Door Elsbeth de Ruijter en Jos Brinkmann, raad van bestuur GGZ Noord Holland Noord.
Besproken beleidsdocument: Perspectief op een mentaal gezonder 2035, geschreven door vertegenwoordigers van cliënten & naasten (MIND), psychiaters (NVvP), psychologen (NIP) en ggz-zorginstellingen (deNLggz)
Op 27 januari 2025 verscheen het document Perspectief op een mentaal gezonder 2035. Vanuit dit document gaan deze vier partijen (MIND, deNLggz, NIP, NVvP) de komende periode een werkagenda opstellen die sterk is gebaseerd op het principe van netwerkzorg. Dat moet leiden tot het uitwerken van concrete thema’s en het opzoeken van de samenwerking met andere partijen die een rol spelen bij mentale gezondheid. De redactie verzocht twee ervaren ggz-bestuurders het stuk van commentaar te voorzien.
De ambities in het beleidsdocument
Het doel van partijen is een programma in zes punten. In 2035 :
- Bestaan er geen onacceptabele wachttijden in de ggz
- Heeft iedereen die worstelt met psychische klachten de ruimte en mogelijkheden om waar mogelijk zelf te kiezen voor de zorg en/of ondersteuning die nodig is.
- Zijn goed opgeleide en gemotiveerde professionals (inclusief ervaringsdeskundigen) beschikbaar.
- Is Health in all policies het uitgangspunt.
- Heeft voorkómen van psychische klachten prioriteit
- Heeft de cliënt die chronisch of langdurig ziek is passende zorg of ondersteuning: zo nodig in een instelling, waar mogelijk in de wijk.
Je kan het toch nauwelijks oneens zijn met deze ambities. En daar wringt het voor ons. Het leest als een belofte. Als we nu samen aan de slag gaan zijn er over tien jaar geen problemen meer in de GGZ. In het document wordt ook het een en ander over het “Hoe” gezegd. Er wordt gesteld dat er heel veel maatregelen nodig zijn om deze zes ambities te realiseren. Het “Hoe” wordt beschreven in de volgende vier thema’s:
Vier kernthema’s
- Zorgen voor ondersteuning en zorg die meebeweegt met de client
- Wij operationaliseren een continuüm van de adaptieve ggz
- Borgen van de beschikbaarheid van cruciale ggz
- Implementatie van een brede intake
- Bevorderen regionale samenwerking
- Inzet kennis aan de voorkant
- Digitale behandelmogelijkheden
2. Zorgen voor een organisatie en financiering die flexibel meebeweegt
- Adequate financiering
- Regionale samenwerking en netwerkzorg verstreken
- Hervormingsagenda om bureaucratie te verminderen
- Consultatiefunctie
- Adequate arbeidsvoorwaarden
3. Zorgen voor voldoende beschikbare menskracht
- Verbeteren arbeidsvoorwaarden
- Goed werkgeverschap
- Passender taakverdeling ook tussen formele en informele zorg
- Voldoende menskracht voor de meest complexe doelgroep
- Het aantal opleidingsplaatsen past bij de behoefte in het veld
- Bevorderen inzet technologie
4. Zorgen voor goede kwaliteit, kennis en data in de ggz
- We worden lerende organisaties
- We zetten in op wetenschappelijk onderzoek en effectieve behandelingen voor de ggz in de praktijk
- we stimuleren kennisdeling
- we maken onze kwaliteit meer transparant
- loslaten onnodige registratie-verplichtingen
- meer toekomstgericht opleiden
Leren van het verleden
Het document leest alsof het plan van aanpak op hoofdlijnen al bijna klaar is. Het houdt een grote belofte in. Als bovenstaande punten gerealiseerd worden dan is in 2035 het tij gekeerd en hebben we geen of aanzienlijk minder problemen meer in de GGZ. Is dit zo? Is dit een eerlijke en realistische ambitie? Wat ons betreft niet! Kijkend naar 2035 dan zou je kunnen zeggen dat deze ambitie een vervolgstap is, volgend op ambities die al eerder vastgelegd zijn. Echter over het verleden en wat we daaruit kunnen leren is niets opgenomen in het hier besproken beleidsdocument. Wij zijn beiden al lang bestuurder in de ggz, meer dan tien jaar. We hebben diverse rapporten en akkoorden zien verschijnen. Laten we een aantal ervan onder de loep nemen.
