Door Marthe Ribbink, arts, AmsterdamUMC en Vera Hogervorst, verpleegkundig specialist AGZ, Tergooi MC/AmsterdamUMC.

Samengevatte publicatie:

• Hogervorst VM, M Ribbink, R van Eekelen, BM Buurman, A De Jonghe, JL en M Vroomen, Association between older patients receiving geriatric co-management at the emergency department and acute hospital admissions compared to usual care: an observational, controlled study in the Netherlands | BMJ Open.

Introductie

In mei 2020 is Tergooi MC gestart met de implementatie van een Geratric Emergency Medicine (GEM) team op de spoedeisende hulp (SEH). Inmiddels is een groot deel van de ziekenhuizen in Nederland gestart met de implementatie van een GEM-team, dat geriatrische medebehandeling biedt op de SEH. Deze samenvatting is geschreven naar aanleiding van de hierboven genoemde publicatie (met de studieresultaten naar het GEM-team in Tergooi MC). Dit is in Nederland de eerste kwantitatieve studie naar de effecten van het GEM-team op onder andere de uitkomsten ziekenhuisopname en herpresentatie op de SEH. Op verzoek van de redactie blijven hier de verantwoording van de onderzoeksopzet, analyses en statistische aanpak alsmede tal van referenties achterwege. De Engelse volledige publicatie geeft deze verantwoording wel.

Achtergrond

Ouderen boven de zeventig jaar worden vaker in het ziekenhuis opgenomen dan jongere volwassen (Ziekenhuiszorg | Gebruik | Volksgezondheid en Zorg). Zij worden meestal vanaf de SEH opgenomen. De SEH is ingericht op het behadelen van acute zorgvragen, zoals bijvoorbeeld fracturen, hartinfarcten en ernstige infecties. Een deel van de oudere en meer kwetsbare patiënten heeft echter vaak complexere zorgvragen, waarbij veel voorkomende ziektebeelden zich vaak ook nog atypisch presenteren. Bijvoorbeeld buikpijn als symptoom bij een hartinfarct of acute verwardheid (delier) als presentatie van een infectie of een eerder opgelopen letsel. Daarnaast hebben oudere en meer kwetsbare patiënten meer co-mobiliteiten, gebruiken zij vaak meerdere medicijnen (polyfarmacie) en leidt het ziekteproces tot meer achteruitgang in het functioneren. Een oudere kwetsbare patiënt kan zo in korte tijd zorgafhankelijk worden. Hierdoor is opname in het ziekenhuis, ook bij bijvoorbeeld een kleiner letsel, vaker nodig dan bij niet-kwetsbare patiënten of vitale ouderen.

Tegelijkertijd is ziekenhuisopname niet altijd de meest passende, gewenste of duurzame zorg voor deze groep patiënten. Ook na de ziekenhuisopname kan er achteruitgang in functioneren ontstaan/ blijven bestaan (Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age – PubMed). Bovendien lopen patiënten met een aspecifieke ziektepresentatie op de SEH het risico langer opgenomen te zijn in het ziekenhuis omdat de onderliggende ziekte pas later tijdens de opname wordt vastgesteld. Wanneer een patiënt met aspecifieke symptomen al op de SEH de juiste diagnose krijgt is er zowel gezondheidswinst als een kortere opnameduur (Nonspecific complaints in the emergency department – a systematic review | Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine | Springer Nature Link).

Naast ziekenhuisopname kan een tijdelijke opname in het verpleeghuis, bijvoorbeeld in een eerstelijnsverblijf (ELV), of ontslag naar huis met de juiste hulpmiddelen of inzet van thuiszorg een passende vorm van zorg zijn na een SEH bezoek. Het goed in kaart brengen van kwetsbare patiënten en het inzetten van de juiste vervolgzorg kost echter tijd en vraagt specifieke geriatrische expertise. De behandelend specialist (hoofdbehandelaar) op de SEH richt zich in de eerste plaats op de specifieke acute problematiek en is vaak bij veel verschillende patiënten tegelijk op de SEH betrokken. Voor een deel van die patiënten kan medebehandeling van het GEM-team worden ingezet. Het GEM-team heeft expertise in complexe problematiek, ervaring in het werken met oudere kwetsbare patiënten en draagt bij aan efficiënte zorg op de SEH. Daarnaast heeft het GEM-team (meer) tijd en expertise om in te schatten wat de juiste vervolgzorg thuis, in het verpleeghuis of in het ziekenhuis. Zo draagt inzet van het GEM-team bij het bieden van de juiste zorg op de juiste plek (Juiste Zorg Op de Juiste Plek | ZonMw)

