%PDF-1.7 1 0 obj << /Type /Catalog /Outlines 2 0 R /Pages 3 0 R >> endobj 2 0 obj << /Type /Outlines /Count 0 >> endobj 3 0 obj << /Type /Pages /Kids [6 0 R 22 0 R 28 0 R ] /Count 3 /Resources << /ProcSet 4 0 R /Font << /F1 8 0 R /F2 9 0 R /F3 10 0 R /F4 11 0 R /F5 30 0 R >> /XObject << /I1 12 0 R >> /ExtGState << /GS1 17 0 R /GS2 18 0 R /GS3 19 0 R /GS4 20 0 R >> >> /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] >> endobj 4 0 obj [/PDF /Text /ImageC ] endobj 5 0 obj << /Producer (dompdf 3.1.0 + CPDF) /CreationDate (D:20260616212627+00'00') /ModDate (D:20260616212627+00'00') >> endobj 6 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 13 0 R 15 0 R ] /Contents 7 0 R >> endobj 7 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1908 >> stream xXIF)& 4gQˆFN $΢$"AJ49oIQv3Td^: ߃,:¥UA/Ky[COA;f̅@в,S0HT(0S+1Ŏ7,Ԣʺ'#D|>?RW'0P% J7j=%èw3`ӍTis[w}wgT@yۂz i`1g `WjF$BRCF7U2W+)kf<{fDL˒g1q=K0)BeEKр=^o *ΛB[Ԥ0bF{|V5Prl=YΌR%Vm5! McT[}hy/j\X8 ?7\^k$0<,,V(!YB\ZB)*:,i2UYruD oNiY5`l fvڬe&Ū:% MP~5ǩdVt`13kuw ?7{zIbj&\8ĵX#adï[%5}/g[6}%]kRu1aZY;SK, كa'у ݰ@.؍0mR#f3w1p G,Ja&9b>BԁbJ)Ň@]NJVw9nFV0onnJrYOA}EQ5U)SR}M&0Vrǖ2ʛ0ԛy42G⦷Bf.7qCOEL7a"TH<$̀VԸ> endobj 9 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F2 /BaseFont /Times-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 10 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F3 /BaseFont /Helvetica /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 11 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F4 /BaseFont /Helvetica-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 12 0 obj << /Type /XObject /Subtype /Image /Width 694 /Height 462 /ColorSpace /DeviceRGB /Filter /DCTDecode /BitsPerComponent 8 /Length 55465>> stream JFIFHHC   %# , #&')*)-0-(0%()(C   (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((" \:zEf U,(*RebPt dŎYB $eڭːЗPjln\E(avR б* X m'võj tGc Jp!Y $Gi,E(rVū-CI *V1r (8I0-lZ,rr%*Z̒[Y\ !*-^U"و K0fGB!Pa-YXđfEB.[j0XCmr(9Gm'Iy/I B)h!6U Dʐ FCTSC3B ܚe݈bCFJqVT­BweX6gʡ(HbQ"٨J(,tYAP\Qt‹8='srr֤`s^=-uvQKS PR`*"ػZ`\E«QWDXXA\J#!7E"*P,Lbb*آ(9«݉{Ysyc}s0\ >LS) ;:j!J&Iѝ5=Ss+(n),()20RX@P&PaZV,`hIiK8ILeH ߙyjMo5k3OAclj/^9Q{5 LS!o6Mvt,9AXrgLztthEI%әTh-F0QLe -m;w@cCmMǃyxaWh=rFO7#ݓ_L`՟~:qo\W9_9hgv-,诡p$œfl] TtLRDJ JM @]%˱C'%/[k鍘z[O8p5z5e?Wl*4P/Y4jfFKd:^fWa8ݷ$|S1:} *n;1tx2P( cUi-Q ndg;(HеW@TuTȈБnp\w6dvsױ\- z ;XOue{;Sa\݅:yړ#p7sr5΁T҆Rr*u|އ tRUb354sl@ыKuU.d(†g4 B\@Δ;Ůo4M]yPk ޣjS;=#zwDٟj]S/?y/U>y}sN6c3^6ĽH79ɞw< rgαoE(RkPDDxe$l+S`\6"gBrlU)u:]5k}ҞAS{.ar-zҭxqǗ^SX[S!^tsT9,cyb\%Z3XwaKr,I@H*`1B*5$nV^jtaݒD2oa>?BsܒgXWC.;mvp7t2i,k:ION>o[Rdgz.s[5nƲkv 4#.}GxŔvsJ梻qC\'rHjΧ,'KW%KKVڮ[Be_)j8(\v [ȍA|ۗ.9SKGڗF󻽰6k2 c.sgν?!`/ph Zt3ِpns"gjR]TQ2ĞM)mT6+Xݛ9mĺ)ϳv`XgBڅ ؁XЦkZTNyzG= gujg[iz)l/-5o^"ֆBU0R@S*|'Tf=:˛K[{=ɬ7JEyԀ\=DN},CZR qZu;vovt3@n}^1%*Qjkxr+"e8RVRIa'4i%AJm|dg2~oy5)zk՗_;w[aZ3xueb!)Գ"6)?@a>T@ 2ULCݚN~]Ёr59Q߬W3]5Gi/ѠҚzb9ᠹtwƪ2Sڵ#&sŃ9=lyr{8f];|n齹z3ZTEQ K],}l~ϋ^Gd>:Y Mz+^;ˆ́K6SOCyqƇ{眺 dWO4ERT%)%e-d2Ӳe% CeL+Љ, Q\y=GNy.]zkm籮. UB4S"l5g.D_;y'q|oG峮>򛱹Ǻ?aaWOH^A1sulsXt,zRYЋZ:oŗL5zn/SXfpʕJiR(X͔jWF6D_9lG=.\}~k*ZX2PU s%^+4nϟM[YN wXۂNC'+n[:݌ 6D :: '`!,LQ&4ٶ5ksi5%*8|'ycݏۼg9x_?Ab}*U;ښ@jMm#ӳE^@˵Bu[Lo^e-]X;K Sá=*NV:uA UfL~a\(iʑV] +T331 s|)1?0I*)}W=s9151TˣU8u9өר ښc X) z5zt-x 2:s9k-ϱa&C3XYuW%ɺ}^Keԛʝi|ݝHYbJ(t Ǧ%^}KȆ@YK*!XN/S9(ߖK ڄ>b;<-k"c?-ϵf]NV;_Xx_|lk'PYjiQrZ5f;tJ}US.5D\6fg)tx.vA2F`UqU{k3|K$xlXCG 6jg:3w:},݌I;5׏ 1@NsIysLhcN< 4e [%H%h%(Jسs*K8" CIזPj2 UԈ=ש4uy苰vՎ6n2̗hHUR]Bꥦbp#^|<^I:zɘfG^i2>T-š(LHME45RA{(Bcfof;)69ݮ\cXUʪg5nczͱ2nO= 4 B]W̗ZZ YJnt%Q5ehC-X'jȗa3FhC$YPj8] : X<Jy4uʲ99EyA۪e]^b}]}Yw0`A4 CiRƮaGWneQȔQjY%S@QgIy6!^Qg*- ֎B*UɢњnqGY"4*SYơ.~]89j=*;s5.eGNvƨbl!:"0 JybgZQb ! Kv, Z2k3iiZss4t2VVi`M(o*E b )M>F b%+ZA_M[/ɼnZ:jO|N] U Cډ&*TÁF\z-6%d +Ԉ(fܝAr^gJΙC%>\Uc4=z ՙdcEFr*T h\JBnpFr`؍Few\ų!t٢0Y vbssjh+25+^nh6UU.