Zorg van velen, 2002
In opdracht van Minister Borst-Eilers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport boog de Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid zich in 2002 over de vraag of er eventuele verklaringen te vinden zijn voor de perceptie als zou de geestelijke gezondheid van de bevolking achteruit gaan. Statistieken werden geanalyseerd, trends in kaart gebracht, meningen gepeild en signalen geregistreerd. De commissie heeft moeten concluderen dat een eenduidig antwoord op de vraag of Nederland zieker wordt, niet valt te geven. Wel kwam de commissie tot de conclusie dat de bestaande zorg en opvang voor mensen met psychische problemen steeds minder aan de vraag voldoet. De commissie pleitte daarom voor de ontwikkeling van nieuwe zorgvormen en nieuwe partnerships tussen professionals en hulpverleners, alsmede voor een herschikking van de bestaande voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg en een vergroting van het draagvlak in de zorg om aan de toenemende hulpvraag tegemoet te komen.
Bestuurlijk akkoord toekomst ggz 2012-2013
De inhoud betrof onder andere:
- Afbouw van bedden: ambulantisering
- Opzetten van een destigmatiseringsprogramma
- Flexibilisering Praktijkondersteuners Huisarts voor de ggz
- Gezamenlijk Elektronisch Patiënten Dossier
- Transparantie van kwaliteitsprestaties
- Ambitieus kwaliteitsprogramma
- Partijen zullen in 2012 plannen van aanpak opstellen tav een groot aantal onderwerpen zoals het verminderen van de administratieve lasten, een specifiek regiem tav mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen, e-mental health, flexibilisering van de arbeidsmarkt en ontwikkelen van topzorg.
Over de Brug 2025
Dit was een onderdeel uit het bestuurlijk akkoord “Toekomst ggz 2012-2013” gericht op de doelgroep mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. Vele partijen onderschreven dit document. Het rapport beschrijft hoe goede zorg voor mensen met EPA eruit ziet en wat er nodig is voor de organisatie daarvan.
Dat laatste betreft onder meer:
- Flexibel op- en afschalen van zorg
- Opzetten van regionale herstelacademies
- Flexibele financiering en shared savings
- Nauwe samenwerking met netwerkpartners
- Ontwikkel landelijke uitkomstindicatoren en uitkomstinstrumenten voor herstel
Hoofdlijnen akkoord GGZ 2018-2022
Dit rapport pleitte voor meer opleiden om de wachtlijsten tegen te gaan, de ontwikkeling van topzorg, aanpak wachttijden en vroegsignalering. De financiering van ervaringsdeskundigen is in 2020 structureel geregeld. Partijen committeren zich aan de gewenste transformatie naar de juiste zorg op de juiste plek. Het vertrekpunt is het functioneren van mensen; lichamelijk, psychisch en sociaal. Niet op elke behoefte van mensen past een zorgantwoord. Het gaat erom goed functioneren te bevorderen (preventie en bevorderen zelfredzaamheid) en in geval van ziekte de gevolgen daarvan te beperken en zo mogelijk te keren (via ondersteuning, begeleiding en behandeling).
Integraal zorgakkoord (2022-2026)
In het IZA staat de spanning tussen vraag en aanbod in de gehele zorg centraal, met als gevolg dat zorgprofessionals overbelast raken en dat mensen niet altijd (tijdig) de juiste zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Om aan deze problemen tegemoet te komen, zet het IZA in op ‘passende zorg’ als veelbelovend concept voor de inrichting van een zorgveld. In de paragraaf over de toekomst van de ggz zet het IZA vooral in op het versterken van de preventieve en mentale gezondheid bevorderende functie van het sociaal domein en de sociale basis (met nadruk op zelfhulp- en herstelcentra, lotgenotencontact/ecommunities), het veranderen van de toegangsprocedure naar de ggz (via het ‘verkennend gesprek’) en het verbeteren van de domeinoverstijgende samenwerking (o.a. door domeinoverstijgende bekostiging).
