Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.

Op tal van fronten wordt ook al tal van jaren gewaarschuwd voor tal van vormen van capaciteitsgebrek in de zorg. Waarschuwingen gericht op de toekomst: er zijn zoveel duizend handen te kort, er is zoveel miljard financieringstekort, er is zoveel procent opleidingstekort, etc. Maar het is geen toekomst meer, het is nu al het geval. Wordt dit besef omgezet in daadkracht?

Schaarste als primaat van beleid

Oplossingen voor de toekomst worden gezocht in indicatiestelling, techniek en digitalisering, taakherschikking, afbouwen van niet-effectieve zorg (niet-passende zorg), vermindering van de regeldruk, verschuivingen tussen echelons (van institutionele zorg naar eerste en nulde lijn), vormen van samenwerking, coördinatie, reorganisatie en zelfsturing enerzijds. En op meer nadruk en inzet van preventie, leefstijl, aandacht voor sociale context, zelfhulp en mantelzorg anderzijds. Kortom, de schaarste wordt primaat van beleid. Op zich terecht, niet nieuw of vreemd.

Het IZA is een duidelijke uiting daarvan. Nu zijn we, net na het ondertekenen van dit akkoord, aangeland in de fase dat partijen met een sturings- en toezichtsverantwoordelijkheid naar elkaar wijzen. De Nza wijst naar de overheid, de verzekeraars (wachtlijsten, zorgplicht, adequate contractering) en naar het veld (waar blijft de substitutie?). De verzekeraars wijzen naar het veld en art. 13 ZVW en het veld wijst terug naar de verzekeraars en de NZa. VWS wijst naar het veld en naar het akkoord.

De polder wijst naar de polders

Een oplossing wordt bijvoorbeeld – ook allang vóór het IZA – gezocht in regiobeelden en daarna regioplannen. Deze moeten nu ijlings in de polder tot stand komen (zonder te wijzen). De termijnen daartoe zijn heel krap: regioplannen moeten 1 jan. 2024 zijn opgeleverd. De dominante verzekeraar(s) in een regio (men kiest voor de zorgkantoorregio, maar die bestaat niet in de ZVW) moeten in “shared governance” met veldpartijen iets dergelijks maken. Nu is dat niet onmogelijk, maar dat dit in afzienbare tijd tot een mooi landelijk palet van in elkaar grijpende beelden zal leiden is wel veel gevraagd. En dat dit zo lastig is, is omdat de feitelijke capaciteitsproblemen ofwel zonder normenstelsel moeten worden opgelost ofwel normenstelsels (kwaliteitskaders) kennen waarvoor te weinig capaciteit is. Dat maakt alleen al het definiëren van een opgave in een regio lastig. Daarnaast: de partijen in de “shared governance” willen natuurlijk samenwerken maar wel zodanig dat ze zelf kunnen overleven, anders wordt het lastig op het thuisfront. Wat wordt er dus opgelost met een roep om regiobeelden? Dat hangt natuurlijk af van de vraag of er gezamenlijke doelen in termen van capaciteiten zijn gesteld. Zijn die al ergens? En is al dat gepolder wel geoorloofd in het kader van de WMG en de Mededingingswet? Wat zeggen de toezichthouders (Nza en ACM) hiervan?

Er zijn voorbeelden te geven van regio’s zoals Oostelijk Zuid Limburg waar men wel degelijk met gezamenlijke inspanning tot afstemming en verbeteringen komt. Maar hoe hard zijn die verbeteringen in getal? En zijn de omstandigheden vergelijkbaar? Is Oostelijk Zuid Limburg met één dominante en proactieve zorgverzekeraar, met ook landsgrenzen en één (groot) ziekenhuis wel te vergelijken met regio’s waarin grensoverschrijdende adherenties met een veelvoud van zorgaanbieders van verschillende orde van grootte en profiel zich met verschillende verzekeraars moeten verhouden? De geschiedenis leert (vóór de Zvw (2006) waren er wel wettelijk vastgestelde regio’s) dat dit geen zaligmakende weg is. En de hamvraag is natuurlijk of de capaciteitsproblemen er door worden opgelost. En tijdig. Tegelijk worden essentiële voorwaarden van de bedrijfsvoering voor instellingen gemakshalve over het hoofd gezien: een fatsoenlijke balans, solvabiliteit, financiële verplichtingen, omzetdoelen, werkgeversverplichtingen, verwachtingen van patiënten en burgers, professionele inzichten, het lijkt allemaal secundair of men typeert het als taai, onwelwillendheid of belangen met een negatieve connotatie.

