%PDF-1.7 1 0 obj << /Type /Catalog /Outlines 2 0 R /Pages 3 0 R >> endobj 2 0 obj << /Type /Outlines /Count 0 >> endobj 3 0 obj << /Type /Pages /Kids [6 0 R 21 0 R 23 0 R ] /Count 3 /Resources << /ProcSet 4 0 R /Font << /F1 8 0 R /F2 9 0 R /F3 10 0 R /F4 11 0 R >> /XObject << /I1 12 0 R /I2 13 0 R >> /ExtGState << /GS1 16 0 R /GS2 17 0 R /GS3 18 0 R /GS4 19 0 R >> >> /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] >> endobj 4 0 obj [/PDF /Text /ImageC ] endobj 5 0 obj << /Producer (dompdf 3.1.0 + CPDF) /CreationDate (D:20260607225524+00'00') /ModDate (D:20260607225524+00'00') >> endobj 6 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 14 0 R ] /Contents 7 0 R >> endobj 7 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1678 >> stream xWnF}WSʆ\^$%Hj'ub $֢ I[>_3KMDsD̞sf41#OxG?%C$-7Bҙ|>|zJH!9]gM£[O.uAA)-]jzHKjL֭-T-!Mk;]q(0!!}תYj}})ËgiK!JNhiʦM[UգMJSԂ>jihVjCvl$S9 g#*mU9;,rV.@8x6gMݡ ;L g.A,d9|uTpШUTB/ _4]^(ݺq%#}{#T>Oa·fDxiU_x| cL[}%ٟ$ hޜ /KAW?%OH9v*-H-_3)TjXL!ckE-]oU]Q%O]HY-U6} oǑu MKתj#TN[2 "]֭͛FNr!ڦFj-=ҼY;4jTE[v̖w/]pACnGM/3<Ri(3}1 ڠ%}{87Gd٪S-&GsVUەh2T˙ajϕRC]]JJKhz:TvywߓqfbٲQ#eİӉr_=h &jKn@ +( [CjO iAtHm[)"]b{( LUQqkzd nvW6~ 摫BWnZY;0Fn64 :)s5Y hXu(:; o]P1tD,, @wZåMf; 6t?-9 9Rxv-wFYAo8{4mO1ٳ>W2trc:bB^rF˜$._BWCCr(ࣧv+.oE-(> endobj 9 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F2 /BaseFont /Times-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 10 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F3 /BaseFont /Helvetica /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 11 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F4 /BaseFont /Helvetica-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 12 0 obj << /Type /XObject /Subtype /Image /Width 800 /Height 711 /Filter /FlateDecode /DecodeParms << /Predictor 15 /Colors 1 /Columns 800 /BitsPerComponent 8>> /ColorSpace /DeviceGray /BitsPerComponent 8 /Length 1719>> stream xӁ0G9+$v@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@  A A@ 067% endstream endobj 13 0 obj << /Type /XObject /Subtype /Image /Width 800 /Height 711 /SMask 12 0 R /Filter /FlateDecode /DecodeParms << /Predictor 15 /Colors 3 /Columns 800 /BitsPerComponent 8>> /ColorSpace /DeviceRGB /BitsPerComponent 8 /Length 25952>> stream x}p[a !Q 5hITتd3tE1\z3-ަaۗȾwJZuS#o2#1H[ޭuafrz2Vm+LH4l1ٔe Q%㱎Fxs^~9ymnnN@4,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,XU]: E]=;#}CS+ϴ{Nާ~Ņl =r:ly=Sf ?)