Wat opvalt in de eerdere plannen
Bovenstaande akkoorden en beleidsplannen nog weer eens teruglezend zien we heel veel herhalingen in soms net wat andere bewoordingen. Daarnaast een commitment van vele partijen als VWS, verzekeraars, beroepsorganisaties, de Nederlandse GGZ en MIND. Dus een samenwerking met vier partijen zoals nu in het hier besproken document, is niet uniek. Al vele malen hebben belangrijke systeemspelers in de sector de handen ineen geslagen.
Wat hebben we geleerd van al deze eerdere plannen en ambities?
We zijn op zoek gegaan naar evaluaties van bovenstaande akkoorden en beleidsplannen. Te vinden waren (niet uitsluitend) :
- Jaap van Weeghel schreef een evaluatie na 5 jaar “over de Brug”
- Trimbos voerde een kwalitatieve en kwantitatieve monitoring uit over ambulantisering sinds 2012 in opdracht van VWS
- GGZ uit de Knel, Trimbos (2022)
Van MIND en De Nederlandse GGZ (en haar voorganger) vonden we geen gepubliceerde evaluaties over wat bereikt is in een bepaalde periode.
Jaap van Weeghel en Chrisje Couwenbergh concludeerden in hun artikel Vijf jaar over de Brug: Bij gebrek aan overkoepelende coördinatie of afstemming van activiteiten en gerichte monitoring valt het niet mee om de voortgang en de resultaten van alle activiteiten in het kader van Over de brug adequaat samen te vatten. Op basis van de wel beschikbare gegevens kunnen we echter concluderen dat we na vijf jaar bij lange na niet in de buurt komen van herstel bij een derde van de doelgroep. Gegevens afkomstig uit meerdere bronnen (Vektis; landelijke Monitor Ambulantisering; diverse regionale studies) laten nauwelijks vooruitgang zien.
Landelijke monitoring ambulantisering
Het Trimbos Instituut heeft zesmaal een evaluatie gedaan in de periode 2012 – 2023. De rode draad in de Landelijke Monitoring Ambulantisering is het proces van deïnstitutionalisering binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Sinds 2012 wordt ernaar gestreefd om mensen met ernstige psychische problemen minder in instellingen en meer in de samenleving te laten wonen en leven, met passende ambulante zorg en ondersteuning. Dit betekent minder bedden in instellingen, minder dwang en drang, en meer zorg op maat in de eigen leefomgeving.
De monitoring heeft door middel van metingen en evaluaties het beleid en de veranderingen in de GGZ vanaf 2012 gevolgd en verbeterpunten gesignaleerd. Daarbij is gekeken naar zowel de structuur van de zorg (zoals het afbouwen van intramurale capaciteit en het uitbreiden van ambulante zorg) als de effecten op cliënten (zoals kwaliteit van leven, herstel en sociale participatie). In een afrondende monitor is de conclusie dat er weliswaar vooruitgang is geboekt, maar dat het beeld niet sterk gewijzigd is in hoe goed de zorg aansluit op de behoeften van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen, of niemand tussen wal en schip valt, en hoe de samenwerking tussen zorgaanbieders verloopt.
GGZ uit de Knel, Trimbos 2022
In het rapport GGZ uit de knel wordt eerst een analyse gemaakt van de plannen rond 2002 in de aanloop naar de Zorgverzekeringswet in 2006 . Gekeken wordt naar het hierboven genoemde rapport Zorg van velen en de parallel met de huidige beleidsvoornemens met de GGZ in het IZA. Ook in 2022 werd erop gehoopt dat met een beweging naar meer preventie en benutting van het sociaal domein de belangrijkste problemen in de ggz zouden worden opgelost. Dat de werkelijkheid weerbarstig is blijkt uit een treffend voorbeeld over de wachttijden in de GGZ, toen al een groot knelpunt. Op 1 januari 2003 waren er 75.000 wachtenden op geestelijke gezondheidszorg, waarvan bij 64% de Treeknorm werd overschreden. Medio 2022 wachtten 80.000 mensen op een intake of behandeling in de ggz en wacht 52% langer dan de treeknorm op behandeling.