De governance over het geheel

We erkennen dus de capaciteitsproblemen en gaan vervolgens met belanghebbenden om de tafel om vast te stellen dat met belanghebbenden in de regio om tafel gezeten moet worden. Dit opdat de capaciteitsproblemen die aldaar allang ervaren worden opgelost worden door beter samen te werken, zorg te concentreren, beter te regisseren en te coördineren, nieuwe technieken te gaan gebruiken en tenslotte werk te maken van het afbouwen van ineffectieve zorg (wat dat ook mag zijn). Alsof dit geheel nieuw is, maar erger is nog: wie beweert dat dit voldoende is? Wie heeft dat onderzocht? Waar is de fatsoenlijke governance? Hoe wordt een PDCA ingericht? Wie wordt waarop aangesproken resp. op afgerekend? Geen wonder dat de Nza onrustig wordt.

Als de huidige stand van zaken op deze manier wordt getypeerd, dan is enige twijfel op zijn plaats of we wel op de goede weg zijn. Zien we niet over het hoofd dat we de wel degelijk erkende capaciteitsproblemen met de geijkte, niet werkende, verkeerde instrumenten, afspraken en procedures benaderen? Of op zijn minst te eenzijdig benaderen? Moet het antwoord op capaciteitsproblemen niet gevonden worden in andere doelen, formules, andere benaderingen van zorg en andere invullingen van taken en andere benaderingen van de vraag naar zorg en naar de vertegenwoordiging van die vraag?). Gaat dat wel van binnenuit? Hoe wordt het maatschappelijk ondernemerschap en de zorginnovatie gestimuleerd en van voorwaarden voorzien? Dit zijn open vragen; eerder pleitte ik al voor een denktank in deze.

Voor het bepalen van de benodigde capaciteit in de regio zal uiteindelijk bepaald moeten worden hoe deze worden benaderd. Daarbij kunnen drie aspecten worden onderscheiden:

1. Wie wijst de schaarse capaciteit toe aan individuele patiënten? De behandelend arts? Een regionale toewijzingscommissie? De zorgverzekeraar via zijn bemiddelingsbureau?

2. Komt er een nieuw normenstelsel voor deze toewijzing van capaciteit? Spelen beroepsorganisaties hier een rol, zoals bij Code Zwart, dan niet voor corona patiënten specifiek maar voor alle vormen van zorg.

3. Wie brengt de capaciteit en de schaarste in kaart ? Het individuele ziekenhuis met zijn wachtlijsten? Of komen er regionale wachtlijsten via Regionale organen voor Patiënten Spreiding? Deze vragen laten zien dat er nog open vragen zijn, feitelijk aanzienlijke complexiteit wordt geïntroduceerd en er eigenlijk bovenregionaal – dus landelijk – nog enig huiswerk te doen is.

Er is een paar miljard aan transitiegelden gereserveerd, maar er is wel een zekere volgordelijkheid, normering en centrale coördinatie nodig: wat heb ik aan een moeizaam tot stand gekomen regiobeeld als verderop het wiel al uitgevonden is dat het met de nodige transities totaal anders kan? Of juist gebleken is dat bepaald beleid niet werkt? Waarom moet verzekeraar A in regio B afgezonderd zijn van verzekeraar C in regio D? (Omdat ze concurreren! Juist, hier klopt iets niet). En waarom geen proefregio’s? Misschien zijn vele op zich goede ideeën slechts collectieve fantasie gebaseerd op onjuiste aannames of nog niet getoetst aan de praktijk.

Conclusie: wie is nu aan zet?

Dit alles lijkt los te staan van de vraag of een verzekeraar de aangewezen partij is om in het zorglandschap enige vorm van regie op zich zou moeten nemen. Maar centrale regie in de vorm van een helder plan van aanpak, met een landelijk beeld, een visie, tijdspad, doelstellingen en resultaatverplichtingen voor partijen (een regio is geen partij) zou wel eens overwogen kunnen worden. Laten we bijvoorbeeld eens beginnen met capaciteitsschaarste iedere maand in een regio in beeld te brengen, een normenstelsel voor capaciteitstoewijzing te ontwerpen en een systeem van governance op te stellen zodat iedere burger gelijke toegang tot de zorg behoudt, ook al is die beperkt.