Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Is Nederland goed bezig met de zorg? De vraag stellen is hem beantwoorden zou je zeggen. Laten we inzoomen op drie kwesties: 

1. De manier waarop zorgbeleid ontstaat, geformuleerd, besproken wordt en vervolgens uitgerold wordt. 

2. De (daarbij verborgen) premisse dat dit een voldoende breed effect zal hebben op gezondheidszorg of volksgezondheid. 

3. Kan een alternatieve aanpak zinvol zijn? 

Kwestie 1. Het ontstaan van beleid tot en met de uitrol ervan  

Laten we beginnen met de manier van werken die de laatste pakweg vijf jaar in zwang is geraakt. Goede voorbeelden van innovaties in het veld werden verzameld, gerubriceerd en uitgevent onder de noemer De Juiste Zorg op de Juiste Plek. (JZOJP). In feite was dus sprake van een soort communicatiestrategie om te stimuleren dat anderen op dezelfde of soortgelijke manier aan de slag zouden gaan. VWS was en is hier de motor. Min of meer parallel daaraan introduceerden de NZA en het ZINl het begrip passende zorg. Dit zou op eenzelfde wijze een beweging tot stand moeten brengen met als achtergrondgedachte: niet-effectieve zorg moet vermeden of verbannen worden. Dit in een veld waarin de professionele autonomie van oudsher hoogtij viert. In het Integraal Zorg Akkoord (IZA), een akkoord tussen VWS en veldpartijen, spelen beide ‘bewegingen’ vervolgens een hoofdrol, worden vele ontwikkelingen in gang gezet, doelen gesteld en wordt commitment van de desbetreffende koepels – dus niet per se van de individuele leden – afgegeven. In de regio ontstaan op grond hiervan regiobeelden en regioplannen, waarbij kwaliteit en opleveringstermijnen diffuus en non-transparant zijn (zie bijv. hier en hier). In het volgende stadium dienen partijen op grond van een eigen analyse die past binnen de doelstellingen van bijvoorbeeld ‘betere samenwerking’ of ‘passende zorg’ transformatieplannen in die vervolgens beoordeeld en toegekend kunnen worden met een flinke subsidie. De reikwijdte per transformatieplan en van het totaal aan deze plannen ten opzichte van het totaal aan zorg en de daarbij voorkomende problematiek en uitdagingen is volstrekt duister (zie bijvoorbeeld alhier). Voor het IZA is 2,8 miljard euro uitgetrokken.  

In bovenstaande beleidsbeschrijving is een loop terug te vinden: bekijk welke innovaties werken en probeer met behulp van (veel) overleg, procedures en geldelijke beloning anderen zover te krijgen dat ze innovaties overnemen of zelf innoveren. Aangezien dit een lopend proces is, is het lastig voor burgers, voor zorgpartijen, voor verzekeraars, maar ook voor de inner circle bij VWS om een uitspraak te doen over de effectiviteit van deze ‘bewegingen’: deze zijn immers nog in volle gang en een instrument om de volle breedte van de zorg op effectiviteit te meten is er niet. De loop eindigt dus waar hij begon: bij goede voorbeelden. Maar is dit goed zorgbeleid? Leidt dit tot betere volksgezondheid? Hoe verhoudt deze beweging zich daadwerkelijk tot de zeven gezondheidsdoelen? 

Kwestie 2. Premisse: Beleid heeft voldoende breed effect om gezondheidsdoelen te halen 

Wat in de systematiek ontbreekt is een onafhankelijk controlerend orgaan met een procedurele monitor zoals de Algemene Rekenkamer of de Tweede Kamer, die beoordeelt wat nu het daadwerkelijke effect in de breedte is van alle inspanning en investering van deze manier van werken. Die komt met een eigen beoordeling en werkt maar zeer ten dele met de factsheets en vergelijkende monitors die al bestaan, maar alleen met nulmetingen en van binnenuit worden gevuld met resultaten en mooie voorbeelden. Immers: the proof of the pudding is in the eating en niet in de recepten voor de pudding en evenmin in enthousiaste verhalen van de kok. 

