Geestelijke gezondheidszorg ernstig uit balans

IBO-rapport luidt de noodklok over de ggz

Door Pieter Vos.  

Interdepartementaal beleidsonderzoek naar de mentale gezondheid en naar de ggz

In september van dit jaar verscheen het rapport ‘Uit balans’, resultaat van een ‘IBO mentale gezondheid en ggz’. IBO staat voor interdepartementaal beleidsonderzoek. Een dergelijk onderzoek, uitgevoerd door een van de politiek onafhankelijke, ambtelijke werkgroep onder regie van het ministerie van Financiën, vloeit voort uit een opdracht van het kabinet. De taakopdracht van de werkgroep bestond uit drie onderdelen: een brede probleemanalyse, een overzicht van handelingsperspectieven van de overheid en een uitwerking van beleidsvarianten. Deze onderdelen moesten betrekking hebben op de mentale gezondheid (voorkomen van klachten en verbeteren van gezondheid), op de zorgpraktijk (verbeteren van de toegang) en op het zorgstelsel (een passende inrichting).

Het resultaat is, in mijn ogen, indrukwekkend. ‘Uit balans’ is een omvangrijke en degelijk onderbouwde (literatuur, deskundigenpanels, werkbezoeken) breed opgezette schets van de stand van zaken op de twee terreinen mentale gezondheid en ggz. Het rapport bevat veel interessante observaties, vaak ook kritisch van toon richting veldpartijen en richting overheid. De belangrijkste observaties zijn, naar mijn mening, deze: wij weten nog maar heel weinig over de mentale gezondheid van de bevolking (1) en: bij de inrichting van het zorgstelsel heeft men zich onvoldoende rekenschap gegeven van ‘het specifieke van de ggz’ (2). De betekenis hiervan kan moeilijk worden onderschat. De vraag naar ggz is heel lastig te duiden in termen van urgentie, stelt het rapport en het aanbod van ggz bevindt zich voor een groot deel in het verkeerde lichaam dat wil zeggen in een niet-passende beleidsomgeving. Het weinige dat wij weten is dat de vraag sterk toeneemt en dat het aanbod daar hijgend achteraanloopt, weliswaar groeiend, maar niet effectief. Vraag en aanbod zijn niet in balans.

De omvang, de breedte en de complexe structuur van het IBO-rapport maken het onmogelijk het volledig samen te vatten en aan alle voorstellen aandacht te schenken. Ik zal hieronder ingaan op twee cruciale delen van het rapport: de probleemanalyse en de daaruit voortvloeiende opdracht aan het nieuwe kabinet, steeds kijkend naar, achtereenvolgend, de ‘mentale gezondheid’ en de ‘ondersteuning en zorg’ (ik gebruik hier de terminologie van het rapport).

Ik spreek in het vervolg over ‘het IBO’ waar ik het besproken rapport bedoel.

Probleemanalyse mentale gezondheid

‘Geestelijke gezondheid is eigenlijk een wolk: hoe dichter je erbij komt, hoe vager hij wordt.’ (Querido, 1980)¹

Deze woorden van een van de grondleggers van de sociale psychiatrie in Nederland, Querido, zou je kunnen beschouwen als het impliciete fundament onder de probleemanalyse mentale gezondheid in het IBO. Deze rust, in mijn ogen, op twee centrale constateringen. De eerste is dat mentale gezondheid een ongrijpbaar fenomeen is, vervlochten als het is met bijna alle gebieden van het dagelijks leven: werk en inkomen, wonen, de persoonlijke biografie, de sociale omgeving. Het is niet los te maken van die omringende gebieden, het is inderdaad een bijna alles omvattende wolk. Dit maakt het lastig oorzaken en gevolgen te detecteren. De kenmerken van aandoeningen en klachten op mentaal gebied, vergeleken met die op somatisch vlak, maken het nog lastiger. Kenmerken zijn onder meer een moeilijk voorspelbaar beloop, een relatief grote individuele kleuring, een combinatie van somatische en psychische processen, het interacteren met omgevingsfactoren (oorzaak, gevolg?).

