Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog en zorgcriticus.
Besproken artikel: Bian et al, Healthy lifestyle and cancer survival: A multinational cohort study Int J Cancer, 15 mei 2024
Inleiding
Iedereen kent het spreekwoord ‘voorkomen is beter dan genezen’. Maar is dat altijd zo? Het is bekend dat leefstijlfactoren zoals nooit-roken, mild alcohol gebruik, gezonde voeding, gezonde BMI, fysieke fitheid, en zongedrag preventief op ziekten kunnen werken. In het hier besproken artikel van Bian e.a. gaat het om primaire preventie waarbij groepen ex-kanker patiënten met een gezonde leefstijl (gedefinieerd als het hebben van vier of vijf van vijf gedefinieerde leefstijlfactoren) ten opzichte van een ongezonde leefstijl (nul tot ééeen leefstijlfactoren) vergeleken worden. Roken is de belangrijkste leefstijlfactor. Hieronder volgt eerst een samenvatting van het artikel van Biang en collega’s. Daarna ga ik in op de betekenis van hun conclusies voor praktijk en beleid in Nederland. De samenvatting hieronder bevat geen verantwoording voor de gekozen onderzoeksmethoden en-analyses. Daarvoor verwijs ik naar het oorspronkelijke artikel. Hieronder volgen alleen de onderzoeksresultaten.
Opzet en probleemstelling van het artikel
Vier grote prospectieve patiënten cohorten uit Amerika, Engeland en China (National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES], National Health Interview Survey [NHIS], UK Biobank [UKB] en Kailuan study) werden gebruikt om naar het effect van leefstijlfactoren, op totale en op kanker-specifieke overleving te kijken. Informatie over deze leefstijlfactoren werden eenmalig verzameld bij start van deze vierstudies. Een Healthy Lifestyle Score (HLS) op basis van vijf aan kanker gerelateerde leefstijlfactoren (roken, alcoholgebruik, voeding, fysieke activiteit en body Mass Index BMI) werd gedefinieerd en gebruikt. Statistisch werd gebruik gemaakt van Cox proportional hazards regression om de hazard ratios (HRs) te berekenen en naar associaties van individuele leefstijl factoren en de HLS te kijken.
Lagere sterftekans bij het volgen van vijf verschillende gezonde leefstijlen
Totaal werden 37.095 overlevenden van kanker bekeken. Van deze 37.095 geïncludeerde personen, overleden in de follow-up 8.927 personen aan alle doodsoorzaken in de vier studie-cohorten. Overlijden aan kanker werd bij 4.449 kankeroverlevenden in de twee Amerikaanse en in het Engelse cohort (maar niet in het Chinese cohort) geregistreerd. Er was een significante associatie met een lager risico op dood bij alle vijf gezonde leefstijlfactoren:
- nooit-roken gaf een 23 procent lagere sterftekans .
- milde alcohol consumptie verlaagde de sterftekans van 14 procent
- adequate fysieke activiteit (actief ≥150 min/week)) verlaagde de sterftekans met 10 procent
- gezonde gebruik van voeding ( criteria fruit, groente, vlees, granen, zout, suiker) verlaagde de sterftekans met 31 procent
- een optimale BMI(25-30) gaf een verlaagde sterftekans van procent
Bij de analyse van HLS met vier en vijf ten opzichte van HLS nul en een leefstijlfactor was de sterftekans bij naleving van tenminste vier van de vijf gezonde leefstijlen 45 procent lager dan bij naleving van nul of één gezonde leefstijl.
