Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog n.p., docent professionele ontwikkeling artsen en zorgcriticus te Leeuwarden.

Besproken artikel:

• Mali W en van der Graaf Y. Screenen op kanker: zegen of vloek?; Ned Tijdschr Geneeskunde 19 maart 2026

Dit artikel gaat over kankerscreening, zoals die gedaan wordt of nieuw overwogen wordt in de bevolkingsonderzoeken in Nederland. Screening maakt gebruik van medisch onderzoek en is een actieve manier om kanker vast te stellen in een stadium, waarbij degene, die het onderzoek krijgt nog geen alarmsymptomen heeft en daarvoor dus ook nog geen medische hulp heeft gezocht. Het idee is, dat kanker vroeger in het beloop van de ziekte wordt vastgesteld en daarom beter te behandelen is en betere overlevingskansen biedt, waarbij de auteurs zich echter afvragen of dit wel zo is. Ze kaarten het probleem van overdiagnostiek en overbehandeling door screening aan, waarbij mensen wel de nadelen van de screening, het erop volgende onderzoek en de behandeling ondergaan, maar er niet van profiteren. Daarnaast speelt de vraag of de diagnose wel tot een hogere sterfte leidt als er gewacht zou worden tot de persoon klachten krijgt en dan eventueel een regulier onderzoekstraject en een eventuele behandeling ondergaat ten opzichte van behandeling op basis van screeningsbevindingen. Het paradigma van vroegtijdige detectie betekent, dat een ziekte eerder wordt vastgesteld en dat de overleving alleen hierdoor langer is, terwijl de overleving in een later stadium, zodra er ziekteverschijnselen zijn en de ziekte verder gevorderd is, korter is. Onduidelijk blijft welk deel van de langere overleving een reële winst is. Epidemiologische gegevens laten zien, dat kanker inderdaad door screening in een eerder stadium wordt vastgesteld, terwijl het aantal mensen met uitgezaaide kanker gelijk blijft. Dit kan op twee manieren geïnterpreteerd worden: als een succes van de screening of zoals in dit artikel benadrukt als een teken van overdiagnostiek. Zij pleiten voor meer bewijs van de effectiviteit van screening in gerandomiseerde studies door gebruik te maken van harde uitkomstmaten in de vorm van daling van kankerspecifieke en algemene sterfte als gevolg van de screening en niet ‘simpelweg’ door meer kankers te vinden. Ze leggen het begrip epidemiologische handtekening uit, waarbij in de tijd gekeken wordt wat er met de overlevingscijfers gebeurt nadat een vorm van screening is gestart. De auteurs pleiten er ook voor dat burgers meer geïnformeerd moeten worden over de nadelen van screening.

Inleiding

Screening op de aanwezigheid van ziekten, waaronder die naar kanker is aan de orde van de dag, namelijk in de situatie dat dokters al of niet aan de hand van een klacht onderzoek inzetten om te kijken of er iets aan de hand is. Vele ziekten laten zich niet makkelijk ontdekken en patiënten hebben vaker levensbedreigende ziekten, die geen specifieke klachten geven en/of die door mensen slecht of niet herkend worden. Niet voor niets vragen mensen om een algeheel onderzoek om richting te krijgen, waarbij het hierbij vaak gaat om screenende vragen, lichamelijk-, bloed- en urineonderzoek. Gek genoeg, valt zelfs het doen van een uitstrijkje onder de categorie ‘niet belastend’. Meer belastend onderzoek uitvoeren kent een hogere drempel, waarbij gedacht wordt aan het doen van radiologisch onderzoek en aan bijvoorbeeld het doen van inwendige onderzoeken van de darm. Gestructureerde screening naar kanker betekent, dat iedereen van een bepaald geslacht en/of in een bepaalde leeftijdscategorie gebruik kan maken van medisch onderzoek. Screening op kanker door middel van medisch onderzoek wordt in Nederland al ruim 35 jaar op een gestructureerde manier via bevolkingsonderzoeken gedaan onder verantwoordelijkheid van de overheid, waarbij het kader, van het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) bekend is. De uitvoering en rapportage van de bevolkingsonderzoeken berust bij het RIVM. Dat is vastgelegd in de wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Binnen deze wet bestaat er een commissie bevolkingsonderzoek (BVO). In totaal zijn er negen bevolkingsonderzoeken, waarvan er drie kanker betreffen: borstkanker (BOB), cervix/ baarmoederhalskanker (BOC) en darmkanker (BOD). In de afgelopen tijd is er ook voor andere kankersoorten overwogen om screening via een bevolkingsonderzoek in te stellen, zoals naar long, prostaat of huidkanker. Momenteel wordt er door de Raad Volksgezondheid gekeken of de screening op basis van een risicostratificatie zou moeten plaatsvinden, waardoor slechts een deel van de bevolking, die voldoet aan specifieke risicofactoren screeningsonderzoek kan krijgen. Screening en preventie zijn onderwerpen, die dicht tegen elkaar aan liggen. Eerder besprak ik in deze nieuwsbrief de toegevoegde waarde van secundaire preventie (de Graaf H, 2024). Preventie krijgt toenemend aandacht boven screening, maar beide methoden hebben eigen kenmerken en voordelen om kanker te voorkomen, dan wel te bestrijden. Heel kort dan toch: Start niet of stop met ROKEN (en vapen), want dit is de belangrijkste preventieve maatregel bij kanker. In dit artikel reageer ik op de publicatie van Mali en van der Graaf en geef per kankersoort verdere informatie over screening, die valt onder het bevolkingsonderzoek en bespreek ik preventie niet verder.