De tweede constatering in het IBO is dat bij de inrichting van het zorgstelsel deze specificiteit van mentale gezondheid en daarmee van ggz onvoldoende tot haar recht is gekomen. Dit stelsel is, bekeken vanuit het perspectief van de ggz, te algemeen van aard. Het is een mal die niet goed past op de eigenheid van mentale gezondheid en de zorg op dat vlak. Over de negatieve gevolgen voor ondersteuning en zorg kom ik hieronder te spreken. Voor preventie betekent het dat prikkels voor veldpartijen om tot actie over te gaan ontbreken.

De probleemanalyse in het IBO kan, in mijn woorden, zo worden samengevat.

1. De mentale gezondheid verslechtert, vooral die van de jeugd, en de verwachting is dat dit niet stopt. Maar om deze constatering hangt een wolk van niet-weten. Wat zijn de oorzaken van de verslechtering, hoe objectiveerbaar zijn de gerapporteerde klachten, hoe moeten wij de situatie duiden (waar ander onderzoek wijst op een redelijke mate van tevredenheid met het leven, ook bij jongeren) en wat zijn aanknopingspunten voor effectieve interventies?
2. De combinatie van urgentie (de gerapporteerde verslechtering van de mentale gezondheid) en richting- en stuurloosheid is zichtbaar in het overheidsbeleid. Dat is versnipperd over een groot aantal beleidsterreinen, er is dus geen centrale regie, de effectiviteit van overheidsinterventies is onduidelijk.
3. De kenmerken van mentale gezondheid én de manier waarop de samenleving (en daarmee het publieke domein) is georganiseerd (opgedeeld in vele levensgebieden) én de inrichting van het stelsel van preventie en zorg (verkeerde prikkels) maken het in combinatie heel moeilijk de verslechtering van de mentale gezondheid tegen te gaan.

Probleemanalyse ondersteuning en zorg

De probleemanalyse in het IBO laat voor de ondersteuning en zorg een tamelijk ontluisterend beeld zien. Ik vat de goed gedocumenteerde analyse als volgt samen.

1. Hoewel het zorgaanbod is gegroeid, is de vraag naar in het bijzonder de specialistische ggz structureel groter dan het beschikbaar aanbod.
2. Hierbij drie kanttekeningen. In de eerste plaats: er zijn vragen over de betrouwbaarheid van de aldus ontstane wachtlijsten. Tweede kanttekening: het zorgaanbod bestemd voor mensen met ernstige psychische aandoeningen of met complexe problemen (ernstig is iets anders dan complex) is onvoldoende, overigens niet alleen in omvang, ook in kwalitatief opzicht (niet passend). En ten derde: er zijn aanwijzingen dat milde klachten worden gemedicaliseerd; dit gaat ten koste van de zorg aan mensen met ernstige klachten.
3. De kwaliteit van de zorg is vaak niet vast te stellen, doordat bruikbare informatie over uitkomsten ontbreekt.
4. Er zijn geen aanwijzingen dat de zorgzwaarte toeneemt, desondanks nemen de kosten per gebruiker toe. De totale uitgaven ggz nemen sneller toe dan elders in de Zorgverzekeringswet; hiervoor is geen verklaring. De kosten zijn scheef verdeeld over lichte en zware zorg.
5. Kortom, toegankelijkheid én kwaliteit én betaalbaarheid staan onder een niet afnemende druk. Dit schaadt het maatschappelijk en het politiek vertrouwen in deze sector.

Het IBO ziet drie oorzaken voor deze problemen.

• In de eerste plaats de taaiheid van de vraagbegrenzing. In de praktijk blijkt het lastig het onderscheid tussen milde en ernstige klachten te objectiveren, waarbij de bereidheid in de sector om dit onderscheid aan te brengen ook niet erg groot is.
• De Zorgverzekeringswet biedt onvoldoende prikkels aan zorgaanbieders en aan zorginkopers (zorgverzekeraars) om passend aanbod voor mensen met ernstige aandoeningen te realiseren. Sturing via inkoop in een stelsel van gereguleerde concurrentie schiet hier tekort.
• De organisatie van de ggz laat een sterke versnippering zien over ongelijksoortige wetten en domeinen en zelfs binnen wetten en domeinen. Coördinatie en samenwerking over grenzen heen is dan niet eenvoudig. En dat geldt ook voor het vinden van de juiste plek voor de patiënt. Afwenteling van kosten is een reëel risico.