De conclusie van de studie was dat kankeroverlevers die vier of vijf van de gezonde leefstijlfactoren gebruikten een betere kankerprognose hadden dan degenen die nul of een leefstijlfactoren gebruikten. Er is 45% minder kanker specifieke sterfte en 50% minder sterfte door alle oorzaken tussen deze groepen. Nooit-roken droeg het meest bij aan het verminderde risico van overlijden. Ik ben er van uit gegaan dat de statistiek gezien de publicatie in het International Journal of Cancer klopt. Ik verwijs voor de methodologie-verantwoording naar het oorspronkelijke artikel. De auteurs zien als grote kracht van hun studie, dat ze niet naar een enkele factor kijken, maar juist naar de combinatie van leefstijlfactoren, zoals beter aansluit op de realiteit.
Mijn commentaar op het Engelse artikel
Hieronder volgen acht kanttekeningen bij de resultaten van deze boeiende, wereldwijde, studie over de invloed van leefstijl op het ontstaan van kanker.
1. Wie gezond leeft en toch kanker krijgt, heeft een hogere overlevingskans, maar…
In het besproken artikel van Bian e.a. gaat het om primaire preventie waarbij een vergelijking gemaakt wordt tussen groepen ex-kankerpatiënten met een gezonde leefstijl (gedefinieerd als het hebben van vier of vijf van vijf gedefinieerde leefstijlfactoren) ten opzichte van de groepen met een ongezonde leefstijl (gedefinieerd als het hebben van nul tot een van vijf gedefinieerde leefstijlfactoren). Het onderzoek van Bian e.a. leert ons, dat de toekomstverwachting van iemand die kanker krijgt, beter is als hieraan voorafgaand een gezonder leven geleid werd en dat primaire preventie loont. Het is verder goed om ons te realiseren, dat de resultaten van het onderzoek op groepsniveau gedaan zijn en helaas niets zeggen over de kansen van een individu. Mensen die kanker hebben gekregen en overleefd zijn namelijk erg verschillend. Ten eerste zijn er vele vormen van kanker, die niet of in meer of mindere mate door verschillende leefstijlfactoren beïnvloed kunnen worden. De studie heeft geen informatie over type, stadium van de kanker en behandeling. Ten tweede spelen allerlei individuele factoren een rol. Dus primaire preventie is belangrijk, maar is een wisselend deel van het hele verhaal.
2. Informatie over Secundaire preventie ontbreekt
In het onderzoek van Bian e.a. is helaas alleen eenmalig informatie over leefstijlfactoren verzameld bij start van de (vier) verschillende studies. Er zijn daardoor geen resultaten over secundaire preventie.
3. Roken is de belangrijkste leefstijlfactor
De auteurs geven aan dat in de gecombineerde index niet-roken bij primaire preventie van kanker de belangrijkste leefstijlfactor is. Belangrijk is dat sommige vormen van kanker (zoals longkanker) met name door roken veroorzaakt worden en dat roken bij andere vormen van kanker (zoals bij borstkanker) een kleine rol speelt.
4. Alcoholgebruik: nul of mild: meer onderzoek nodig
De KNMG adviseert de Nederlandse bevolking de norm is nul voor alcoholgebruik, omdat de gedachte is dat alcohol altijd schadelijk is. In de besproken studie van Bian e.a. wordt gekozen om als optimale leefstijlnorm mild alcoholgebruik (mannen <28 g/dag en vrouwen <14 g/dag) te nemen. De reden is dat het risico bij kankeroverlevers op overlijden het laagst is bij deze groep en niet bij de groep die helemaal geen alcohol gebruikt. De auteurs geven aan dat het gevonden risico niet vertaald mag worden om mensen die totaal geen alcohol gebruiken aan te zetten om over te stappen op mild alcoholgebruik. Er is meer onderzoek nodig geven zij aan. Ik ben het hiermee eens.