Het GEM-team en de GEM-interventie/werkwijze

Het GEM-team bestaat uit een SEH-verpleegkundige, een verpleegkundig specialist (vs) of een arts Geriatrie, een geriater, een ziekenhuisapotheker en apothekersassistent en een transferverpleegkundige. Zij werken samen met de hoofdbehandelaar om tot een afgewogen diagnostiek en behandeling te komen. Het GEM-team raakt betrokken wanneer de 70 jaar of oudere patiënt, bij de screening door de SEH-verpleegkundige positief scoort op een van de GEM-vragen (Inleiding GEM-zorgpad – Tergooi MC). Zie hieronder:

De vijf GEM-vragen

In de praktijk zijn deze criteria voldoende sensitief om patiënten die mogelijk baat hebben bij medebehandeling door het GEM-team te selecteren. De verpleegkundig specialist of arts heeft hierbij de mogelijkheid om af te zien van een uitgebreide beoordeling wanneer na een korte inschatting blijkt dat medebehandeling geen meerwaarde biedt.

Wanneer er wel een beoordeling wordt gestart dan gebruikt het GEM-team hierbij een Comprehensive Geriatric Assessment (GCA) toegespitst op de acute setting. Het CGA wordt in de ouderengeneeskunde gebruikt bij het in kaart brengen van de problematiek en zorgvraag bij ouderen (Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital | Cochrane). Bij het CGA wordt de patiënt aan de hand van vijf assen in kaart gebracht; somatisch, psychisch, functioneel, sociaal en existentieel. Het CGA, uitgevoerd door het GEM-team, is aangepast om tijdig en gelijktijdig met de beoordeling door de hoofdbehandelaar te worden ingezet. Het GEM-team denkt met de hoofdbehandelaar mee over welke diagnostiek, beeldvorming en consultatie op de SEH zinvol is om in te zetten. Zo wordt voorkomen dat de patiënt door te veel verschillende specialisten opvolgend wordt beoordeeld. Het GEM-team brengt met het CGA ook de sociale- en de woonsituatie in kaart. Ook bespreekt de vs of arts behandelwensen en gaat na of in het kader van proactieve zorgplanning (Proactieve zorgplanning – Palliaweb) eerdere behandelafspraken gemaakt zijn door bijvoorbeeld de huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Het opstellen van een betrouwbaar actueel medicatieoverzicht en medicatiebeoordeling met aandacht voor polyfarmacie wordt in samenwerking met de apothekersassistent en ziekenhuisapotheker gedaan. Nadat de beoordeling door de hoofdbehandelaar en het GEM-team wordt in een mini multi-diciplinair overleg (MDO) gezamenlijk en in samenspraak met de patiënt en dienst naasten een behandelplan opgesteld en gekeken op welke plek de benodigde zorg het beste geboden kan worden. Indien de patiënt kan worden uitgeplaatst naar een Wet langdurige zorg (WLZ-), eerstelijnsverblijf (ELV-), geriatrische revalidatiezorg (GRZ-) of thuis(locatie) dan schakelt de transferverpleegkundige van het GEM-team met regionale zorgaanbieders voor de inzet van deze zorg. Het GEM-team zorgt daarnaast voor een interne overdracht van de patiënt bij ziekenhuisopname of overdracht naar de eerstelijns behandelaar (huisarts, specialist ouderengeneeskude). Onderstaande infografic van het GEM-zorgpad laat het gehele werkproces van het GEM-team beknopt zien.