[3e `V4^e"b.!"12A #3B$0%4C2ˍFW FC=< 04y5sln>}rAB``2un'ٹ~D&gAzyj\2C\72*r&ʂ>$>cspO ؎b nO'ln`2-Fq.}˕y#y|Ozb\3>LQ%Slj\s< <> c X M2zDV 37fQ5>&|ͰF'̨ r&2&7R2OpTn94Gr &o&#˰ /r ,K\%æ* 񾁥̨!T<$J@g|Tϥ<a6` ~WC|,G3kA蚙ԕfm~WULz4ʤCaT[(Ap,&a6< |N!!0q[nO.HDQa1$ɬ_Qc2j2=*mSA Gpq+WJ] q\pϮCLƃ eEAW*QZ=[xa&L?"L#?@36,,O!0y1 cGYu.}T :WFqA7sIU1ALOmȀJ.s6U$:Xsٛ,X <½cm玄PAЙjUtr eK ZQ0&\esU.b2ș&\4*eJe@3³&5 ]bfbs"ӵ&f]O1ʅh!GL<̀RB >7Tʃp!<%TЉu_>gr,fr=6,z{­Pj!qE990Q01.,q HA\linVzU6Ue|S||1|2ͧ0Ϧ73J @gKeTHO厕(yseQ&fٷțQ1mBcr\=;3剆& lCS0.rUrT#^MG>' prvpA@x  AK ̚K֧Q>+W9R*W[xѼy&.u[.lW !f'JTcj8̆ŦJyZP+@g(7- pL.xomJ̩WKkZ>#Fʳ&{:_%|ZWZ.xl<2gY*# ݴ7qA U4KcmqV@y QjxZrc$$7QyjU2q+?pBf]Z$ɫv.t0G32d/ WP.6ʆm0t.-dQ K!iɈ- }ױOr>O04 `L[E<1xt>O=jxb.7ς eLQ|l^C d"s0DŽ)ϧ&QPG:EҐ : 2Of=3bp昲nO,,~Ef&71#vQDCnyĺ!*d˨Q|8[;i&ZMZ,˩w<%%˘rc0)bީ)hpau928UIOfN.8Q C.+1?Ŵ%Ҹ ."54/v㡫J>&.( 9gSԲ荏<=*'Lb,O‰?1id, ˓O.e͗9}TĶ!`O_YNxL`C/Ԯ٨ޚ ǷeG& *K(nq-zeno"C x%&cÓ <;6ˇM6Qp`L3d1es4B;e5ҧ+4P/FuYj_Krc]Nj/ˑ 3s/qYa=EXàTʸ|\6\,ͭ>Vy:T."8ηU+E"QQçf͝MfL4aQ0ɗX6*T۷qE!T"{3b 6n4clx3'0h:'rm_$YQ,˫>F~v}K2mscʅL7Bdoam6ɫ,ډ~zvq!;W!ݒhv,?BnqV8ֺTm^= _8T@w0Ñ3O3nA< 8přrW~5(A=c"3OӖqœ!äQ6Q.htȝUmLmD1cD9{n<j̃pab&rH3|k Z]On?5P C}T*$Tϓs];VFijB7` &Vې "cXACoEzq0Mwbid|C\lq-/l!+1=|J_E2g㸸JX6nT~Ƈ 8N2\1c0UuDÐS^恈*q3wn>in'*.bQYPϩ-1ܺh稕 0Y} Ceư؊{Pqd*~&$%ÌRF cf?Ls!l"!iCDɨ6ray}pgjW)qఁ.qO(h)ޡH'#>&z7˻Z"n ٽʑmOi1Ŷ;FPіA̹pYzDYzj}B_h:#dT|ٯ@1i=2uڸΓKȪqfg!ym8ri;p\#oil pam˪Q x<3S 1.̎ bp zzϣjj5)0ʔ`h@Lbi45B>wÀP=)ܔTm;)."DAC=CL&/93/c5e';/:GvI!80eWC'pLBz\"MzBjZpO&m NI]9EodU@n/ Nͼ-MwqNpTǴ{=+P:'K|4˸զ5 U3^_|JǪ92d{C&PJ1cT1,!DPL;lˈI|l/0PoF#jq2''dW/F|5,tL3]([VhLTq |`2¸ak8旄/?mNĴ 1aK;gmVcc(eD#ەv<"ӑRR:rg銭j^fjzf-2зT"Ur0=,{=:Pr@S&@Z 1 )q!c,Ivq Z7h1FҝiHkVosK!3_Rimͷ'f _jbxVKf=NnYEVAbzǦ⌨`Eŗ$94yW'& 5siqɦc52Q,41 P#\Bl*3|ڢjVF0}:wL3e8SpɕSt.T7wYMoP?TI91P#LQ˕( _cDJGz[a<99u2j&x-LRQB!Xm vǹ/=GjnT`ja) hwym51w-693lAx@43e84 -S&iL;Jjzf ϗ~@f==2ɔB v)aNj)%lکV5)w M3m0wqqou"AC5ݤɱpM*mT#f vLs.QFq:`MoiwI4u6Me}$aAc}n_Q0fdٌ˨Ɏq (h+/6菄0 6S:Q6QKDd_jr1QMB_te`T\_+r%{wq AL&vC{&}ܕ2Ha*T1s(@1o4fN“*T.!ӏ¢$QѲ'#<\ ݺ}?3i䞥۱`˓ 4 g6S+2=3C#خ9# MLț#aye߼>)v>H,9 C&ŕN۠Q~' ")^1&WU[leHTCnjd70xH%ŧ|An 7Jn"xQgs ZHܧطU7YE^W2cLk !' -_o&U :⢤@#e~IFp[,hp \LvۧvƩQ ʩƈw)䱨Z%nK 9L[n>фqB2{EZjv%op`@VrgtT-0逊m,va5ՇpIv-*,ҿhɏaH݄[5mE&̼gوޡѷG]uRTT-1 ۹~Lo2&1xL@) 9[mFrPٌ91rEK%pUp)PTT,vFv%Z-@ }[pU.%ږaq6mKv̉NmBk\!>0ىv+u2PX ;|(.T&8Lݙ6DS#<`zeVb`SWDN R4G=q , eF^Sqox . m8oQV[ G3}PLm!騄励!,nR+Тm+x6cŠ.N"ztl_E 'JeibR%> a^E'eMe+D9 "%KQ+Pk1B7 DsHzÛeijNC戳m8ؒQ&6o?=㵕kȼU H(N$E Po XxJTv |=xPtF]kYbQ5)x7Q%3seaaq_ eWÖ]c=c|(Lm 7."KYx2%5|] FeqǼ!,ubYeYXeYXX6!1A "Qa0q#2BRb@$3Pr?mdrޔz2 "ѿ-#oJӟG4a< >y# -J}8}_>9mn]q=o/Qb-$|-'Ќnx%a8yO属{2>&Z/gby,[pC^{_H-΅UL6N#ے m[C||d[#ߥ9_l-:p3r:>vjTd-Az࿥r2/,6rߖk"p:V.ձ_M4jy/ܹlel/ϡ<-z4"޳ iཋ&ScTD/Sgvu4~rsD2V[~K酹];K u3Fm h} (ݗdw|,yA|t(nG-f:)e{5ávn[W"1˱O՗eV"%VdE*I<_A[9찊?:X_d|:r^2)5'նͺ2cr[D<,[\n\`Fű42HVҎ(USQ*oerjqIҳK-|}JtmQ($CIfm!尒q_Xe[-X:OԗFm&씤uNmU|n*R> (|O~c#xO&j\$5c:JxaUd"A|bvd:' p6rd:~te-+d"7?ҩҮ㧁c\&y?-TrMڞK+_ѕCXXS4,N_zЎ~ڝx* /~gK^ QqqؕҿugJ|JGI1X9.(5n_Lm^2dP]A/3qL ~p5Y1L/Q{ /a#^yrک<lؗ I%GnkGB:Yo4pێT!IeѢ/,Y aĨY #Ly"tOW=l_)~6dm 1\I1S:FDŤGZ;B]Uv#x*<_Y^ Xk{rJEKyptPF։GnYƞF1-ˎZ=񅄏r:Yr],2(tgĪ<#N|;5Tn+qnoZy( %n2¨){ cҎt G Lgævuv-4}~ߒC^`tilx 4-{obv 2_cJN$PZȗ^(Ej/;z_^QX,bpPtGIa;7ZCJx_ [Rph,MOES::+)KNgE'߲-uO~\i8tg ۛԅnKç]n‹Τj i®2RZSՑAaա|%rk:ܾϓr? pMV:ѓp*[+rXe_ tՙ""^؃ȳk~K|n#ܪQQ{s4, aV%RY-Y`˳Sn{ÇW8Uwz%8Y\*ωVjYQ|$%2 5K)RA- tGߒ Lt@8k&~xO_ 9nܚzwvS; 9ЄeȤN4-Tw#WK ȣTy/\- H.mN%OqJd\pݓSO]F$=e -hF^Q(sw'TS_r$eصԇY{-v"S|g`a:|<#bV-XtЈue^0u.Xe N )SfUr84˖'a@Hw OzESԓ]:ʸ}6kak~fT6{ev( :YStM*`D7ػjU:q"Fh.[ nX:xjL^>;ӸRMUVJ?|P*_NobVMzKt4RՋ)(J)AW o؊Wz 󢔭">"բܦ[}C./ؚ).MYX,0Z!^[ ש v%,YKiyU)&;܂&VS7IT:jJYq-֝\,_XcFgzY}0䵑5ᯩw>ZM,Ng*~ot2?q7y](rgS s>qTTri)Qb)GkKfSaTaaʅUBr5gd^d_ӪM~R/aCJ5 Yc5jRiR]H% E5/n0FKSNgNj۶ƭ˜,8liкF' XNz24e:z/W2{!