Kader gezondheidsraad voor screening in bevolkingsonderzoek

De landelijke overheid heeft vanuit artikel 22 van de Grondwet de taak om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid, waarbij specifieke afspraken over de verschillende bevolkingsonderzoeken zijn vastgelegd. In 1968 zijn criteria vastgelegd waaraan een eventueel nieuw bevolkingsonderzoek moet voldoen, waarbij in 2008 aan deze Wilsson & Jungner criteria, aanvullende WHO criteria (RIVM rapport 2022, bijlage 4) zijn toegevoegd. Samengevat geven deze criteria aan, dat er sprake moet zijn van:

• een belangrijk gezondheidsprobleem,
• een bekend natuurlijk beloop van de ziekte
• een algemeen aanvaarde behandelmethode
• een aanvaardbare opsporingsmethode
• voldoende capaciteit opsporingsmethode
• acceptabele kosten van onderzoek in verhouding kosten algehele zorg
• een continu proces
• vastgesteld doel en doelgroep
• erkenning van privacy
• evaluatie
• voordelen die opwegen tegen nadelen

Praktijkervaring

Als internist-oncoloog en verstrekker van medicamenteuze behandelingen tegen kanker had ik in mijn praktijk natuurlijk vooral te maken met mensen, die al kanker hadden of hadden doorgemaakt, maar toch werd ook aan mij de screeningsvraag regelmatig gesteld: ”Ik heb een oproep gekregen, wat vindt u dokter, moet ik dat doen?” Het mee kunnen doen aan het bevolkingsonderzoek geeft in mijn ervaring veel vertrouwen aan mensen en zeker als de screening niet al te belastend is, dan willen veel mensen daar wel even moeite voor doen en een extra test ondergaan om in hun beleving extra onheil af te wenden. Toch vond ik het belangrijk om eerlijk te blijven, want iemand met uitgezaaide kanker heeft geen voordeel te verwachten van een screeningstest op zoek naar een andere vorm van kanker, ook al zou die genezen kunnen worden. De slechtste ziekte bepaalt immers de toekomstverwachting en ook al lijkt het simpel om even de ontlasting in te leveren voor het BOD, de stap erna om een darmonderzoek te doen is niet zinvol.

QALI van screening via bevolkingsonderzoek

De waarde van het bevolkingsonderzoek naar kanker wordt regelmatig geëvalueerd en in november 2024 verscheen een rapport, waarbij de conclusie is, dat de nu bestaande bevolkingsonderzoeken BOB, BOC en BOD kosteneffectief zijn. Heel specifiek wordt in dit rapport de Quality-Adjusted Life Year (QALY) genoemd, de kosten die gemaakt worden per gewonnen levensjaar en waarbij als referentiewaarde over het algemeen gesteld wordt, dat de QALY niet boven 50.000 euro per jaar uit mag komen. De QALY voor BOB was 6.000 euro, voor BOC 12.225 euro en voor darmkanker 2.200 euro: alle drie zitten dus ruim onder de norm.

