Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.

Groepsniveau en spreekkamer

Hier vraag ik aandacht voor omissies die lijken post te hebben gevat in het hedendaags beleidsdenken en trek dit door naar een algemene opvatting. Ik wijs daarbij nogmaals op het kader passende zorg. Dit stuk van het Zorginstituut Nederland (ZINL) introduceert vier principes waarop passende zorg is gebaseerd:

1. Passende zorg is waardegedreven

2. Passende zorg komt samen met en gezamenlijk rondom de patiënt tot stand

3. Passende zorg vindt plaats op de juiste plek

4. Passende zorg gaat over gezondheid in plaats van over ziekte

De aanleiding is de omissie dat daarin uitgegaan wordt van de norm dat een behandeling passend is indien de effectiviteit op groepsniveau in alle gevallen is aangetoond. In de spreekkamer telt echter ook een andere wetmatigheid, namelijk die van de unieke situatie van dat moment. Geneeskunde is weliswaar gebaseerd op geaggregeerde kennis, geneeskunst is hoe deze toe te passen. Patiënten zijn geen wandelende DBC’s en behandeling vindt niet alleen plaats vanuit deze vier principes of die ene norm. Opleiding, diplomering en feitelijke uitoefening zijn hierop ook gestoeld. Dit impliceert een handelingsbevoegdheid en -verantwoordelijkheid.

De RVS en inclusieve zorg

De Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) publiceerde deze week het essay Passende Zorg is Inclusieve Zorg. Dit essay is een pleidooi om in en rond de zorg een scherp oog te hebben voor verschillen: er moet oog zijn voor het individu ongeacht de achtergrond van sekse, etniciteit, sociale status, beperking en andere persoonlijke kenmerken. Het is in feite een pleidooi voor inclusieve zorg. De Raad pleit daarom voorzichtig voor een aanvulling op de vier principes uit het Kader Passende Zorg namelijk, …. om bij de eventuele doorontwikkeling van het kader aan de 4 basisprincipes van Passende Zorg een vijfde principe toe te voegen: Passende Zorg is inclusief georganiseerd, waardoor het een bijdrage levert aan het verkleinen van gezondheidsverschillen en het vergroten van een eerlijke kans op een gezond leven”(p.26).

Jet Bussemaker, voorzitter van de Raad, zegt het zo in het voorwoord: “Zo is recentelijk het Kader Passende Zorg ontwikkeld, waarin ingegaan wordt op de normen en principes die horen bij zorg die passend is. Maar hoe bieden we passende zorg aan eenieder wanneer de samenleving steeds diverser wordt? Het is noodzakelijk dat we passende zorg nadrukkelijk gaan zien als inclusieve zorg. Als we willen dat zorg persoonsgericht is, waardegedreven en bijdraagt aan de kwaliteit van leven, dan moet de zorg inclusiever worden georganiseerd.”

Een beperkt kader passende zorg

Wat dus opvalt is dat de Raad inclusie als vijfde principe oppert. Het is opmerkelijk dat het Zorginstituut Nederland (ZINL) zich, zoals hieruit blijkt, nauwelijks in de filosofie van de geneeskunde heeft verdiept. Dit instituut heeft immers het kader passende zorg ontwikkeld. Het gelijkheidsbeginsel is één van de basisprincipes in de medische ethiek, althans volgens de al decennia lang toonaangevende auteurs op dat gebied. En als dit geconstateerd kan worden, wat dan te denken van een principe van autonomie? Of van goeddoen? Of niet-kwaad doen? Zo missen er ook nog tal van andere overwegingen en noties in het kader, bijvoorbeeld over hoe om te gaan met sterven, met intenties, met plichten, instemming, informatie, de individuele relatie, vertrouwen, competentie, waarheid, respect en voorzichtigheid. Enfin, zo zijn er ook nog diverse manieren en ingangen om ethische analyses te geven. Het voert uiteraard te ver daar nu op in te gaan.

Wat passend is in de unieke individuele relatie in de spreekkamer zal de professional (in samenspraak met zijn patiënt!) maar voor een klein deel enten op de principes uit het ZINL-kader passende zorg. Als hij er überhaupt al kennis van heeft. Uitbreiding van het kader passende zorg met het vijfde beginsel, inclusie, van de RVS is een stap in de goede richting (het is immers een uiting van het gelijkheidsbeginsel). In ditzelfde kader zal bovendien een verwijzing moeten komen naar de hierboven genoemde, geldende principes – en de overwegingen daarbij – in de medische ethiek in de spreekkamer. Die blijven immers van toepassing.

De beleidstaal en de professional

En misschien zit hem daar nou juist de kneep: sluit de taal van de beleidsmaker, inclusief die van de RVS, met alle goede bedoelingen, omissies en waarschuwingen, wel aan bij degenen waarvoor het bedoeld is? En zo nee, is dit dan een reden om het maar niet over kaders en normen te hebben? Zo zwart-wit is het natuurlijk niet, maar als de aangekaarte stellingnames van de ZINl-en en RVS-en van dit land niet bediscussieerd worden ìn de beroepspraktijk en de -opleidingen, zal er weinig veranderen.

Wat wel verandert is dat de spanning tussen de professional en de beleidsmaker op gaat lopen. Passende Zorg kan als een top-down kader worden beschouwd dat strijdig kan zijn met de eerder genoemde bevoegdheid en verantwoordelijkheid van de professional.

Daarbij komt ook nog eens dat het oorspronkelijke idee achter het kader passende zorg, namelijk het afbouwen van niet-effectieve zorg, in de praktijk blijkbaar een uitermate taai proces is, waarbij alle partijen betrokken zullen moeten zijn. Dit blijkt uit onderzoek in de bijdrage van Jan Peter Heida in deze editie van de Nieuwsbrief en uit de historische analyse van Karel Peter Companje in een eerdere bijdrage.

Conclusie

Het pleidooi van de RVS voor meer en betere inclusie in de zorg is vanuit maatschappelijk oogpunt terecht. De koppeling met Passende Zorg, zowel in de titel van het essay als in het essay zelf, laat echter zien hoezeer we met overbodig, onvolledig en verhullend taalgebruik in de fuik geraken: er wordt met een nieuw jargon en oneliners afstand gecreëerd tussen de beleidsmaker en de professional, een afstand met daarachter een opgeheven vinger.