Door Guus Schrijvers, redacteur.

Besproken rapport: Rademakers J en M Heijmans, Gezondheidsvaardigheden in Nederland, Nivel, Utrecht, 2024, 46 pagina’s

Achtergrond van het besproken rapport

In 2014 publiceerde Rademakers de overzichtsstudie Gezondheidsvaardigheden: niet voor iedereen vanzelfsprekend. Onlangs verscheen een update van dit rapport met de titel Gezondheidsvaardigheden in Nederland. Opnieuw is zij auteur, dit keer samen met Heijmans. Het duo geeft in het voorwoord aan dat deze publicatie zich primair richt op beleidsmakers en professionals in preventie, zorg en het sociaal domein.

Rademakers en Heijmans verzamelden 85 publicaties uit binnen- en buitenland waarvan de meeste uitkwamen na 2014. Medio 2024 sloten zij de data-verzameling af. De auteurs deelden de verzamelde informatie in zes hoofdstukken in:

1. Gezondheidsvaardigheden in het kort
2. Preventie en gezondheidsinformatie
3. Toegankelijkheid van de zorg
4. Communicatie en samen beslissen
5. Zelfmanagement en medicatie
6. Inclusief onderzoek

Hieronder volgt een samenvatting van de hoofdstukken 1 tot en met 5. Het zesde hoofdstuk over onderzoeksmethoden blijft in deze samenvatting achterwege. Wat ook hieronder ontbreekt, zijn referenties. Deze recensie eindigt met een beoordeling van het rapport door de redacteur.

Één op de drie Nederlanders heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden (hoofdstuk 1)

Hoofdstuk 1 valt met deur in huis. Op basis van cijfers uit 2023 is in Nederland 8% van de bevolking van 18 jaar en ouder onvoldoende gezondheidsvaardig, 27% heeft beperkte gezondheidsvaardigheden en 65% is voldoende gezondheidsvaardig. Dit betekent dat 1 op de 3 volwassen Nederlanders niet of maar ten dele in staat is om informatie over gezondheid en gezondheidszorg te vinden, te begrijpen en te gebruiken voor het nemen van beslissingen. Deze cijfers zijn afkomstig uit een panelonderzoek met vragenlijsten. Mensen die niet goed kunnen lezen of die de Nederlandse taal niet voldoende beheersen doen in verhouding minder vaak mee aan dergelijke studies; dit betekent dat het percentage mensen met onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden in Nederland waarschijnlijk nog hoger is.

Een deel van de mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden is laaggeletterd. In Nederland hebben 2,5 miljoen mensen van 16 jaar en ouder moeite met lezen, schrijven en/of rekenen. Dat is 18% van alle mensen in Nederland. In sommige groepen in de bevolking hebben relatief veel mensen beperkte gezondheidsvaardigheden. Met name gaat het om ouderen en mensen met een lager opleidingsniveau. De auteurs illustreren dit met heldere grafieken. Toch is het belangrijk om niet alleen bij deze groepen alert te zijn op beperkte gezondheidsvaardigheden. Ook één op de vier jongere mensen (18-39 jaar) en een vergelijkbaar percentage van de hoogst opgeleiden (hbo en universiteit) hebben onvoldoende of beperkte vaardigheden.

Minder gezonde leefstijl bij minder gezondheidsvaardigheden (hoofdstuk 2)

Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben in het algemeen een minder gezonde leefstijl: ze eten minder gezond, bewegen minder en roken vaker. Mede daardoor is er vaker sprake van overgewicht en obesitas en gerelateerde ziekten en gezondheidsproblemen. Er zijn verschillende verklaringen voor deze samenhang, waaronder:

• De informatie over wat gezond en niet gezond is, zoals bijvoorbeeld op voedingslabels, is voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden vaak moeilijk te begrijpen.
• Het verband tussen gedrag nu (zoals roken) en het ontstaan van ziekten in de toekomst is te abstract en motiveert daarom minder om het gedrag aan te passen.
• Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben in hun leefsituatie soms ook te maken met chronische stress en andere problemen (bijvoorbeeld op het gebied van financiën of huisvesting) waardoor een gezonde leefstijl minder prioriteit krijgt.
• Mensen met een lagere opleiding en inkomen ervaren doorgaans minder grip op hun leven. Dat betekent dat zij minder het gevoel hebben om zelf invloed te hebben op bijvoorbeeld hun werk, inkomen of leefomgeving.