Het IBO trekt uit de probleemanalyse deze conclusie

De gerapporteerde mentale gezondheid verslechtert. Dit heeft grote maatschappelijk gevolgen. Maar preventie staat nog in de kinderschoenen en een systematische overheidsaanpak ontbreekt.

De ondersteuning en de zorg voor mensen met ernstige psychische aandoeningen schiet tekort, door keuzes in de sector. De logica van het stelsel (gereguleerde concurrentie) en de prikkels in de praktijk van de zorginkoop passen niet bij de primaire taakopdracht van de ggz. ‘Het beleid en het stelsel van ondersteuning en zorg (…) zijn daarom (…) onhoudbaar.’ (p. 81).

De eerste opdracht van het IBO aan het nieuwe kabinet: maak het bestaande beter

Uit de probleemanalyse leidt het IBO een veelomvattende opdracht voor het nieuwe kabinet af. De opdracht bestaat uit 37 beleidsopties, uitgewerkt in concrete maatregelen binnen het bestaande stelsel die erop zijn gericht onvolkomenheden weg te nemen, gegroepeerd in vier ‘bouwblokken’, gerelateerd aan de oorzaken van de problemen. Omdat de onvolkomenheden niet afdoende zijn te bestrijden binnen het stelsel, presenteert het IBO ook een aantal ‘denkrichtingen’ over de hervorming van het stelsel.

Het gehele pakket kan niet in het bestek van dit artikel worden samengevat; de lezer vindt een totaaloverzicht van beleidsopties en hervormingen, uitgewerkt in concrete acties, op pp. 101/102 van het IBO-rapport. Ik schets hieronder de hoofdlijnen van de opdracht van het IBO aan het nieuwe kabinet.

Eerst de beleidsopties, zoals gezegd gegroepeerd in vier bouwblokken.

1. Bouwblok Voorkomen (van mentale ongezondheid)
   • Preventie en vroeg-interventie in de ggz (accentueren overheidsverantwoordelijkheid; kennisvermeerdering)
   • Preventieve maatregelen buiten de zorg (determinanten van ongezondheid
   • Bijzondere aandacht voor jongeren
2. Bouwblok Prioriteren
   • Overheidsregie op de begrenzing van de zorgvraag (mild vs ernstig): kaders
   • Meer vormen van hulp buiten de ggz (verplaatsing)
   • Deze twee zijn complementair
3. Bouwblok Sturen
   • Overheidssturing op zorginkoop (i.p.v. gereguleerde marktwerking); doel: inkoop ‘zware’ ggz stimuleren
   • Zorginkopers in staat stellen meer op doelmatigheid te sturen, o.m. door centrale normering en keuzemogelijkheden
4. Bouwblok Verbreden
   • Samenwerking instellingen binnen de ggz bevorderen door grenzen in wet- en regelgeving te slechten
   • Samenwerking ggz met andere domeinen bevorderen d.m.v. domeinoverstijgend beleid

De tweede opdracht van het IBO aan het kabinet: hervorm het zorgstelsel

Het IBO wijst het kabinet erop dat optimalisering van de ggz niet voldoende is om de problemen op te lossen. Dat geldt voor de huidige organisatie, voor het overheidsbeleid, voor het zorgstelsel en ook voor de zorgakkoorden. De problemen zijn fundamenteel van aard, zij strekken zich uit over een terrein veel breder dan de zorgsector, zij lijken te verergeren en, last but not least, zij interacteren en versterken elkaar. Het IBO wijst de inrichting van het stelsel aan als probleem en gebruikt twee argumenten. Het eerste argument is dat de ggz lijdt aan een ‘selectieprobleem’: zorgaanbod voor de mensen met ernstige problemen komt onvoldoende tot stand. Blijkbaar hebben deze mensen voor zowel zorgaanbieders als zorginkopers te weinig prioriteit. Gereguleerde marktwerking biedt niet de prikkels die hier nodig zijn. De kenmerken van dit zorgaanbod – integrale aanpak, strakke coördinatie, overschrijding van domeingrenzen en zorgintensiteit – passen niet in de logica van het stelsel.

