transformatiegelden (2,8 miljard) zonder een scherp en transparant democratisch geënt regime. De functie van de verzekeraar wordt ook weer openlijk ter discussie gesteld (Smidt en Weggeman), tot voor kort deed alleen de SP dat.

Implosie

Al deze kritieken zijn in onze ogen een voorbode van een implosie van het stelsel: Nederland besteedt thans bijna de helft van de zorgkosten aan administratie, aldus Hagenaars eerder in deze Nieuwbrief. Dat moet echt omlaag inclusief de kosten voor 1. overhead veroorzaakt voor naast elkaar werkende zorgverzekeraars. 2. ICT-systemen waar het wiel per instelling voor moet worden uitgevonden 3. De vinkjesadministratie die in een juridisch omgeven contractcultuur tussen opdrachtgever en -nemer groeit en bloeit. Nederland kan zich evenmin permitteren dat er structurele onderbesteding plaatsvindt in sectoren terwijl de wachtlijsten en wachttijden in die sectoren de pan uit rijzen. De verzekeraars hebben het, ondanks alle ongetwijfeld goede intenties, wat dat betreft verprutst. We hóeven ook geen DBC’s te hanteren, dat is ook maar ooit bedacht – uit Noord-Amerika overgewaaid als Diagnosis Related Groups, waar het verlaten is en gewerkt wordt met bundled payments en met kwaliteitsprikkels. En tenslotte, Nederland behoeft geen grote zelfstandige bestuursorganen die aan de touwtjes trekken terwijl er een VWS met vijf- of 6000 man bestaat. We hoeven dat niet. Creëer maar één groot, sterk en democratisch gecontroleerd VWS.

Evolutie en geen revolutie

Blijft nog steeds de vraag: hoe dan wel? We kunnen richting een NHS gaan (National Health Service) die met behulp van regio’s top down de zorg managet. Dat heeft niet onze voorkeur: te centralistisch. Wel spreekt ons de publieke sturing aan, maar dan niet op nationaal maar op decentraal niveau. Dit betekent het loslaten van publieke aansturing en zorginkoop per soort zorgaanbieder, negatief geformuleerd: dit betekent het loslaten van de geïsoleerde aansturing per zorgsilo. Nee, er komt een territoriale aansturing, zoals die al vorm kreeg tijdens de pandemie met de inrichting van de Regionale Coördinatie Centra Patiënten Spreiding. Wij beseffen dat samenwerking niet in alle regio’s floreert. Wij volgen in ons voorstel de Engelse tendens om te werken met voorhoede-regio’s en niet meer met losse zorgvernieuwingsprojecten zoals wel beoogd binnen het Programma Juist Zorg op de Juiste Plek. Hierbij denken we aan een drietraps-sprong: eerst krijgen regio die dat willen een vorm van publieke territoriale aansturing. Daarna komen de regio’s, die ook wel willen maar de kat uit de boom keken. De derde groep vormt de achterhoede, ruziet veel in de regio over taakverdeling, spreiding en concentratie van functies. Alleen voor hen is een rechtstreekse top-down aansturing met doorzettingsmacht denkbaar als laatste middel om de doelen van volksgezondheid te redden in zo’n regio.

Stel marktwerking aan de kaak

Er is ook een andere weg denkbaar van publieke, decentrale en territoriale sturing: stel de idiotie van een gebudgetteerde marktwerking aan de kaak: die leidt weliswaar een tijdje tot kostenbeheersing, maar heeft intussen duidelijk geleid tot een rimram aan kaderstellende, bezuinigende en machtsgeoriënteerde reflexen. Overigens heeft dit nog net niet geleid tot een voet tussen de deur in de spreekkamer, maar de eerste tekenen zijn er wel al. En als men denkt dat met machtsgedrag professionals anders gaan denken over hun professie dan komt men terecht van een koude kermis thuis (zie hiertoe Guus van Montfort’s nieuwe boek en de historisch beschrijving van vijftig jaar kostenbeheersing (1970- 2020) door Karel Peter Companje en collega’s). Hoe het wel kan is te zien in bijvoorbeeld Bernhoven.

Aftrap

Nog niet zo lang geleden zouden we voor een maatschappelijk debat over deze wegen hebben gepleit. We zitten echter nu met een groep beleidsmakers (de IZA-ondertekenaars) die denken dat ze het debat niet meer hoeven te voeren. Dit terwijl er crisis is (zie ons vorige blog). Dit stemt tot cynisme: er zijn zelfs geluiden dat we maar eens op moeten schieten met het IZA en op moeten houden met kritiek spuien. Nee, wat nodig is, is een zware, nationale en onafhankelijke commissie die een Integraal Zorg-schaarste Akkoord voor de jaren 2023 t/m 2030 gaat schrijven. Wij zijn benieuwd wie of welke (politieke) partij dan wel opinieleider in de zorg de handschoen oppakt door een fikse aftrap te geven voor de inhoud van zo’n akkoord.