De beleidsvoornemens voor 2035 zijn grotendeels een herhaling van de periode 2002 tot 2022
De geschetste analyse en oplossingen uit 2002 en 2022 tonen een aantal opmerkelijke parallellen met de huidige dominante visie over problemen en gewenste aanpak, zoals ook verwoord in het Integraal Zorgakkoord:
- Zorg en ondersteuning moeten meer oog hebben voor de context.
- Te veel problemen komen op het bord van de ggz terecht en zouden vooral of uitsluitend elders aandacht moeten krijgen.
- Preventie, eerste lijn en de sociale basis dienen te worden versterkt.
- Domeinoverstijgende samenwerking is geboden.
Uit de evaluaties die wij bekeken hebben blijkt, dat de uitvoering van de beleidsplannen onvoldoende effect hebben gehad.
De maakbaarheidswens is te groot
Wij signaleren in het hier besproken beleidsdocument het risico van een te sterke maakbaarheidswens. Deze beoogde maakbaarheid is weliswaar aantrekkelijk, maar houdt geen rekening met de complexe werkelijkheid: de vele factoren die de zorgbehoefte van de populatie beïnvloeden en de structurele- en systeembelemmeringen die verandering in de weg zitten. Zeker als kostenbeheersing niet als mogelijk gevolg of mogelijke opbrengst van de inhoudelijke beweging wordt gezien maar vooral als startpunt daarvan. Wat ons betreft past de erkenning dat het streven naar een kleinere (of grotere) ggz als primaire insteek van hervormingen onvruchtbaar is en dat er geen zekerheden zijn over de gevolgen van het geschetste hervormingsnarratief.
Er bestaat geen centrale oplossingsrichting
Daarnaast heeft de historische analyse ons doen inzien dat in beleidsuitwerkingen van een hervormingsnarratief, vaak enkele elementen bovenmatig veel aandacht krijgen. Zij worden als dé oplossing gepresenteerd voor het gehele probleem, waarbij de samenhang tussen aanpakken op verschillende niveaus uit het zicht raakt. In het IZA zien we dit ook weer gebeuren met de nadruk op het verkennend gesprek bijvoorbeeld. In onze analyse komt dat naar voren als één van de elementen van de gewenste beweging. Maar in het hier besproken document wordt het heel breed uitgelicht en gepresenteerd als dé centrale oplossingsrichting waarmee er in 2028 geen wachttijden meer bestaan in de GGZ (zie BC MGN 2025-2028). Het grote probleem daarbij is dat veel andere essentiële elementen voor dit doel niet worden ingevuld.
Lange termijn perspectief
Op grond van onze eigen analyse concluderen we dat juist een overkoepelende, samenhangende analyse en aanpak noodzakelijk is. Het gaat daarbij om vernieuwing binnen én buiten de ggz én de stimulering van de onderlinge samenhang daartussen. Deze gedachtengang sluit nauw aan bij het advies Opnieuw akkoord (RVS 2021) geen nieuwe hoofdlijnakkoorden af te sluiten maar om te starten vanuit een langetermijnperspectief op wat er nodig is om de zorg in brede zin – dus niet primair in termen van kostenbeheersing – houdbaar te houden. Wij vragen meer aandacht voor de kwaliteit van de aannames in het ggz-narratief, zodat beleidskeuzes beter onderbouwd zijn en voldoen aan de eisen van een rechtvaardig en effectief bestuur.
Wat onze gedachtegang betekent voor het document het perspectief op een mentaal gezonder 2035
Het is te waarderen dat de vier partijen de handen ineen hebben geslagen om te komen tot een GGZ-agenda voor de toekomst. Dat biedt ook zeker kansen voor de toekomst. Ons advies is om deze agenda op te stellen vanuit een historisch bewustzijn waarbij we vooral ook leren van het verleden. Eigenlijk is geen enkele ambitie of kernthema niet al eerder geagendeerd. Verder adviseren we om veel meer tijd te steken in een goede PDSA cyclus (plan – do – study – act). Roep niet alleen organisaties op om lerend te worden maar geef zelf het goede voorbeeld van een lerende brancheorganisatie, lerende beroeps- en patiëntenvereniging.