5. Gezonde voeding is moeilijk te meten in studies en moeilijk in te zetten
Het is lastig, zo niet onmogelijk om gezonde voeding te definiëren. In de besproken studie van Bian e.a. wordt zelf-gerapporteerd gebruik van voeding gebruikt voor de analyse van de data. In de studie wordt gebruik gemaakt van vier cohorten met elk andere criteria wat gezonde voeding is en dit kan leiden tot misclassificatie, bias en niet bruikbare resultaten. Er werd voor de 2 Amerikaanse en de Engelse cohorten gebruik gemaakt van gevalideerde vragenlijsten en aan de hand daarvan werd een score berekend. Een gezonde voeding werd daarin gedefinieerd als er aan vijf van acht items voldaan werd: Fruit: ≥3 x per dag; groente ≥3 x per dag; Vis: ≥2 x per week; bewerkt vlees: ≤1 x per week; onbewerkt rood vlees: ≤2 x per week; volkoren granen: ≥3 x per dag; verfijnde granen: ≤2 x per dag; suiker: geen. De Chinese studie gebruikte drie categorieën: zelf waargenomen niveau van zoutinname (laag, midden, hoog). Laag en midden categorie zout werd als gezonde voeding beschouwd.
Het is ingewikkeld om te weten wat gezonde voeding is. Persoonlijk heb ik moeite om in de wetenschappelijke waarde van deze criteria te geloven. Om een ding te noemen: in Nederland vinden we conform de schijf van vijf twee stuks fruit per dag gezond en niet drie (te veel suiker in fruit). We hebben het graag over gezond eten, maar de weging van wat gezonde voeding is en hoe we dat bij primaire preventie kunnen inzetten van baby tot volwassene is te ingewikkeld.
6. De optimale BMI voor kanker is anders dan die voor hart en vaatziekten
Als optimale BMI wordt in het artikel 25-30 kg/m2 gebruikt. In Nederland beschouwen we een BMI van 18.5-24.9 als normaal en een BMI van 25-29.9 als overgewicht. In de discussie van het artikel wordt als reden opgegeven dat bij kanker het hebben van overgewicht juist gunstig is voor het risico op overlijden. Dit heet de obesity paradox. Voor kanker wordt een hogere BMI als optimaal beschouwd dan de BMI voor de algemene bevolking. Ondergewicht of dalen van overgewicht naar een normaal gewicht, veroorzaakt door de uitzaaiingen van kanker of ondergewicht wat kenmerkend is voor bepaalde typen van kanker (zoals alvleesklierkanker) betekent dat er sprake is van een ongunstige situatie met een verkorte levensverwachting, waarbij het gewicht niet de oorzaak maar het gevolg van deze vorm van kanker is. Een bijwerking van sommige behandelingen bij gunstige vormen van kanker is gewichtstoename (bijvoorbeeld aanvullende endocriene medicatie bij borstkanker). Hier is het hogere gewicht juist een gunstig teken. Het hogere gewicht is geen oorzaak van een betere overleving. Vandaar de obesity-paradox. Op het gewicht kan in het kader van primaire preventie van kanker daarom niet gestuurd worden.
7. Fysieke fitheid is eenvoudig te meten en krijgt gelukkig meer en meer aandacht
Gezond fysiek fit zijn werd gedefinieerd voor het Chinese cohort als meer dan 80 minuten lichamelijke activiteit per week gedurende de laatste vijf jaar; voor de Amerikaanse cohorten als meer dan 150 minuten gemiddelde tot zware lichamelijke activiteit per week; en voor het Engelse cohort als meer dan 150 minuten gemiddelde of meer dan 75 minuten zware lichamelijke activiteit per week of gemiddeld activiteit vijf of meer dagen per week of zware activiteit minimaal een maal per week. Klik hier voor toelichting op de Engelse en Amerikaanse norm. Ook al wordt fysiek fit zijn erg verschillend gedefinieerd, het is een lijfstijlfactor die makkelijker te objectiveren is en ook makkelijker te beïnvloeden is bij de meeste mensen. We zijn de laatste jaren minder gaan bewegen door de werkzaamheden die veel minder vaak fysieke activiteiten vragen, maar er wordt de laatste tijd gelukkig wel meer aandacht gevraagd om zitverslaving tegen te gaan (bijvoorbeeld sta-bureaus) en naar de sportschool gaan wordt populairder.