Ook minder deelname aan screeningsprogramma’s

Ook nemen mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden minder vaak deel aan screeningsprogramma’s en maken zij minder gebruik van preventieve gezondheidszorg. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om (griep)vaccinatie, screening voor borst-, baarmoederhals- en darmkanker, het bezoeken van consultatiebureaus voor baby’s en van de tandarts. Een van de redenen daarvoor is dat het materiaal waarmee mensen worden opgeroepen om deel te nemen aan een bevolkingsonderzoek vaak te ingewikkeld voor hen is. Om die reden worden in Nederland initiatieven genomen om brieven en oproepen voor bevolkingsonderzoeken eenvoudiger te maken en speciale keuzehulpen rondom screening te ontwikkelen die ook begrijpelijk zijn voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Bied betrouwbare gezondheidsinformatie aan via televisie en social media

Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden zoeken zelf minder naar gezondheidsinformatie en lezen minder vaak boeken over gezondheid en ziekte. Verder beschouwen ze internet minder vaak als een belangrijke bron voor het vinden van gezondheidsinformatie. Daar tegenover staat dat mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden vaker gebruik maken van televisie, social media, blogs en webpagina’s van beroemde mensen. Ze vertrouwen deze informatie ook vaker dan mensen met voldoende vaardigheden dat doen. Omdat de kwaliteit van de gezondheidsinformatie die via deze kanalen gegeven wordt, wisselend is maakt dat hen vatbaarder voor inaccurate of onjuiste informatie. Het is daarom belangrijk om juist met betrouwbare gezondheidsinformatie ook te kiezen voor de kanalen die door mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden gebruikt en vertrouwd worden.

Ander onderzoek toont aan dat informatievoorziening door de Nederlandse overheid voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden vaak te ingewikkeld is en niet toegespitst op hun behoefte, communicatieniveau en gewenste kanalen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de informatie bij darmkankerscreening en bij de Covid-19 pandemie.

Visuele informatie voor wie niet gezondheidsvaardig is? Ja graag

Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben vaak een voorkeur voor visuele informatie (bijvoorbeeld filmpjes, folders met beeldmateriaal) en narratieven (verhalen van andere mensen die op hen lijken). Omdat mensen soms ook laaggeletterd zijn, is het van belang dat de informatie op taalniveau B1 wordt geschreven. In hun overzichtsstudie reiken Rademakers en Heijmans enkele goede voorbeelden aan van visuele en verhalende informatie,

Zorgprofessionals vinden het lastig om te communiceren met mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden (Hoofdstuk 3)

In 2018 is onderzoek gedaan onder Nederlandse zorgverleners naar de uitdagingen waar zij zoal mee te maken hebben bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Onderstaande percentages geven aan welk deel van de zorgverleners hier dagelijks tot wekelijks mee te maken heeft:

• Het niet of te laat op een afspraak komen (‘no show’) (48%)
• Het niet of te laat een afspraak maken (44%)
• Het niet adequaat kunnen invullen van (medische) formulieren (42%)
• Klachten niet goed kunnen verwoorden bij het maken van een afspraak (41%)
• Onvoldoende voorbereid op een consult komen (37%).