Infografic van het GEM–zorgpad

Onderzoeksvraag en methoden

De recent gepubliceerde en hier samengevatte studie was gericht op de vraag of geriatrische medebehandeling door het GEM-team leidt tot minder ziekenhuisopnames in de groep kwetsbare ouderen op de SEH, zonder dat hierbij het risico op overlijden of 30-dagen her-presentatie toeneemt Over een periode van 18-maanden zijn patiënten boven de 70 jaar gescreend met de GEM-vragen. De interventie betreft de inzet van het GEM-team zoals hierboven beschreven. Patiënten waarbij het GEM-team niet betrokken was, doordat het GEM-team op dat moment niet beschikbaar was voor medebehandeling werden gebruikt als controle (care as usual). Voor de volledige methode van deze studie verwijzen wij naar het oorspronkelijke artikel.

Patiënten die gezien waren door het GEM-team werden minder vaak opgenomen in het ziekenhuis.

Van de 972 patiënten in het GEM-cohort werden er 550 (56 %) opgenomen in het ziekenhuis, 300 (31%) gingen met ontslag naar huis en 122 (13%) kregen direct vanuit de SEH vervolgzorg thuis of in een VVT-instelling. Van de controle groep van 1355 patiënten die geen GEM-team beoordeling had gekregen is alleen bekend of patiënten in het ziekenhuis werden opgenomen, dit was een groep van 898 patiënten (66 %). Ook wanneer er in de analyse rekening werd gehouden met verschillen in de twee groepen werden er in het GEM-cohort minder patiënten opgenomen in het ziekenhuis (gewogen odds ratio (OR): 0.77 (95% betrouwbarheidsinterval (BI) 0.65 tot 0.91)).

Zonder dat hierbij vaker sprake was van een hogere kans op herpresentatie na dertig dagen op de SEH of overlijden (gewogen OR 1.11 ( BI 0.91 tot 1.36). Daarnaast was er bij de inzet van het GEM-team een korte ligduur in het ziekenhuis, (−0.3 dagen afname in ligduur, p-waarde=0.021).

Implementatie en financiering

Het GEM-team zorgpad zorgt dus voor een betere inhoudelijke beoordeling van ouderen met acute ziekte of verwonding op de SEH. Een GEM-team zorgpad moet echter worden aangepast aan reeds bestaande zorgpaden in het ziekenhuis. Hierbij is het van belang alle betrokken afdelingen binnen het ziekenhuis en externe partners in de voorbereidende fase van de implementatie mee te nemen. Daarnaast is het belangrijk om op te trekken met vakgroepen die veel met het GEM-team te maken zullen krijgen. Het implementeren en opschalen van eenGEM-team heeft namelijk gelijktijdig effect op de productie, kosten en baten van meerdere vakgroepen. De hogere betrokkenheid en productie van de geriatrie leiden daarbij bijvoorbeeld tot lagere klinische productie op andere afdelingen. De afdelingen van de snijdende specialismen zullen minder opnames en een kortere ligduur krijgen waardoor de productie daalt. De effecten op kosten, baten en productieverschuiving kunnen dan door middel van een herallocatieconstructie opnieuw worden verdeeld over de verschillende afdelingen van het ziekenhuis. Hiermee worden de financiële effecten op individuele vakgroepen geminimaliseerd. De reductie van onbedoelde ziekenhuisopnames zorgt tegelijkertijd voor ruimte in het ziekenhuis, waar tegenwoordig steeds meer vanuit krapte in capaciteit gewerkt moet worden.

Op dit moment verloopt de financiering van het GEM – team via bestaande declaratiestructuren. De Businesscase GEM-zorgpad – Tergooi MC licht dit toe).

Discussie

Er wordt binnen verschillende samenwerkingsverbanden vervolgonderzoek gedaan naar het GEM-Team. Onder andere wordt er een studie uitgevoerd gericht op het valideren van de GEM-vragen als screenings instrument op de SEH. Daarnaast wordt er gekeken naar de mate van inzet van het GEM-team in Nederland en België. Het uitvoeren van een multicenter studie zou waardevolle inzichten kunnen opleveren met betrekking tot generaliseerbaarheid van de verwachten effecten van het GEM-team in verschillende regio’s. Om al het verschillende onderzoek naar het GEM-team samen te brengen en elkaar te helpen bij de implementatie is recent het GEM-team netwerk opgericht. Zie afbeelding hieronder.