Bevolkingsonderzoek naar borstkanker (BOB)

Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen. In 2024 kregen 18.100 vrouwen nieuw borstkanker. Eerder besprak ik borstkanker als een van de ‘Venuskankers’ in deze nieuwsbrief (de Graaf H, 2025). Na enkele jaren van onderzoek werd in 1990 op een gestructureerde manier gestart met het bevolkingsonderzoek borstkanker (BOB). Aanvankelijk was het BOB voor vrouwen tussen 50 en 70 jaar en vond radiologisch onderzoek een maal per twee jaar plaats. De screeningsleeftijd is inmiddels aangepast naar tussen 50 en 75 jaar. In de meeste Westerse landen bestaat dit type bevolkingsonderzoek en wordt de waarde onderkend, ook al wordt de discussie hoe voor- en nadelen van dit bevolkingsonderzoek afgewogen moeten worden overal gevoerd, waarbij gesteld wordt dat grofweg 8 op de 71 vrouwen profiteren en 4 op de 71 niet, omdat ze achteraf geen kanker hadden en daarmee onnodig belast werden (Broeders M. E.a. 2012). Evaluatie specifiek voor het BOB laat zien dat: het bevolkingsonderzoek jaarlijks naar schatting rond de 1300 borstkankersterfgevallen voorkomt. Als de diagnose borstkanker gesteld wordt, dan is als iemand overlijdt ook de grootste kans dat dit aan borstkanker is. Als borstkanker buiten het BOB werd vastgesteld, dan is de kans op sterfte aan borstkanker vier keer zo groot ten opzichte van sterfte van vrouwen in de algemene bevolking. Ook als borstkanker via screening werd vastgesteld, dan was de sterfte aan borstkanker twee keer zo hoog ten opzichte van sterfte van vrouwen in de algemene bevolking. Dit suggereert, dat de diagnose borstkanker gevonden via het BOB een gewone vorm van borstkanker met een gewoon te verwachten beloop van borstkanker is, die bepaald wordt door stadium en kenmerken van de kanker. Interessant is ook om te kijken naar de effecten van uitgestelde borstkankerscreening door COVID-19 in modelvoorspellingen voor 2023-2029 toen de opkomst 66% was (tegen 76% normaal) en het screeningsinterval van 24 maanden naar 25-31 maanden ging, waarbij in plaats van 1336,1285 borstkankersterftegevallen zouden worden voorkomen (rapport, Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland, LETB 2023).

Bevolkingsonderzoek cervix/baarmoederhalskanker (BOC)

Het bevolkingsonderzoek naar cervix/baarmoederhalskanker bestaat op een gestructureerde manier sinds 1996 en is gericht op vrouwen tussen 30 en 60 jaar, die een keer per vijf jaar een uitstrijkje (al of niet met een drempelverlagende zelftuitstrijktest) ondergaan, waarbij de frequentie ook afhankelijk is of het HPV -virus wel of niet aanwezig is. Voor 1996 werd al op grote schaal een uitstrijkje gedaan. Het is een ernstige ziekte, die weliswaar niet heel frequent voorkomt maar wel spontaan pas laat een ernstige ziektelast geeft. Het vindt plaats in bijna alle Westerse landen en sinds HPV-virus als oorzaak is ontdekt en kan worden bestreden daalt het voorkomen ervan gelukkig. In Nederland was de incidentie in 2024 8,7 per 100.000 vrouwen. De dalende incidentie heeft consequenties voor de inrichting van het bevolkingsonderzoek in de toekomst. Dit zou kunnen betekenen als vaccinatie tegen HPV effectief is, dat het bevolkingsonderzoek in de vorm van uitstrijkjes in de toekomst niet meer nodig is.