Hoewel er op veel plaatsen initiatieven plaatsvinden om de zorg gezondheidsvaardiger te maken, zegt de helft van de zorgverleners (50%) dat zij of de organisatie waar zij werken voorlichtingsmateriaal (websites, folders en informatiebrieven) niet systematisch afstemmen op mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Ook geeft vier op de tien zorgverleners (41%) aan dat zij hun communicatie niet specifiek aanpassen wanneer zij te maken hebben met patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Er is in dit opzicht dus zeker nog winst te behalen.

Van de huisartsen en hun POH’s heeft 84 procent wekelijks te maken met patiënten die moeite hebben om effectief te communiceren (hoofdstuk 4)

 In de huisartsenpraktijk geeft 84% van de POH-ers en artsen aan dagelijks tot wekelijks te maken te hebben met patiënten die moeite hebben om effectief te communiceren met de zorgverlener, bij andere zorgverleners ligt dit percentage op 68% (verpleegkundigen) of 69% (medisch specialisten). Dit zijn de meest voorkomende problemen:

• Patiënt laat de beslissing bij mij als zorgverlener (59%)
• Patiënt kan zorgvraag of klacht niet duidelijk verwoorden tijdens het consult (56%) • Patiënt laat niet merken wat hij of zij wil (46%)
• Patiënt begrijpt mijn adviezen niet (33%)
• Patiënt begrijpt mijn uitleg niet (33%)
• Ik als zorgverlener kan moeilijk inschatten of de patiënt mij begrepen heeft (32%)
• Patiënt ontwijkt het gesprek (27%)
• Patiënt reageert niet of nauwelijks op mijn vragen (23%)

Patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden bevestigen dit beeld in diverse andere studies. Zij vragen zich zelf ook regelmatig af of ze hun klachten wel goed verwoord hebben en geven aan soms dingen vergeten te vertellen of te vragen.

 Negen algemene tips voor zorgprofessionals

Er is een aantal algemene tips voor zorgverleners om effectiever te communiceren met mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Rademakers en Heijmans noemen de volgende adviezen van Pharos:

1. Neem de tijd, boek zo mogelijk een dubbel consult
2. Laat de patiënt rustig uitleggen waarvoor hij komt
3. Gebruik eenvoudige taal
4. Gebruik beeldmateriaal ter ondersteuning van uitleg
5. Stel maar één vraag tegelijk en beperk de informatie tot drie kernpunten
6. Herhaal de belangrijkste punten
7. Moedig patiënten aan om vragen te stellen
8. Maak adviezen en tips concreet
9. Blijf correct Nederlands praten bij patiënten die de Nederlandse taal niet goed beheersen, en schakel bij taalbarrières een tolk in.

Samen beslissen met patiënten met geringe gezondheidsvaardigheden. Ja, maar hoe dan?

Het model van Samen beslissen (shared decision making) dat Rademakers en Heijmans beschrijven bestaat uit vier stappen:

1. De zorgverlener legt uit dat er een beslissing genomen moet worden en dat de mening van de patiënt daar belangrijk bij is (‘team talk’)
2. De zorgverlener legt uit welke behandelopties er zijn en welke voor- en nadelen deze hebben (‘option talk’)
3. De zorgverlener en de patiënt bespreken met elkaar wat de wensen en voorkeuren van de patiënt zijn (‘preference talk’)
4. De zorgverlener en de patiënt nemen op basis van de mogelijke opties en de voorkeuren een besluit en bespreken het vervolg (‘decision talk’)

Veel zorgverleners vinden het proces van samen beslissen met patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden lastig. Ze weten niet zeker of de patiënt de uitleg van de opties goed begrijpt. Vaak komt daarbij ook risicocommunicatie aan de orde, met statistische kansen en risico’s. Keuze-ondersteunende hulpmiddelen (zoals keuzehulpen en consultkaarten) zijn voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden ook vaak te ingewikkeld.