We realiseren ons dat de externe druk vanuit beleidsvormende organen groot kan zijn en daar de behoefte bestaat dat er snel en zichtbaar resultaat geboekt moet worden. De haalbaarheid zal in het licht van voorgaande steeds kritisch bekeken en beoordeeld moeten worden. Anders dreigt het risico van simplificatie en tribunegedrag waarbij de sector ter discussie wordt gesteld in plaats van vooruit geholpen te worden. Ons advies: doe geen valse beloftes, pas op voor het maakbaarheidsperspectief.
Liever een bescheiden agenda
Wat ons betreft liever een bescheiden agenda met een duidelijke prioritering, zoals ook al eerder in het rapport “de ggz uit de knel” is geopperd waarbij er:
- Oog is voor de behandeling van mensen met de meest complexe problemen en de wisselwerking tussen mentale gezondheid en sociale en economische factoren in de samenleving.
- Professionals zijn die met meer plezier hun werk kunnen doen en waar instellingen uit de financiële kramp raken die noodzakelijke innovaties in de weg staan.
- Goede samenwerking is in de regio met een adequaat toegerust zorg, preventie- en welzijnsnetwerk.
- Een financieringssysteem is dat bovenstaande als uitgangspunt heeft en faciliteert (wat meer is dan: niet in de weg staat).
De ggz kan het niet alleen
Last but not least: De ggz kan niet als enige verantwoordelijk worden gehouden voor grote maatschappelijke problemen, zoals toenemende vraag naar zorg, wachtlijsten en personen met verward gedrag. De enkelvoudige verwijzingen naar deze rol lost deze problemen niet op . Dat pleit voor health in all policies , dat wil zeggen dat deze onderwerpen ook hoog op andere agenda’s horen te staan zoals die van de beleidsterreinen openbare orde, onderwijs, werkgelegenheid en huisvesting.
Literatuur en verwijzingen
- Algemene Rekenkamer (2020). Geen plek voor grote problemen. Aanpak van wachttijden in de specialistische ggz. Den Haag: Algemene Rekenkamer.
- De Nederlandse GGZ (2025). Toekomstperspectief op een mentaal gezonder 2035. Amersfoort: De Nederlandse GGZ
- Integraal Zorg Akkoord. Samen werken aan gezonde zorg (2022). Actiz, De Nederlandse ggz, Federatie Medisch Specialisten, InEen, et al.
- Kennisbank Mentale Gezondheidsnetwerken. Businesscase Mentale gezondheidsnetwerken 2025-2028 – Mentale gezondheidsnetwerken
- Kroon, H., Knispel, A., Hulsbosch, L., & de Lange, A. (2021). Landelijke Monitor Ambulantisering en Hervorming Langdurige GGZ 2020. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid (2002). Zorg van velen. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport (2006). Beleidsvisie GGZ. Den Haag: Ministerie van VWS.
- Mulder, C.L., van Weeghel, J., Delespaul, P.A.E.G., Bovenberg, F., Berkvens, B., Leeman,
- E., Kroon, H., van Mierlo, A.F.M.M. & Kienhorst, G.H.M. (redactie)(2021). Netwerkpsychiatrie. Samenwerken aan herstel en gezondheid. Amsterdam: Boom.
- Nederlandse Zorgautoriteit & Zorginstituut Nederland (2020). Samenwerken aan Passende zorg: de toekomst is nú. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg. Diemen/Utrecht, NZa/ZIN Nl.
- Raad Volksgezondheid en Samenleving (2021). Opnieuw akkoord. Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke akkoorden in de zorg. Den Haag: RVS.
- Raad Volksgezondheid en Samenleving (2022) Grenzeloos samenwerken? Adviezen voor het beter mogelijk maken van domeinoverstijgende samenwerking. Den Haag: RVS.
- Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2021). Kiezen voor houdbare zorg . Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. WRR rapport 104. Den Haag: WRR.
Zoektermen voor internet
Elsbeth de Ruijter, Jos Brinkmann, Langdurige Zorg, Eerste Lijn, GGZ, perspectief, ambitie, IZA, hoofdlijnenakkoord, NZa, wachttijden