8. Zonlicht/ UV straling is ook een leefstijlfactor en komt niet voor in het artikel
Zonlicht en Uv-stralen leiden tot de ontwikkeling van huidkanker en niet van andere vormen van kanker. Er wordt geschat dat 20-25% van de Nederlanders huidkanker ontwikkelt. Deze leefstijlfactor wordt in de studie niet meegenomen, omdat er geen additief effect met de andere leefstijlfactoren met betrekking tot andere dan huidkankers wordt verwacht. De zonlicht/UV straling leefstijlfactor is echter belangrijk en moet voldoende aandacht blijven krijgen.
Tenslotte: Gezond leven in alle opzichten is overal moeilijk
In het artikel van Bian e.a zit slechts 9.5% (8.328 van de 87.385 proefpersonen) in de gezonde groep (categorie vier en vijf samen). Ter vergelijking; 37,5% had categorie nul-een, 32% categorie twee en 21% categorie drie. De auteurs trokken niet deze conclusie, maar mij viel het geringe, wereldwijde, percentage van mensen met tenminste vier van de vijf gezonde leefstijlen op. Dit geeft aan hoe moeilijk het is meerdere leefstijlfactoren ‘gezond’ te hebben.
Voorkomen is moeilijker dan genezen van kanker
Genezen van kanker lijkt moeilijker dan voorkomen, maar ik betwijfel of dat zo is. De impact van een behandeling op het genezen en genezen houden van kanker is groot. Kankerpatiënten genezen in het merendeel van de gevallen, waarbij het type en stadium kanker belangrijk is voor de genezingskans. Van basaalceltype huidkanker geneest bijna iedereen; de overlevingskans na tien jaar bij borstkanker ligt ongeveer op 80%, maar er zijn helaas ook vormen van kanker waar het lastig tot onmogelijk is om van te kunnen genezen; zo is de kans om van een uitgezaaide alvleesklierkanker te genezen is bijzonder klein. Klik hier voor toelichting op deze bevinding.
Voorkomen van kanker is echter ingewikkeld, omdat we nog heel weinig weten over hoe we preventieve maatregelen het beste in kunnen zetten en in welke situaties we aan welke maatregelen we de meeste prioriteit moeten geven. We weten niet hoe lang bepaalde factoren gunstig beïnvloed moeten worden en hoe individuele patiënt factoren hierbij een rol spelen.
Kortom
Voorkomen van kanker kan bij sommige vormen van kanker en kan door het gebruiken van sommige leefstijladviezen, maar helaas lang niet vaak genoeg en meestal is het genezen van kanker (of van een andere ziekte) de enige manier en de meest doeltreffende om die ziekte te beïnvloeden. Dat betekent niet dat we niet meer moeten inzetten op preventie, want ook ik denk dat als er een rookvrije generatie komt er een enorme gezondheidswinst behaald kan worden.
Welk deel van leefstijlpreventie hoort in de zorg thuis? In deze tijden van doelmatige zorg en het integraal zorgakkoord wordt vaker een (politieke) keuze gemaakt om preventie niet als zorg te bestempelen en buiten de ziekenhuismuren te houden. Toch is er ook plek binnen de ziekenhuismuren om onderdeel te zijn van een samenwerkende aanpak om leefstijlfactoren gunstig te beïnvloeden, zeker als er een duidelijke relatie is met ziekten en secundaire preventie. Maatschappelijk gezien kunnen we het beste inzetten op de maatregelen, die gezonde leefstijlfactoren het meest beïnvloeden en dat zijn niet (starten met)-roken maatregelen.
Zoektermen op internet:
Hiltje de Graaf, patiëntaspecten, medisch specialisten, artsen, kanker, preventie, gezonde leefstijl, leefstijlinterventies, niet-roken, rookvrije generatie, rookvrij ziekenhuis, obesity-paradox, BMI