Uit onderzoek, aldus Rademakers en Heijman, blijkt dat bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden twee extra-stappen aan bovenstaande vier-stappenmodel van samen beslissen nodig zijn. Het gaat dan om een stap aan het begin van het proces van samen beslissen waarin nagegaan wordt of de patiënt de diagnose begrijpt voordat er wordt gesproken over een behandeling, en een stap aan het eind van het proces van samen beslissen waarbij de gemaakte keuze af en toe geëvalueerd wordt, bijvoorbeeld bij veranderde omstandigheden of wanneer een afwachtend beleid toch de voorkeur heeft.

Innemen van medicatie en therapietrouw: veel wordt niet begrepen (Hoofdstuk 5)

In hoofdstuk 5 gaan de auteurs in op de ervaringen van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden met zelfmanagement, waaronder ook het gebruik van medicijnen. De samenvatting hieronder richt zich op medicijn-inname en therapietrouw daarbij. Want daar zijn de problemen met zelfmanagement het grootst. De oorzaak daarvan ligt in het minder goed begrijpen van de werking van de medicijnen, van de etiketten, bijsluiters en (mondelinge) instructies voor het innemen en dat, als gevolg daarvan, medicijnen minder goed worden ingenomen. Omdat het voor het apotheekteam lastig kan zijn om patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden tijdig te herkennen is de RALPH- gesprekshandleiding ontwikkeld en is een boekje geschreven die hen daarbij kunnen helpen. Op basis van dit en ander onderzoek en vervolgstudies zijn in Nederland een groot aantal etiketteksten begrijpelijker gemaakt en in ongeveer 55% van de apotheekinformatiesystemen in Nederland geïmplementeerd. De website Apotheek.nl van de KNMP biedt veel informatie op taalniveau B1, aangevuld met video’s. Tenslotte merken Rademakers en Heijmans het volgende op in hoofdstuk 5. Uit een inventarisatie van zelfmanagement-interventies voor patiënten met diabetes type II, COPD, obesitas en hartfalen bleek dat er relatief weinig zelfmanagementinterventies beschikbaar waren die specifiek rekening hielden met beperkte gezondheidsvaardigheden van deze patiëntengroepen De weinige interventies die er waren, kwamen met name uit de Verenigde Staten.

Beschouwing van de redacteur

Ik beperk mijn commentaar tot drie opmerkingen:

• Het rapport van Rademakers en Heijmans bevat vele tips en bevindingen die voor zorgprofessionals van belang zijn. Want velen hebben wekelijks te maken met patiënten met geringe gezondheidsvaardigheden. Chapeau voor de auteurs voor hun speurwerk en ordening van de verzamelde Informatie in overzichtelijke hoofdstukken.
• In hun voorwoord geven de auteurs aan dat hun publicatie zich primair richt op beleidsmakers en professionals in preventie, zorg en het sociaal domein. Ik vermoed dat een aantal van hen toch geïnteresseerd is in de beantwoording van de volgende vragen:
  1. Hoe zijn de internationale studies geselecteerd?
  2. Hoe is gezocht naar publicaties van Nederlandse onderzoeksgroepen?
  3. Wat is de kwaliteit van de onderzoeken die zijn opgenomen in de verzameling van 85 publicaties?
  4. Wat zijn de belangrijkste nieuwe bevindingen sinds 2014, toen de eerste overzichtsstudie verscheen?

Ik heb alle vertrouwen dat de auteurs overtuigende antwoorden op deze vragen hebben. Maar het had niet misstaan als ze hieraan expliciet aandacht hadden besteed.

• Zorgprofessionals en hun organisaties, aldus de helft van zorgprofessionals in een steekproef, zijn onvoldoende toegerust om de groep met beperkte gezondheidsvaardigheden op de juiste manier te woord te staan en geschreven informatie aan te reiken. Hier ligt een maatschappelijke opgave voor leidinggevenden van zorgorganisaties, kenniscentra, branche-organisaties en wetenschappelijke verenigingen.

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, preventie, Monique Heijmans, Jany Rademakers, rapport, gezondheidsvaardigheden, publicatie, NIVEL