ՠt"TqQݽȨ,F*T^-L[Ogv"[kw9g2D-a2!k:92ZYڹʀaf=R lC(.EKv/L,ZaldF6}(LKm~DGN<m,=s(bb/p%̔&BcBQ6..Y,8ܠU8bY];~fCtc"5)sJܕ%ˆz(9U,QZ`Ū?o;DN(Nk `TֳBay0 \v _9@( ~fWdGBCl%r{'DpW`>rȦG$1 j١Q~Yː&:Ju.Av M>L=g@Ki.ı8N00 YvMYKxCXC+We:ZZ0 dluJT ̮PahpB/ DC%5ɓ9[q* ˑXl2&<&q e:1ģp i U*^h5W8?Ml<\eN3N o29r5֪ _:0_.F ?TYb9"%TO6;@1d.D`[c q'?il%>fNs a[>YŬr%Į2#L*=0^/Kܖȱ‹G_YqqRݬqf4lH \iĥ[P\@邍M/sd5`gɨ!ERGP$ \i~ N0Pܹ.| u+IN8":V9ĵ* ,1X-BT]mJD4^!]ҠC.e+8IaP\̍]-p""93|'=&qTlEcFT\cQFͤ,6@JڇR;D6X('S'A+Gj }d)4.4Ir JR+%D!cfL8$|;Q3-etʚVِXB*&æYNb.2lE@ܽO&ap(1DASyg32stmhMPeď[ \GLP n8h=Bz`4H$9{*J-_$%LjB;);ܠp`Q݂cSs)c|ŐADS;%W9T+g5P(k/f.ˣ^蘱BjS.NX(IՑq0/h5q1_ s,G/1CEA1) KF4ry2IG,$O(72-WPjP̟{#WY+Ȼg츍a"XCʦji;]bvd@*rF}k?GP,"%&XN Wp}?G u T,qπuhOŠ=ES2ՀZ[I/O%Ő 59L*iX`pn'HDxKmqCT:x]g;G,;zZh8)+ [I@ʉQ>6~bDZq`ջA5잲ȝxr>90-^q]'(Nr.\qs/cX6. KcrȈ;Q_pK-w tYx)_. Ϥlbfa\&fV?J\(!#?R[kXXz lYf**U_̷* F#hgT3Wtq  ]Ezf9+8JF<% :rUXrb39 qįRd=YeD01^zVtO&Jb)r4.\^NJբaW ̾!G;7; }eն$՚ZˤZUj,τfn!u5)iFfU' alX?*Z>]88Ng ]Gx C!oQ}LQ3Paq6۵*j"(595eb7Fl'0\A0bMqd8# }.sB\#0\p9Z׹{s#6"#&JFUcO$ A(/ol*{2ć~"ykxp‹ C`ʾ Y2olaw_!%0ߘT? NeV,]NQxA`GW#UlYe,S+8y#,}Jĸ|" q[teO`,>X2ǰUDu4!R.%醏s$K Bsf#C|UXS}T%P=K.URU)vg)USbթ\-6 eUMЖm:)w_,Eq2β@j=!0JԻ|BP uyLNf<=M_-?yn|"F9 YH"3su Ή,G aSM}h̡FW14CIs%b. <9<.XPaE+`oc Gmͯ-JŊX=@l~&ܒ6}F:ڟ+*3(n9>!~v#OD&!EoJPlC/{4%ɕP8d%r6'iFu0^11UcGqywTK@#;*}%ė.x?hfqK^p<Ɗq8N:<6gKZ  jYڅP3bUr YuPű ,Yr[(#|\ ee%ˁXP""Uۘ 6gx.4rp/o70,ۈ( m>fKb,.ϝ#|G91cx94Q;ȴO qh;iop%Z =~@r@ZbY)A<@筂W GkxݜNls1PpaN@G1=LU$`Sz+ !=|pk8:Ky q̽k '0\P#Dd5:1]C)[*Qm*u!),ϘUz. m_h܀C63|hY芦pto3"1/n4p(/,U-ȿcQoY{!缩0ϱ8|,(#Gq?"^~9>cWG={(eԴ^_3AnA+TKX\3t?3@hTZYed*PQҨ!@;CG(ST9\AP*)8{m4 k* RKdIiI.*rWpS@ h)$aj%U"~2>UKY,̬3Sh1]s}v[Zu d.\q5ۖQ{DUe%I >F-DF4]B 5WR~* )9"WP쯉@Zx dXbCA? ĸ4]gSmӸjǖoNYyK;|\L4/Daog4؁?c'-]? #`FF2O*AC%J٤!FvVK4Q<\:U^>q+ z7 BT;  -*r[ο*˵ʌȞebgst+M=rCxpb'? :r;KsEpa d>w?Km~TXZDl(cv̷Ә~oUh[协1.bʧP) i;u"V`mpJS^Es bYq :ll؄~(s(۱8.[E9|,_SOT9\j|/XeVvvM+&.'5牂X(W2g"ŢK٫²W!=5nsRPZ+k e ` !K)##8"v807HqtK2Vq8~p9=(Nɍ8P<"BXcEy` ٰ^J,\ j}s1'(PD"/]H0ibPs>%kdx9dȾYH"4D{`UX+#]Uc":J5Al *嗛۲6" +D(8)\ vqZ/r8k ؊ +Mqy/iE`[Sy5RΠm̟~'Oޚ韬l\"(Q }\Jt,r>\!|FK1'?D-Q%t''W9K;@+ -Ʈ챦A=m-)z ].Zʋ[ 9p_b{5Xas, +T ZRTXw@(_\¹}ADypT=KC>#' Ud"z T0?4r Lշ>bkWW]cJ%]16-^!70b?KPM'X]z&>NȠ?TdV`y~ u624&J gQSpWheY :;'STY2 }xLT5_KXe}"{hU',Tl5ωJ8*Nk^KK.2XQ ')w ~Q)4!J4cXPn-t{c7ٓ' YkX+A (k;/a-m̂VfE—4Y.~펤>Q/1U?Eܨ _z &BC?vub(^<$:T%rD^лc2سA1ܣ?Q ˁ"f 0e$v&%>5Y3QT=Ӛ]DZvt$j_>cO8?_qePke+#sxs mK9‰xe|EtQp>eΦ2bzx|~tؼKw~d+dBABF)s'3v6(J6tGWrR{;yv!5#8d4obP @A -x!NSXsK2${EVq ! - ոgP^V׿'(..*>eaÃ!ӕ=Io/JOE]CCo77R 8jġW䨁0DeU-xw(T7۴!JHԭx|&a* ØB gf K rM%]L r6!ɔ̀Mi1O$Lj}CyᏩ5/Հ %B&(Ar s}1̄yG-~1e.;Σm ԨWq uplgr 2b¿6boYO6TY~ aG;[c8|:?e`v*qk)+h0sbUpMNCas`w@ ~*tV[2`-W5ܲ ÈbەUGtyxL`+Ɠ(x2bŏ&Cw0mX_\ʚYŻ+gc𕼷g1.^\t?X|Y /ܷ|]w S38O!K߬0Ǎ^@⚄He=*-"^‡޲4&R4Gs9ȑhځPlŇS>c%?ӎTt6% Wӆ!s꠬w_y' T":N0 G?L6iko*z;DlׅğQ/?jD+8-U~V˭ ޑ|]VXisMڠ q(_$M8]pLEdo75]1(0c+ UI8Dry3Hh됦 mc! J# VAFGf`D= PY{#,B:!C!kS@~Gs #=@*ۃq|ժ_DTLb|L!yN+,Qlb#lW0_sFZު-1nFӔB Tw#qB)}'2J8_Ldk>=N0j(R"ЁZSWeoPvVUJ%KYryhd{]Wa²UJ\X&` E籫IW3UwlE䳙K%p wԮ?se1nAY_?HqU_,v{!kf]k-4CvD.H nlXZ"ic !@NQ4P_d[;K|Nud}'hh_L<ԷspXkb p{ɹA! oOk;v_R]-U].&MqncӤT u<{cVJh{ȱv?0=J{Z?8#6Ib.flrNs",7_̩/?T*UUps6g7+. ګ#rqATQ`U0~9}Nu˗HNߍ̀?ju6yeQfcL}-|~`tZ+ 3[6hO_8-S?䥜ZDaqls粅1dVi=s]wUtrjeEz=V#lW+F`pL@(8il|8}u!%(,B\8[>-_A2WW)K[XKwGE Mr͓&-|҇ω||YjF'0VܳUh4&վ(8:F唂k@ٓDᇜ`dAp32t#3JXn,@olMoR^"[o`+t*nv7n"%)c)5Wx=c1,v˻m6m׿Fj3.S-7]s \ /s0 h> 7qYw2Rs?( '$I*wԻ͏d8R\.Z /v:gJ嶖ewknLiPqOռa:;p[j񯛅b: 8,QpCNC6jZiaw>:4v_<̈́)wiP|kb}ƻV C8Q,T- TjyBP=Ϛ^{,_Y0K!iZ>7~A^D:躖9Hk.n2V65 f ~dlrBT6"ϙ S=hh=r@ٵ6 7zr>@.( 9ApFywZ="P;E~Qґk4%(nM[բJ\ʐC~P#<,6N?[~|*/_B%]Chp;PyS9#8%n1SiKJ"Y}+ RZwpR j2'+Tw<9Tir~{p` xaB\#X.QF$Iً:9f>&=J`qgp6t4Ŀ_JP,mM!