Tegelijk doemt de vraag op of de wisselwerking tussen bottom-up wat ophalen – met voorbeelden en transitieplannen laten komen – en top-down in een akkoord allerlei targets stellen, op zichzelf wel effectief is. Goede voorbeelden van de Juiste Zorg op de Juiste plek bleken al langer te bestaan en werden alleen maar ingepast in de JZodJP-aanpak. Lees bijvoorbeeld deel 1 en deel 2 van een artikel van Jongejan enige tijd geleden in deze nieuwsbrief.  

De regio kopieert landelijk gedrag 

Er is hierover nog een andere vraag te stellen: als er nationaal gepolderd wordt om een IZA-akkoord te bewerkstelligen dan neemt de regio dit gedrag één op één over. Nog los van de vraag wie daar sturing geeft – op zich al een boeiend onderwerp – betekent het dat per regio een waaier aan op elkaar af te stemmen partijen, projecten en thema’s in een overigens moeilijk te typeren privaat-publieke omgeving ontstaat: waar concurrentie en samenwerking tegelijk gelden. Soms ontstaan nieuwe ondersteunende instanties naast al bestaande ondersteunende instanties en netwerken. Met andere woorden: het initiatief van het IZA kan in sommige regio’s ontaarden in beleidswanorde. In andere regio’s gebeurt dat overigens niet. Maar kunnen die op hun beurt wel als voorbeeld dienen? 

Kwestie 3: Kan een alternatieve aanpak zinvol zijn? 

Nederlandse zorgbeleidsmakers en zorgprofessionals worstelen sinds jaar en dag tussen de wens van een goed planbaar systeem waarin zo effectief en efficiënt mogelijk omgegaan wordt met de middelen die er zijn aan de ene kant en een wens om beleidsvrijheid en eigen verantwoordelijkheid van partijen ruim baan te geven aan de andere kant. Zij vergeten dat het in dit dilemma niet gaat om deze twee partijen. Het gaat in een democratie om de burgers. Om hun inzichten, wensen, zorgvragen, gezondheid en inspraak. De plannenmakerij zoals die hier onder kwestie 1 is geschetst houdt daar nauwelijks rekening mee: alleen maar op hele grote afstand en in hele abstracte termen. Verkaar en De Vrij wezen al eerder in de Nieuwsbrief op deze grote omissie. Natuurlijk, zo hier en daar is er een burgerberaad in de regio, een verzekeraar heeft ook een verzekerdenraad en een IZA wordt ook namens de burger ondertekend. Maar dat is niet wat de burger ervaart.  

Bij innovatie en uitrol daarvan zijn twee aspecten van belang:  

1. Burgers moeten een geconstateerd probleem als hun eigen probleem ervaren en de verantwoordelijkheid kunnen dragen er naar te handelen of voor te kiezen. 

2. Als zich innovaties voordoen dan dienen burgers daarover ingelicht te worden, zodat zij hun gedrag daar op kunnen aanpassen. De hele exercitie zoals die bij kwestie 1 hierboven is geschetst gaat volstrekt aan hen voorbij. 

Kortom 

Nederland is te beperkt bezig met beleidsontwikkeling in en rond de gezondheidszorg. Wat ontbreekt is tussentijdse beoordeling door burgers en door onafhankelijke instanties (dus buiten het bereik en de financiering door VWS) die de beleidsontwikkelingen monitoren vanuit de problemen en uitdagingen waar we voor staan. Deze zijn gigantisch en urgent. We zouden wat minder moeten polderen, minder overlegtafels bezoeken en degenen die zich daadwerkelijk op grond van hun eigen analyse en drijfveren inspannen als maatschappelijk ondernemers stimuleren (zie bijvoorbeeld Steven de Waal). Subsidie is daarbij één mogelijkheid, maar het betrekken en creëren van draagvlak bij de burgers is wat ons betreft een eerste noodzakelijke voorwaarde. We verwijzen hier kortheidshalve ook naar een eerder artikel hierover en naar het artikel van Pieter Vos in deze editie van de nieuwsbrief.  

Over de auteurs  

Guus Schrijvers was hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht, is gezondheidseconoom en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie. 

Robert Mouton is opgeleid als filosoof en master of public health, werkte in diverse staffuncties in de gezondheidszorg en is hoofdredacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Zoektermen op internet:

Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, beleidsontwikkeling, IZA, gezondheidszorg, draagvlak, gezondheidsdoelen, beleid