GEM-team netwerk

Het GEM-team binnen een bredere visie op ouderenzorg

Ten slotte is het goed om op te merken dat de implementatie van een GEM-team gezien moet worden als onderdeel van een visie op duurzame en passende ouderenzorg in de gehele keten van zorg voor ouderen. Het GEM-team is werkzaam op de SEH, maar kan alleen effectief zijn wanneer er een goede samenwerking is met hulpverleners in de eerste lijn. Ten eerste, kan dan belangrijke informatie zoals uit eerdere gespreken in het kader van proactieve zorgplanning worden gebruikt in de gesprekken op de SEH. Ten tweede, is het voor de overdracht van zorg vanuit de SEH van belang dat het GEM-team goed samenwerkt met de eerstelijns hulpverleners en zorgorganisaties in de regio.

Naast de inzet van het GEM-team is het ook van belang om te kijken naar andere vormen van spoedzorg voor thuiswonende ouderen, zoals mobiele (geriatrische) behandelteams aan huis en de mogelijkheid om binnen VVT– instellingen meer acute behandelzorg voor ouderen te bieden, zoals werd geboden in de WijkKliniek (Investigating the Effectiveness of Care Delivery at an Acute Geriatric Community Hospital for Older Adults in the Netherlands: A Prospective Controlled Observational Study) . Idealiter is er een samenwerking en afstemming tussen aanbieders van acute ouderenzorg per regio en wordt de financiering zo ingericht dat de zorg voldoende beschikbaar is, maar ook is afgestemd op het leveren van zorg op de meest passende plek. Als voorbeeld kan gedacht worden aan bekostiging van 24/7 beschikbare ELV-, GRZ- en/of WijkKliniek bedden als alternatief voor ziekenhuisopname zonder indicatie. Het GEM-team speelt binnen een dergelijk geïntegreerd netwerk voor acute ouderenzorg een essentiële rol bij het duurzaam en passend inzetten van zorg.

Kortom

Een GEM-team op de SEH bevordert betere inhoudelijke beoordeling van ouderen patiënten, meer passende behandelplannen, lagere (maatschappelijke) kosten en zorg dichterbij huis.

Over de auteurs:

Marthe Ribbink is arts en werkt extramuraal in de ouderengeneeskunde. Eerder deed zij als promovenda onderzoek naar de WijkKliniek in Amsterdam, waar ziekenhuiszorg voor ouderen buiten het ziekenhuis geboden werd. Zij scheef als onderzoeker mee aan de publicatie over de uitkomsten van medebehandeling door het GEM-team.

Vera Hogervorst is verpleegkundig specialist AGZ en een van de bedenkers en oprichters van het GEM-team in Tergooi MC te Hilversum. Vera is promovenda bij het Amsterdam UMC waar ze onderzoek doet naar het GEM-team en geeft regelmatig consultatie en voorlichting over de implementatie van het GEM-team, zie ook Handboek Geriatric Emergency Medicine (GEM) – Tergooi MC. Zij is bereikbaar via Vera Hogervorst is verpleegkundig specialist AGZ en een van de bedenkers en oprichters van het GEM-team in Tergooi MC te Hilversum. Vera is promovenda bij het Amsterdam UMC waar ze onderzoek doet naar het GEM-team en geeft regelmatig consultatie en voorlichting over de implementatie van het GEM-team, zie ook Handboek Geriatric Emergency Medicine (GEM) – Tergooi MC. Zij is bereikbaar via GEM@tergooi.nl

Zoektermen voor het internet:   

Marthe Ribbink, Vera Hogervorst, ziekenhuizen, Geriatric Emergency Medicine GEM team Tergooi, geriatrische medebehandeling spoedeisende hulp, Hogervorst BMJ Open GEM team 2025, Comprehensive Geriatric Assessment acute zorg CGA, effect GEM team ziekenhuisopname odds ratio, aspecifieke ziektepresentatie ouderen SEH, herallocatieconstructie vakgroepfinanciering geriatrie, GEM-team netwerk Hilversum contact.