=y2o;V!b[6Gd]:'A]Ҳ䭮D[>Xq}6Slr @-5UULÉN%x8:nU S 걪Rq곞J V(9^PAn4w|'!A-E r`;̩O[emqQ E_N2t5%Ɗ'>!ҭp\4jx)93PCs\ =ُgpwS{9ݖ>dNM=OqcܰWa)%/rmfuɦCo6"Yֿͮ!hh&POcn{%.ێ kī.\+wR|` B`ܷD00^OF/`*/9ume%P\e0nASa>;^@AO7pհX@uoAN?rE[9?" 5̖\+$z~"[#'Qy,n[N.0>jFhhNk \xܟ툯{Ndk Ex`GzypΚG+RjLwJkX{%ܠժ;' *OWnR[*gź72M-u,t' 본T@ C*} ظ `U JЦ@4t #Gɡȇr#,u|oGjlFSR? (:'K-t<' eDZ# B*r Fɽ>k!M8E<W0.3+}jMKd|Cg-0kw(}r-ΰ:N5ZeT]F(Ҧ|E_g( *pu4tpT)>/<`q>@=ģPfm*pIY"VaN@/O2¹\5pAZpb'KݾFpȶبr0+G.]!Xܾ%a^gEWԴ -j**+nJRǂq߹5qR.&!].}FHGr*YB-W^+] 4|m-X*55]lN;"\g.)sKy-U,B MtlF7]b !^ 9O)<52gB;ZI8 Ug}+A{1g\l/ 7cKjWVʟBTSвcgWK/Z+]D:j`>H69aG6+y10kӫ*,d,Ir",fy~'WJmfsϠ#`VVRսŌ5S@2>hC͢X*1Rb2=­M:!N3]UBDT>rM,}0ɡ6C;1Z֮G-hg;+ c  ,,Hw @SvFC;T>YS; ϕJFv3X](߾ ׁwX-J&LF'k(*bFAo4\f0yn1aTTײ*(,6j%cFpxcY"~c#YɍsBԠݥ}|WWH[lu[YtWK*>0eýE*QQ1Gm}cfb^b%#NZ.tů1*ʶFꛧkߍ9X?yQZ_[ Y9BP]ptkEz0Ta@Hu@,DGȯp6?%R+6O5 $'K}j՛k? 76jRDg[ߐVIOb z=KxђԇpW3]`U~nԒD۝I2؃E:najenozK~c\X\^|E=BCar?՝B:v#!1 AQ0@a?,c#_yYe9ÿ;8xߧxDp1 p]UEܗӦxl `3=土$5.Br:__Kuu%]@0\ 8Y1N#MLlP<&ϻ"t_+%"KI:5(ẃ`Udu(N|%Cd![bB3l'rŹe6g8߲dHd~utq=]9wymQ9HeRl9cl)ÃfO#cNo`Nk'YZyjd{`#%79x2V-=Х̆%dr~ز(z@m GV,1jul6tm>6óo7!VS&CKռmFXmgCcVqk{69ׄng{u*e5`xGvU`, B&69!#=7"Gө رz )#o#'p6I} SDct a/]A],.>q>qml8ԁ{ufv,$ 3 {Dj,l6˧H~J~LT; .6~,7;OK( oc f|cpV^{t:-H6~[:&d6COwE  -mpuy=!x̶a&86ٰݑƠIBDZީU# <wO ~ k:a ؅w8IXEf \ o8}LB'JĿ81.%ccc͒ew-fYuA%c c{f)a˖R9`MFXq4ttOMG8 ]mmq9u<^w6S>ZO.A,grAԻ! w|JmamCM`YCmz@6y)Yv,rx'\R-eW =!X)Tm=i}5k+Bj;jbX9︃sc&B4[AE #vy0;,AMxaFy>t" QTq 7Ia ZX Z$c@4y"%d͞MwMEX 2ʻz NޞzR\-xby)6R+Y,sl Qy3DV2di.ۨ&mPlTQrUe`2ݱ:OK\n۠9\!D}KSeqhKhN.1%YƆ+<2L79Y{ѝ ! MȞH**1`Pu6Q_3!dY[`BF Zw+BR)XAqh&+KR90FOs@j@pѧiyzϐpULjbUU,ʗ-z.w.-(^/J,ǝ@a:#m\j.[VOQ1ka(Բ%,lXlޠV?M Q [;/ķ"E-gB4sQVGCNSQZu,T|R!̰ioM T )?DnVT6qʧK, Xb`7 p& e'h5cT~. iRшQ CBG 9/W@WEqd0 b]1heKJ 8?+>-*NE[mBP@,1mEU#!Ѝ^ jVJ)P<#9W耸Un0Ilq E5*K—,Y ]!gbB,X6>1anл [%g <[ɲSw6Z a6/ FSɵJC,TBnIx`67\ rTHH,kt倝ۂ vũGl)-Ʉ?d9h|SJ;.& (>Ab9Tsr}GVUpfHg&y0o` xgޏ`Iޢ5,Wʀ+4gTZg@{ЁFeC*l$@h[J;@ 5dw@śy >VNg2PJ2Xľ;iļ!?)X8=?^븪p32Eڡq;M! Ɛ&0+0-M*9.n<6r"6?7GI$_R ̈?"Y!CQ~T|mh8V\ ϸA3O#Hr6ݦt@FXO5KBPX3u@;X@IKc9\C@](r5، TGHS}k/AR`#DX1X rsEReH~ص%|MIMO*y)Qc_:ucuG\A%'SHUF(X@0.0PiN1BQ#Y|Mp.&̊!mx:XNT@Z?VJk'/a,4rrKJ2tbhvJES 4O g^@=%m$N:T\5^@a s0e?r2U%^%;p*.wZ7Rc3J6$kDe \+POL6\ r6Fc5灮fA 'bXG$E|BV"T!҂1(k/S߉fZ1 ..,_D(-W=%YCPrKcrt*%\ah>cT+y%s еU\a`nWgJulhIyXmEmt\EV-'ʊmdhUw0 Of儣#jU-Wײ?ce"V[;8?4 8wl~oHtBR:t_ȝvu_m.H!m\nT^ ,NW#VSĢ%PaEG GtQqiZkEB۔ 5 TBP P|JIɎ\Ae^Q lR1n8Sm`wQlN%mFu\(sKs0G ?kz#* uf`* J1]q uDC-- p⺟JWTNuqJgUcq##>+~}Փ/Tq 3@¢6|EhG azAVG3{\!D||e*e@ ~YԦ|pGM&x!g"a˾ar ȦE8Woo!M2X*}z "R3e0mEd5k/ ڰ^@p/KR a҉p{lmc"7Rp7 R4/o>&9e]0mnXjrE-g.b,lm wG jZ\y7⮢#eUJ؜coE^.$Æ'ASo&ߨ T|ñD(Mkn /b>Υ`HT)z>aؠW 1T0 @^T@XUb]uXi^'v#"9uȩ%_}ˣNPQ.EԆQ)_bSU Ci,%gIgb-V? )VdU1N'fW%#AU/ [ȁdv(%%C6>D%IS aw]LZWȜ*B-r,u$`2\|gS8|A5\TĔ|g׹W`s5@&^OuE*#-*̦XlY~$*  @1WtulzL+Ō5({܀MA#i `q7%M ^ K[e0itBCD Bԫ6$jߢ822ŒX qAAL`rrKzJמ`x"J9RYn%mNB0Zqa~nlP} Cd:._R'&yq]Ci,w7\C`[߈uo$8(,}pb#@ lOu ?Mu5B~-KPKgkB' 4pUV5{A|YwUE4HTWd,t7w˟bj`u\b *6w>}[qkjOM1FizB) blԨ : 15QR5^ JXj|Ij-aQgf@ ^4F<"n/۞R:A gg.#W$QQPP G*h1VK4u`-ܥWcZyө[ƆڑSy5{%QG(7 DCq~Q^zuEYF(sUJ|ymg' :Ķ~֤%x װ:8$,{e`Xp@%TLd-Ns)"^X V4[9[Bw,~5,/ާ:AXQ{@\FT8b-Q*6 4>W,}9`h|=DBvT2rx^Kg%x5jbX鋍GqL!~@Im4 I8F&ubqZ cm18IAz!JvH4QEb6[;qP @OQZA5Y@f,eq*A UUx_D0 nSTFhʋ]Snm$F|*^xCK䖭\2RD߫WK1@a!,w -\J~wX %DjkN QVZGe^hX0De=ˬ✨(5[9,ײиQĠGb,QHcq  E;(#S8Rqmpf~}ʘPo r=FDXAR.Gp*-Cب_ Uv?O%G,T@"-aJ\f(ke)2Ȅ{B+OUN 9^ |SVT@[Ky8 ɲ#JhV۷<hDkE2{C#֖qBr?E7ˈ:V5 R3$2#h F2G?T@Y]ɧ0AwPV{WQhzD; ~c^_ E.'[n)V@tr%W("Y߈о!o`,,r_gKg@]TBiU0ݍ)ı9?ʀQq."M"â&l~zK YV4G[#0ÿ,SK0R,QiLh ;"eJ5Mh3O՚Vu mAi, - ],NM^QxE?o1vi0(6 +'Χn E9+rK̂a<,jtXo_.i6c̭ 0?;9FIpQk({a? oT^ 4L6k ^ByڍqU*$p"ZcA@KDfmCD2}%jGY ܴM<$]U s斟1Z */aZ]@R*M|߰>j ^2bo7p>Bĵj]3:d8t]#CEA ԲNYzD$:|IQpFQr\^#gc&q];):׉ se\_0t7+5sGVpk0<ů!iˈ;Ə*n݋rծղ ೬<5f|U *}.