Bevolkingsonderzoek op darmkanker (BOD)

Darmkanker is een frequent voorkomende kanker bij mannen en vrouwen. In 2025 ontstonden er totaal bij 7.650 nieuwe mensen darmkanker; de incidentie was bij mannen 117 op de 100.000 en bij vrouwen 79 op de 100.000. Sinds 2014 bestaat voor alle Nederlanders tussen 55 en 75 jaar het bevolkingsonderzoek naar darmkanker (BOD)met tweejaarlijks een ontlastingtest. Ook in bijna alle andere Westerse landen is er een BOD.

Sindsdien is er een verschuiving in het stadium van de ziekte. Stadium I steeg tussen 2013 en 2022 van 18 procent naar 30% en stadium IV (uitgezaaid darmkanker) daalde tussen 2013 en 2022 van 19 naar 6 procent. Uiteraard is het belangrijk op de lange termijn te bekijken wat dit gevolg van screening breder betekent (Iknl cijfers).

Screening via bevolkingsonderzoek op andere vormen van kanker

Prostaatkankerscreening

Er is al jaren discussie of er geen bevolkingsonderzoek onder mannen gedaan zou moeten worden naar prostaatkanker, de meest voorkomende vorm van kanker onder mannen. Bij bloedonderzoek kan een bepaling gedaan worden op PSA, een eiwit wat aangemaakt wordt door de prostaat, waarbij de hoogte van het PSA het risico op prostaatkanker bepaald. In Zweden en Litouwen bestaat deze vorm van bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker; in Nederland draait er een proef in het Erasmus MC in Rotterdam, maar er is momenteel geen draagvlak in Nederland om hier een bevolkingsonderzoek in te stellen, waarbij een belangrijke reden is dat op hoge leeftijd de meeste mannen prostaatkanker krijgen, zonder dat ze hieraan overlijden. Momenteel wordt er door de Raad Volksgezondheid gekeken of de screening op basis van een risicostratificatie zou moeten plaats vinden, waarbij dit mogelijk bij prostaatkankerscreening bijdragend kan zijn.

Longkankerscreening

Er is langdurig onderzoek gedaan naar het instellen van een bevolkingsonderzoek naar longkanker, waarbij het criterium niet alleen leeftijd en geslacht is, maar ook andere risicofactoren meeneemt, met name het roken. In 2025 heeft de gezondheidsraad geadviseerd om geen longkankerbevolkingsonderzoek in te stellen, omdat er nog veel onduidelijkheden zijn en deze screening niet voldoet aan de criteria van het kader gezondheidsraad voor screening (Gezondheidsraad advies screening longkanker 2025). Momenteel wordt er door de Raad Volksgezondheid gekeken of de screening op basis van een risicostratificatie zou moeten plaats vinden, waarbij dit voor longkankerscreening uitgezocht zou kunnen worden. De grens tussen screening via een bevolkingsonderzoek en regulier onderzoek door de arts op basis van risicofactoren is hierbij een spanningsveld.

Huidkankerscreening

Huidkanker is de meest voortkomende kankersoort, waarbij 70% een basaalceltype, 20% planocellulair type en 10% melanoom is en totaal in 2025 ongeveer 85.000 nieuwe huidkankers per 100.000 mensen wordt vastgesteld (IKNL cijfers). Er is nagedacht of het zinvol is een bevolkingsonderzoek naar huidkanker in te stellen. De gezondheidsraad heeft in juli 2022 besloten om dit niet te adviseren, omdat huidkanker weliswaar veel voorkomt, maar de sterfte eraan laag en de zorg regulier goed genoeg verloopt. Daarom is geen winst op overleving van georganiseerde screening te verwachten. Dit geldt ook voor andere westerse landen. In plaats daarvan wordt vanuit de overheid ingezet op preventie met name door bij mensen bewustwording te kweken dat Uv-straling een risicofactor is en als er huidplekjes worden vastgesteld, deze door gebruikmaking van speciale apps onder de loep genomen moeten worden. Een voorbeeld daarvan is Skinvision dat sommige zorgverzekeraars aanbieden.