Het tweede argument is dat begrenzing van en prioritering binnen de curatieve ggz in het huidige stelsel heel moeilijk is te realiseren. Natuurlijk is het afbakenen van psychische aandoeningen altijd lastig, maar fundamenteler is dat de grondslag van de zorgverzekering – verzekerd individueel recht, de aanspraak etc. – in de praktijk begrenzing en afbakening onmogelijk maken.

De twee argumenten hangen in de praktijk van zorg en inkoop samen. Hervorming van het stelsel door de zorgaanspraak te beperken tot ernstige aandoeningen én door de grenzen tussen ggz en andere levensgebieden doorlaatbaar te maken, kan volgens het rapport helpen

• prikkels voor preventie te creëren en
• de kerntaak van de ggz, hulp aan de zwaarst zieken, te prioriteren.

Het IBO presenteert vervolgens enkele ‘denkrichtingen hervorming zorginkoop en hervorming organisatie zorgaanbod’. Deze zijn gedeeltelijk zo verstrekkend dat zij een afzonderlijk artikel verdienen. Ik noem hier enkele opvallende denkrichtingen.

• Centrale zorginkoop zware ggz zonder concurrentie, bijvoorbeeld door een zorgverzekeraar of een instantie met concessie of door een rijksinkoper. Voorwaarde: afbakening licht-zwaar.
• Een nationale ‘ggz-verzekering met regionale niet-risicodragende zorginkoop.
• Een ‘mentale gezondheidsketen’: een publieke entiteit op regionaal niveau heeft regie over alle vormen van ggz.
• Lichte ggz naar de Wmo.
• Zorgaanbod ordenen in regionale mentale gezondheidsnetwerken: toegangspoort en coördinatiepunt voor alle ggz met verplichte deelname zorgaanbieders.

De twee verantwoordelijke staatssecretarissen, Tielen en Pouw-Verweij, verwijzen, zoals te verwachten viel, deze denkrichtingen zonder commentaar naar het nieuwe kabinet.

Tot slot: de waarde van het IBO

Het IBO roept fundamentele vragen op over de manier waarop het voorkomen van mentale ongezondheid en de zorg voor mensen met ernstige psychische aandoeningen zijn georganiseerd. Het eerste heeft nauwelijks effect, de gerapporteerde ongezondheid stijgt. Het tweede, de kerntaak van de ggz, schiet dramatisch tekort. En dit ondanks de relatief grote beleidsdrukte in de ggz: programma’s, experimenten, akkoorden. Het lijkt erop dat al die beleidsdrukte op rotsige bodem landt. Terecht waarschuwt het IBO voor het risico van afnemend maatschappelijk en politiek draagvlak voor de ggz. En terecht trekt het de conclusie dat de ggz niet alleen uit balans is, maar zelfs onhoudbaar is geworden.

Houdbaarheid van ggz is afhankelijk van de bereidheid van samenleving en politiek om twee knopen door te hakken. Ten eerste een in de praktijk werkbare definitie van een ziektebegrip dat beleidsbeslissingen kan sturen. Al in 1954 wees Rümke² op de noodzaak het leven met al zijn problemen te onderscheiden van ziekte. Zijn woorden kunnen in ongewijzigde vorm dienen als motto van toekomstig beleid. En ten tweede het accepteren van de specificiteit van de ernstige psychische aandoening en van de conclusie dat deze niet thuishoort in een omgeving van gereguleerde concurrentie.

Over de auteur

Pieter Vos, psycholoog, lang werkzaam op vele plaatsen in zorg en onderwijs. Gepensioneerd als algemeen secretaris Raad Volksgezondheid en Zorg (nu RV&S), daarna toezichthouder, adviseur en auteur, onder meer in deze Nieuwsbrief.

¹ Querido in gesprek met A.J. Heerma van Voss, Vrij Nederland, 6 december 1980.

² H.C.Rümke, Een bloeiende psychiatrie in gevaar. Rede Dies natalis RU Utrecht, 26 maart 1954.

Zoektermen voor internet

Pieter Vos, beleidsontwikkeling, IBO rapport GGZ, Houdbaarheid GGZ, Ernstige psychische aandoeningen, Gereguleerde concurrentie GGZ, Definitie ziektebegrip GGZ, Mentale ongezondheid stijging, GGZ beleid kritiek, Hervorming geestelijke gezondheidszorg, Rümke ziekte vs leven, Maatschappelijk draagvlak GGZ, waarde van het IBO