`e&tw Qe~:Sj*-e|B6Q WaJM`6-Z!sì)펖 d^(Qkq8@-AQ+Eٻ5r jA?2\~Fܫ(čѽ(雖Ur-ŰB ''ڪ?]MG(ggP;3 ɴJyRN@9OtEPD'y;yq 9^HWNcanV1iX 6*[DG4h?2n^Y|&NU(F_J;D,a%$RW,Іki|,Afmj#8>b, 3=Zb㰃aA w'^j§|Kn2- ZǍtČoeMA-`a&ר 9|9@{![ % 0BA]4m.OG裡vqTC.nx'/ѳrPWj1,`À963]MɃz>]mtKt8 9H+ܱG 0YAaW/erۏ [DȄ]QjR?m S}Q=<~>78ZJdbj,)/pO/Y,>pBٖERFN$\*] St_5EUU.>$ "|BRr UK+O@6F*xdڣ 6^ s`̸?q)4& Z Jr9R$R)GB%oz[m*OP8߱W}ؿj}\xk 'j!޲n(Kԡ#RȌ.g/1=5ʻPRM-sKɸPGts?l P$Qw*qqR 5>`uCS `0DT/t,*:uhD3 +7q1NS25C5N`KZt|f#US+˨O'9JJz^k/gܩgX20`"c<8K5 cV/;b:-Y} cE%q 9ysjk)% JH~e=P<:3XdM` q)X -*.N4P)?Uql@v0?o# Td3Bi~Y Sb_11LF7|dz5 l&9*H<̿F<,R%(KD+௄K8~Yc ]qJ`lTS|dE_C['%@LxAEٷԤ%VGQӀܦo+$X&9|5f%G5ʞ^{5;Rp?q[?!GZLjϏ`Љn\Qc AYۊE@]A+RA"r c4~K۬!F|E `!ry(_WsLb9]) E80 P%W""+BTjRFPQ--d6(]&,*_%;%: 9)Z.j V"qzd"j%2nh\q(Vy6),K_V"l̶jܨ]b{-phs9'xLFNbJX{_S@ԾdL,b㊡A* * %q8"-hYlq[CA9瓰i2=: ,)Ý4ˁ\}/Z\P!c0Qas'S{Yy hZJgbQ+QD|GĴ0Y=$pDZw5W|0IV`N U JĭZM-s|7bd-c/Mt_bۄh@$hnzLPV&)g0E[J3,4|Y̿AgCeE/( eWKj \\=%{[݈[6dNtQeJ҈ ˜*TϩK𨻎cvp-Ѕdh5f4눰mZS,ͅUNH ouX8eW6fMW+3? #*#q:?05VARR"![DĤŌ)/ !M?+mB`0+ZdE*,$~Y0~2NtuHJ^gq#?d{IECz< Y Of˔>ɗKǫl&ve"V 0w]pZrG q^hҜ*/gP-Ff .#QDbreEn-ʮ`@̹,EiӒǂ\+8i؂oFu!o\ ijT߰4T⩷VfG?"7 SirZ_]}-x$c+ZBMLV{ȱ2t奍ˆCv` ) i*lv'r  ?&Qw賎> W -GHkVm}q2سR,v/Ȋ;2.\0n%Q{r=BDyZ KiFTle DZ$8EFqNu \K !ːo@ad U\uXd`F;`c=*qvRDX⼖Q`@aQ{Q}lӈ_cPj))V㈂RNP4-UW,oRKX؊!g`x-oYㄵJ.a|ݞJ>v rP<"X g׶Wӿb!娐_FtUuzQ6JnOsvl$=7հk]fv@:/b`I/Lj :z^1rEV~%[B"rR\{=bw&.q`@,\ۓQ[ *tն%5XX͕u[=MPJs":m 3HE&,;qۢZ0?v6<P*,Z$oAQN ȪK)r+ObhCmluVXؙCۘN{RqAĔ*^@Z <F 99%uK mtl3%GİK`pV40oD%>#. G?/)\=f5yhߨ > t jnC͜nOf)Y).r9V.lYEu2EZ[n;kid춼uW|q||D1깚%Xkǣ5Տh>02ӄVZxQAH*R0wP62 } VIͶ`+L3n*ZC2L@)=1!엣^5vyP( !J/ل?Ηb.bŪ^gwWr , PAi+"t> $|:)EHX SP189T Bm>&Iw ;׈&([a%( 0\.@}q-Czݑ5h,t0h7]}RE3,~gcj,R0KHQyR_!x%+OՊ xt8|XS|+9CPʸE*tW8_x[Q69\X^bniOcb0;SAsi>b(Qv1Ĭp]T_R?R aWpK/Gj"e8{ uN+GZX660 we2P p8`k?9^U<1lVK:>.Pwj9lVPfʒ m`'|Ń5RM{wʎÙfܐ!S}o ;awX {,+$( PՋN ٰ ױF~6~*O%[g0ᯈiI!pq 㪏@n@.n^8jߖ 5JMre=yNS,5A9hjENZ*҃k6 6U85O/"PQ |nVEBQ4t/|Ɲ @켿!Tq|%=^#Bw} Ufzcı!%%}E~q ez*DQw`d(#" ߯.ڕ] Rzy%w Opg,lo(y + Lq`"]!`k.FZFx7ֲ]-W]w]V&'PЋ z(s+J!?rm|ѐeeÅS[Ƴ18=@@_䱆p^=YՎ_@T:x~[ְn*"Pկ߹ƥ 9h -qw (=\V~Tw~ӉeZ%^3a$SpEU8͡< l@neN#E /Mt Dmmnv2>Tb]pÏ9 =yJDG%N[?V >婑'F픨ѲFP(Zq/GhmGVX46Dܪ1{~#Υ~װ䫇`>bD/HdPSQ4XVeMG:8P.#D \2Em~R_'SDUCh!iyDuXZH¡oI809bv lp9!񨹨DyiPK0g5ʋ͖͗i.OP%B J(PYxǓXcW9ʒ^#"$M9/F,b릥t&i L ryLQE3+Ĩ.tkNniƮg3 &.)8@Sh75NtEcVIܰuXo[ Ub-qƆaÀ!v_aCFNnY5tgo` Q}CAk=xw,RpKl9ķ$h2$=q ͔t*Pl=s2q]q `9Q ܪ!{ 3E&>lAi(O:U|7phX\!J>~0.Q`rI]In sYpi؄ qLKwDL<Ǒxک\Ùcфi*RP.IPiK@-ABPQwv6WE;H G*Ӡ>%*]ԘR4(W{^8"`AV$X \>ڝ%A`V/#\6YdgE~KtCBP2Vk~"_)UN.&)a'x`Q^&M䱵@T5"xy=rZOvWZ!1 !Gq6Rӳ8yة -L~@,;.J֥9`*B 7Ut|3: .n/Rn"ЬpA 76Xd\*X)hת jbY)tkj?1 p]G ʚ!}z/k.?H !ح%M J7^2 EW//v8BҐcS| `$UypE_Gy*Q?W }֗H'އ0ܜQ9(88-KAƋ/yr?}f CYW;jXd+×GţQ!\ yp@TbbI"2m@]&,!K{.0) |KxҺ?1p<>a:!0p_\2"YCRBJ.W]+[SfIf~MZ&GB "<2"Ź UnX\a 4-X^ь]D+GZ~qEW.''TVTֱ@_Vp. a S`Cy^ =^TLR޿=+c\h$iTaK ~1/X)ܝE2k8[=M}̑@<}tT`+(b ^%ެX0H7ckE\=h:3HNKE ~4Yg[N[삩P'p8sc,C~>;e%v0NA-Uhi!#^J k~'47~#+* gAMPIu1 #!uKu2xE_[VjlUA{d|LiiYeD*VADOOtb^@n;Fc&v"|bb4+>afa~$ DnxCɸn8'y3!Nwd'PLK__s# %)e o_zn_B91hD 8Kʦ +]kWq~FB?Lc@c5KZoReUZ*"ؕQZ@[5^ݑZ{q[@YE s"BӜ@Y*2ʥl(DRPd0Kq@$| h/?@gKZ=&Oj\!QT\\R¼ adz)gЂvrTh lţI317lUrG ;5xw5X!DyXD܆b~ TP0tԳ 4ǼON L,P= )Sq^r)R2Q">ℾܴ &U}*GZ/bb xP/b?q:TdSkTl2Y)UX̀AO=,mI%5HmP?P "KJaADZd QUJ(ϘɃ+G_lWqaM2y%Mn u(W_ܧ$M "?1LA|V@MG eD$4-OWdAVኣJ+KŶqĵ7b4ze6 *˃.!xD/9#9T<#b@q BaFkcgc\A{1{\RPaF: KEq&5W@t36 nSAO8|u >>|N O3 [xn3M%rIFl_[P` ^uEBDxq~qzŠ^о?qr-?qжG*xv/) Bz|@++ endstream endobj 13 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 14 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 66.3320 510.4212 139.0280 522.6312 ] >> endobj 14 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.linkedin.com/in/hjsch64/) >> endobj 15 