Mijn commentaar op het besproken artikel

• Ik ben het met de auteurs eens, dat het belangrijk is om mensen niet alleen op de voordelen van screening te wijzen, maar ook op de nadelen. Ieder mens mag daarmee een eigen afgewogen keuze maken.
• Ik ben het eens met de auteurs, dat voordat grootschalig screeningsonderzoek van start gaat, er wetenschappelijk bewijs moet zijn. Er is zorgvuldig nagedacht door de overheid om longkankerscreening momenteel niet in het pakket op te nemen. De huidige bevolkingsonderzoeken op borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker worden regelmatig geëvalueerd en zijn gestoeld op wetenschappelijk bewijs.
• Epidemiologisch bewijs is een mooie manier om extra argumentatie naast de uitslagen van gerandomiseerd onderzoek te gebruiken. Niet alleen de overlevingscijfers sinds de invoering van screening kunnen behulpzaam zijn, maar dit geldt ook voor de informatie uit 2019-2021 toen door covid-19 minder gescreend en het screeninginterval langer was.
• Ik ben het niet met de auteurs eens, dat ze de focus leggen op mensen die geen voordeel of mogelijks zelfs nadeel hadden van het onderzoek. De informatie lijkt niet in balans te zijn en gebaseerd op het rapport van de burgerraad 2025, die bewust focus legt op de nadelen van screening (RVS-rapport, april 2025). De balans zou moeten gaan over voor- en nadelen van screening, zoals de titel ‘zegen of vloek’ wil suggereren, echter hier is de ‘zegen’ niet uitgesproken.
• Lastig is het als het verwachtte voordeel dicht bij het verwachte nadeel op groepsniveau komt. Toch is het belangrijk om ons aan de afspraken te houden, die we daarover gemaakt hebben. Als de balans positief is, zoals bij de waarde van de huidige bevolkingsonderzoeken, dan is dat het advies.
• We onderzoeken en behandelen echter geen groep, maar individuen en dat is de oude discussie, die wijsheid achteraf brengt, want niemand weet tevoren welk individu wél en welk individu niet gaat profiteren. Dit is niet uniek voor screening en geldt ook voor regulier onderzoek en behandeling.
• Het is belangrijk om in scholing van artsen meer aandacht te besteden aan de waarde van bevolkingsonderzoeken, waarbij de achtergronden en interpretatie van verschillende vormen van wetenschappelijk onderzoek onder de loep genomen moet worden. Mijn oude opleider interne-oncologie vroeg altijd: “wanneer ben je voldoende overtuigd door het wetenschappelijk onderzoek? En kun je dat beargumenteren?”

Kortom

Er bestaan in Nederland net als in de meeste Westelijke landen drie bevolkingsonderzoeken op kanker; te weten borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker. Hierbij wordt structureel en in een doorlopend tijdschema onderzoek verricht met als doel de overleving van deze typen kanker te verbeteren. Het besproken artikel legt de nadruk op de nadelen van het onderzoek, met name doordat onderzoek wordt verricht bij mensen, waarbij er na dit onderzoek geen sprake is van kanker en achteraf blijkend nadelen hebben. Er zijn echter op groepsniveau overlevingsvoordelen van de screening op deze vormen van kanker, waarbij ook de QALY- variërend van 2.200 tot 12.500 ruim onder de maximale doelstelling van 50.000 euro per gewonnen levensjaar blijft. Andere vormen van screening, zoals die op longkanker, prostaatkanker en huidkanker voldoen niet aan de criteria, die de gezondheidsraad in diens kwaliteitskader benoemt, waarbij als longkanker en prostaatkanker onder de loep genomen worden, risicostratificatie mogelijk bijdragend kan zijn.

Zoektermen op internet:

Hiltje de Graaf, patiëntaspecten, medisch specialisten, artsen, docent, scholing zorg, zorg, innovatie, kanker, borstkanker, baarmoederhalskanker, darmkanker, prostaatkanker, longkanker, huidkanker, QALI, risicostratificatie, Mali van der Graaf kankerscreening NTvG 2026, bevolkingsonderzoek borstkanker effectiviteit, overdiagnostiek overbehandeling screening, QALY kosten per gewonnen levensjaar RIVM, Gezondheidsraad advies longkankerscreening 2025, prostaatkanker PSA screening risicostratificatie, baarmoederhalskanker HPV vaccinatie incidentie, darmkanker stadiumverschuiving IKNL, wet op het bevolkingsonderzoek WBO, RVS rapport burgerraad screening 2025.