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 16 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 35.0000 454.4652 77.0000 466.6752 ] >> endobj 16 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.nivel.nl/nl/publicatie/zorg-door-de-huisarts-nivel-zorgregistraties-eerste-lijn-jaarcijfers-2023-en) >> endobj 17 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 1 >> endobj 18 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 1 >> endobj 19 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 0.3 >> endobj 20 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 0.3 >> endobj 21 0 obj [6 0 R /Fit] endobj 22 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 24 0 R 26 0 R ] /Contents 23 0 R >> endobj 23 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2632 >> stream xXnF}W>xcwxMV VbqZbC ٜ21`?/SpѴ:u4Yg /I:^˔! w\!ֺZmURސiWU5]\C7PʋZmvSTM;RE!^Tm]nR7/6yŦׯ?xs-.Ousi]픙˷:Wu 2*eF2-4U\o߯:8͡,;]olә4Ϩ\9c_MCiL,hJskh=b"%Iơ_yPFtqCzNSrS)@AMw%朥 *Fqk$m1q *9 cҮ!bKkC9""|Z:u/hg~U~0a^TQ<:l:g>ٔP F[[Jba3d8nbi# —R0)̾+C 2Ggڡ@b(^:oeqbZog aE]&#H˨lw1'Il\oTJYLmDt/?[M 1Tul xV][h˹clF+m<{(t*"nڪ1rOBh *7 Z纮v\C_)dZ:abC^nysݡh ))cDI;VSŮ\hN*ߊ"ҳ!E/5Lk¦48IvE_VKUcųցR!6XČ gPP,sLH ކk~͘ b3"*rÛ]W.S ˾_W{ۺb{3 xz:q+4oAK P3V_JP>Aϥ(Rc>vd' <VIlЍ2yPn$0mv*]0Pq3bL{rG7>:8APIiӳ|$BN3_Vb9`9AYvfi܌uBp+E-}/ ֐@ ^LN ,H_ 0J31\>waa5p ];cㄼ13W@P*cM%/e> 38>/M92ٙWϹ7W,2iOK\Qm {Tn LrdOMQme2MYfZ֕FX! p'ءsi]UB*E> ~e6CʚwVF%<\>Q|j̜8ve^?[B  8* o ilUa}W0 ů{7FA_`MVE?};  B&^e 쬓|xFL)yF0Zfa@BƫQ5@[B*6f^,K_[ee'jcbz{3ڙ&|1`384^)Ix@rr2xMZ{5w0ql4>k7&Z9al+[KI(] n<"6Z]ZVǶVr߆[FEL ~aUEA+4(hT 9?ǡ; 12Oiqy hcM-/-#}ŻڇWmƅwdШ#קO O}=<͌Z%lD^G^(kt@Ay@7/~7/\_˗~b'Hb~wn\hܘjDbyczF+ʒ> endobj 25 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.henw.org/artikelen/de-huisarts-en-het-huisbezoek) >> endobj 26 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 27 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 35.0000 301.7133 67.0160 313.9233 ] >> endobj 27 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.henw.org/artikelen/de-visite-de-huisartspraktijk) >> endobj 28 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 29 0 R >> endobj 29 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1784 >> stream xXrD}WUf/ˆ%K [l%MvUWȏqz$ ^h<3}9Or UnTy0[R}mHf/ԆݶЦNQ;&6kzu;֒Ca0L6HtMHOI"} ,Y2˜ l7$QE?;-Yn͆vOu?zl<XZ굺I* 1#8W[*3vLWȡh18ǭɕhE#}&GWQ۽i0y򑃢hXb =2mQJ*OEYyb sյmEJ&˒Jgi]* ,@8oM].V= 3^g sgjtO %oV[PV',3pE)Q(%M+K "~q]#sL GTY*<ʭ Oҹt`.w+yP7ֶ5Op2N5r7p3HpzU3!ʛf D`,#?XO*O$c{X"۳`*2E%|.X3/NAOzqaIo-[jf%kU{T^#>P/$=I\Dg̱w̄cruһT^gF. k\nHDN*9\ `hvt,`[Feo.SԞd\/BQfaޠN7p}銝ڡ:6B A7,Ibvx;zj?pUPmfLV3qeKMf308ٟE F[n1sФJ,AXEAK:bz=ܭuSYF[ly Պ{KA]жoZI(ADHtj 1^0Z|2ih˓$Y fnehsMQuKQ(#?>y4tH F~~D,y.fn?qMuH$OėđrR"p9UB2?}O!/Z|^F:Wїxc(AÔ%IljH: |q$EG-iF2>?O~i+Y [M/PQ["#/~S-DWZ(͋ KRrT>gyVB4o(^ŏs!NRyugo.U_y>QW^~哲%)u>y?ݴuw.ܴ7t[O9&ϑ4WOFNPVjpj2Ws .0:$I dl](})? S> endobj xref 0 31 0000000000 65535 f 0000000009 00000 n 0000000074 00000 n 0000000120 00000 n 0000000424 00000 n 0000000461 00000 n 0000000610 00000 n 0000000739 00000 n 0000002720 00000 n 0000002829 00000 n 0000002937 00000 n 0000003045 00000 n 0000003158 00000 n 0000058792 00000 n 0000058925 00000 n 0000059013 00000 n 0000059145 00000 n 0000059308 00000 n 0000059365 00000 n 0000059422 00000 n 0000059481 00000 n 0000059540 00000 n 0000059569 00000 n 0000059700 00000 n 0000062406 00000 n 0000062540 00000 n 0000062652 00000 n 0000062784 00000 n 0000062896 00000 n 0000063001 00000 n 0000064859 00000 n trailer << /Size 31 /Root 1 0 R /Info 5 0 R /ID[<3a2416f3053f4e1a4bcf375ad190469f><3a2416f3053f4e1a4bcf375ad190469f>] >> startxref 64975 %%EOF Waarom het prima is dat huisartsen minder visites doen - Nieuwsbrief Zorg en Innovatie

Door Henk Schers, hoogleraar regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde (Radboudumc).  

Huisartsen leggen steeds minder huisbezoeken af. Dat is de belangrijkste boodschap uit het jaarlijkse rapport van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL), met als titel Zorg door de huisarts; jaarcijfers 2023 en trendcijfers. NIVEL publiceert deze trendcijfers ieder jaar weer. Het doet dat op basis van de gegevens van een paar miljoen Nederlanders, verspreid over het land, die zijn ingeschreven bij een huisarts. Het zijn dus solide data en het is steeds weer een feest om te lezen. De disclaimer van het NIVEL vermeldt politiek heel correct dat het instaat voor de juistheid van de cijfers, maar het zegt geen verantwoording te kunnen nemen voor eventuele conclusies die derden uit de cijfers trekken. Dat lijkt me een logisch en veilig uitgangspunt, maar iemand moet die cijfers toch duiden, niet? 

Bezoekfrequenties 

Eerst maar eens het bredere perspectief op basis van al die cijfers: de huisarts zelf blijft onverminderd populair. Bijna 80% van de bij de huisarts ingeschreven Nederlanders heeft minimaal eenmaal per jaar contact met de huisarts. Gemiddeld heeft één ingeschreven patiënt vijf contacten per jaar. Dat aantal stijgt aanzienlijk met de leeftijd; peuters, kleuters en schoolkinderen hebben gemiddeld 2-3 contacten, 85-plussers gemiddeld 15 contacten. En door de oogharen heen bezien is dat allemaal behoorlijk stabiel gebleven, ondanks de coronapandemie, en ondanks alle alarmerende berichten over tekorten, zorginfarcten en andere rampspoed die over de huisartsenzorg soms de rondte doen. 

Huisvisites zijn bij kinderen een zeldzaamheid, slechts 1 op de 1000 contacten is een visite; bij 85-plussers daarentegen blijkt een kwart van de contacten een visite, dat is dus echt wel aanzienlijk. Als je kijkt naar het totale aantal contacten, dan is slechts een fractie daarvan een huisvisite, één visite tegen 30 consulten; de helft van die visites duurt langer dan 20 minuten. Gemiddeld per huisarts maximaal één visite per dag, het verschilt natuurlijk, maar dat is het wel zo’n beetje. 

Praktijkondersteuning, verpleegkundig specialisten en physician assistants 

In het rapport is er voor de huisbezoeken door praktijkondersteuners alleen zicht op de visites door de POH-GGZ. Het is onduidelijk hoeveel van de visites in de praktijk worden gedaan door de POH-somatiek of de POH-ouderenzorg, of door verpleegkundig specialisten of physician assistants, want die worden geboekt als huisbezoeken door huisartsen. Visites door anderen dan de huisarts zelf zou inmiddels wel eens een substantieel deel kunnen zijn van alle visites, maar die worden dus niet afzonderlijk geregistreerd. In mijn eigen praktijk bijvoorbeeld, hoewel ook daar de huisartsen zelf 80% van alle contacten doen, wordt een aanzienlijk deel van de visites door de POH gedaan. Meer dan een kwart, en dat aantal zal in de toekomst verder toenemen.  

Visites zijn arbeidsintensief maar minder frequent nodig 

Gemiddeld heeft één huisarts op een dag dus maximaal één visite, vaak géén. Soms meer, soms minder, sommigen meer, sommigen minder, maar dat is het gemiddelde. De visites die tegenwoordig gereden worden, zijn bijna zonder uitzondering arbeidsintensief. Visites voor rugpijn, griep en keelontsteking, waarvoor ik als huisarts 25 jaar geleden nog regelmatig in de auto stapte, zijn zo goed als uitgestorven. Het bijzondere is dat met de patiënten hierover door de bank genomen weinig discussie ontstaat. Het eisen van visites lijkt minder dan vroeger. Iedereen heeft vervoer, en de meeste mensen kunnen medisch gezien ook prima vervoerd worden; de praktijk zelf is veel beter toegerust om alles te kunnen doen wat nodig is dan thuis bij de patiënt: een ECG maken, een CRP prikken, hulp vragen van een collega, noem maar op.  

Retrospectief 

In dit soort situaties is het ook altijd leerzaam om nog eens wat verder terug te kijken: in 1976, inmiddels bijna 50 jaar geleden schreef een collega in Huisarts en Wetenschap nog verontwaardigd dat huisartsen in een aantal landen om ons heen waren gestopt (!) met huisvisites, precies om de redenen die ik hiervoor al noemde. Hij vond dat helemaal geen goed idee. Ook klaagde hij dat het aantal huisvisites in Nederland “veel minder” was dan “vroeger”, en natuurlijk werd er geklaagd over de jonge garde, die het minder belangrijk vond. Een groot verlies voor het vak. Dat “veel minder” visites was overigens in die jaren toch nog aanzienlijk. Gemiddeld genomen werkten de huisartsen in 1979 ongeveer 80 uur per week, en ze deden 35 consulten en 5 visites per dag (zie alhier). (Uiteraard was er toen mede daardoor veel minder tijd voor de patiënt, zo ging dat toen immers. Ook opvallend was het aantal huisbezoeken voor kinderen: 30% van de visites die werden gereden, was voor patiëntjes jonger dan 20 jaar, 50% was voor patiënten jonger dan 50 jaar, en 70% van de visites werden gereden voor patiënten jonger dan 70 jaar. Vergeleken met nu, waar visites vrijwel exclusief worden gereden voor 70-plussers is dat een enorme verandering. De hamvraag is natuurlijk: is dat erg? Verliezen we er wat mee? Wat is de meerwaarde van een huisbezoek?  

Visites alleen als het iets toevoegt 

Wie goed in de literatuur duikt vindt het antwoord op deze vragen niet echt. Er zijn wel veel romantische narratieven over wat je in woningen van patiënten kunt aantreffen, en hoe dat allemaal geduid kan worden; van de opgeruimde speelhoek tot de rommelige keuken, van de onveilige badkamer tot de onverzorgde tuin. En met duidingen waarvoor ik wetenschappelijk gezien mijn hand niet in het vuur zou steken. Zeker, het huisbezoek geeft extra context, maar of het er nou echt altijd toe doet? We weten het niet zo goed, maar ook zonder het huis te kennen weten huisartsen veel over patiënten, hun families, hun ziektes en hun zorgen. Ik denk dat huisartsen er weinig mee verliezen als ze de arbeidsintensieve visites reserveren voor de situaties waarin het naar hun gevoel écht iets toevoegt. Omdat de patiënt te ziek is, omdat een gesprek aan huis patiënt of huisarts meer comfort geeft, of omdat mensen in alle redelijkheid soms moeilijk vervoerbaar zijn (de oudste ouderen), én soms ook gewoon omdat je wel eens wil zien hoe het er thuis aan toegaat, omdat je onderbuik je vertelt dat het ertoe doet. En in die gevallen worden de visites door Nederlandse huisartsen gewoon gereden.  

Beschouwing 

De huisartsenpraktijk is ontegenzeggelijk efficiënter geworden. Sommigen zijn daar bedroefd over. Maar met de dubbele vergrijzing, de toegenomen zorgvragen, en de sterke reductie in het aantal uren dat de gemiddelde huisarts met het vak bezig is, is dat misschien maar goed ook. Er zijn duidelijke richtlijnen en protocollen voor de telefonische beoordeling door de assistentes. Deze triage heeft de huisartsenzorg veel beter en veel veiliger gemaakt, en er wordt tegenwoordig dus ook veel beter afgewogen of een huisbezoek wel echt nodig en wenselijk is. Én patiënten weten zelf veel beter wat er nodig is. Waar vroeger nog wel eens visites geëist werden is dat gevoelsmatig toch wel echt minder geworden. En mensen weten meer. Vroeger dachten mensen dat je met koorts niet door weer en wind mocht, en moest de dokter opdraven. Inmiddels weet men gelukkig beter, en komen patiënten gewoon naar de praktijk. Kortom, er is niets mis met het feit dat er minder huisbezoeken worden gereden, als huisartsen ze maar blijven rijden in die gevallen waar het wél nodig is. De cijfers wijzen sterk in die richting, dus ik heb daar wel vertrouwen in.  

Zoektermen op internet: 

Henk Schers, huisartsen, huisbezoek, eerste lijn, POH, visites, huisartsenpraktijk