[m u/hVh`6yN{m[C]gKVfM4 hkm u8Ζ;<{ f+/hX{ζޮFQ|n2Q[C,RgK}LrN>)+~Uu['?V~Ry~zM=-)5 džgRl}I [8zHdz~Y6qa UEd_o44Mfj^&u;;[wLwd9w5]{:vv5-.[X4`5e"Կ E$c"[(4y\Ŕ9w7gXPg0 cپ]d(3pL{' }XKwpLF}Fs/ E=rZ!<(nȡhGk'JdXX0~3֚=-)Z=0=ǎч[gр'o?hL?KAxk .d(zOv `8r:X\ۍ[\5}X^?/w WiBtk{CmOyHs< Mi˼\?#4ųu4ZB M~~]BeQ)GX Z-xJkHk9zck8}jzv,΢KtYy`̸Trސ/<9f])Z4E}CSV˝^N^#Ж~,}Z6s{ !2/LH? {:vnGc#bke<gM ?ayh2yjpRǎ,wt0|-ǔuڲ*Чjr:z:v7)@?6bm Riyt씯O.<r4YAܳ-υ ^rt\g`mmkT9)[6&r:+K|=<1CZQ:dտ*y(_v5Nr9d4<)j?';}Fs4OJʜ}z3̳vN nk路hrcK@.e#i1B;OOy&CJ kKn2{n-JZ@]Vk띫;WUU zՕK1,-ȽOz^ q-XZ%՜|Tdz}CS) 15W;.wz==bx|F^BxN'魘2/(8<>{cϤ7Y;˥5`P𺝭NܾS[CXOzh(eg>pX\{N!N{)~e&ׂvcƑ%B__)Mky@ďߞz~_f'/~_x YеyL.}O1ę ESUޮƉP4 ]H6rK7;ۋo[1e^yY)i7^iL*4=,WyGnSVUj䋌i<3ރY'7yj~r|&=/k|ʣ_ȲFF)&c%HNmAJ#w1|HZ7 !ʶ}GsMc`5yjnB^1wVۯMZ;ab3fxppFEr9s]O{)Oo/hM ? c%Fmy@ki,wሴgW2Vв&.7Z uNը5/=4]ӧb\n*Z|2ߥO u_{;5uvӈm|ZbLce-(_5i]6qa4Ip?Նss\!r,Bz `v7n^ZqGm[C[XBqOq,R:PV^٩vOIӱc6@[;^MZmK0]C=X'Cjݒ}rד A }i{jF?b\09Od3!9jG/UH#yU>mkKxƛ`g9C5daY G?OJtx|F_#˚8賑hm urlKc'>%/G洟d-yZy cEጊH_}?!¥_WBκnאr@;IbtI <58ܯg<vYLYlӧZlC?F;Sr[e.RUU+49Ӗ|RJ׷Ͷ#h 'w,O Pc|$m&@p;2I&fO/9Y7BT<<>oK0:sr!D[CeՎ&UHӱS3cn)Wk2i=ɖ7aGrt([|E6U> gd\NGr֞-s˚xY߱s4j6ԍN, moSMf2ӧO~MF߭0ۺZR{-nd7B JRJVXړq" +g<Ÿy!gvPOZEu9햏(֎ϛ[w7]khow2,~Ehm˪Ͳ.iʳͣu[J%ҖG2wC>e;OHlYM,mi3}2»܉U\w|&`zr:j35 4JVsl27*mj۩?H ×aV9B=m;~c=!?0|ư%Bq{&] %r5U2b3PuRj93&OϴPw9=˝>G;wC2ߚI@.gڏۭoe-^~A7rk29q#9|n 'd5a1Y8ځ?cEB,[&Oȡ[pwϴ+Xډ+7}㮼jgj+UZ,5܊6s ϑ|N9̾?,|e'^X@sGuǓjKނ*.\0Һ^i Tk/ۅ?7_H]"@\ٻfD @1b,Xq!(5U_e-[ο `<;U#L7g(m @QnfZD-X(m-~~uC}\,~x՟Q>g@Q~w޷fɻ4s@QMnv~%vٖ _~1Ka-trP,Pw^Þ]edRIEE9Jf5{9v쌒Yv"_Dt,P}RX  n]*&+f (A(⣇N5,1.R={^ /ϋP;_U57S@Qn.,.w#`(FP @1b폿x\]ѥmΖcvHXPyKS*Z3}5A:R_RaIXgFؾ.øR@*3#}CS?=;zeMX#'C~S{@+  8vlۮd+!D$ eNed:cX ctr:ۭpoh*k @ya$0<>fҕel:q5v۷;cqCh*pw7+l2yjpR}?[hV[C]6~]az40˸`)pLX<WvOK=}QXeD=]JU^q*lkӫ}QU#GKF&CPD``cs8e-~w`ZXZ<̱;՝@Vk4Yir/}*K&CG6`q,K y;fG]dz/*4gVNs`,2?0ٮSȱV#fgɶܢSM"?\+Cq2R?2=0vJjkl!4=vL]@{lKﻫd:}eNӸ,+QX+60L ;>co y`s(, cPȣuȹޮƌ 3Oe/2^ڌxޮl7ȊcvgpQU# kvEQdyΞ.#Jz9`s(,v͝dUoWcz/xӑ]vRL9WΖºCtnflH6_ϭ׈AYi Xn>o|>h`6e%<9ȈR,6?q21ƂZ sV M1 bJjkkkr|va0|Q [NS74ޯ.jdjDyͮ[&lٓ p4&`9X:縗m 'Nhc2,9/o_URX0[TzD-"~gw7sE.lq6xSW,U5bDͮ[SlG/`}kJLv|EpBt?,#9 eSV9O"sJ@x'~]MDc`Ƒx@KHa9isȟ9o7Uf C SrxD϶g|?j5, w;䆷cl@ V؅Œ-靫\NGOǎw 1)T _KyE;h~CāVzjDaͮ(Yn-ʁv>uSb4gScg93+MrF^O|l'2<>?8 pاj"v0(LE^^u;wZȑAҿ5<>UՈ5[.Ζz[pBvkleKKN{2nnԮܛ<^3]*s2gLiX˹g3fy[k6'gR;L%M2 wgjDaͮ(ʗkXXƪbs( V XSp0+5QؙrñG[f0ZXͪX[ђEZcj˳Ƃ9Gc#_U5fW#f{mAsgO_ʂ`y8RnG]G2~QE+c/Jp pw3Vm=מ䑢AP.,wؾ~HR?r-y3X -26eLB.āڳsM$OHi(\nO NMTHV$6Y.`!&Oٟ>L*CgGFcvLlZV`>+vpp"ӥn*d+,wٸͽ]cPd2Fphkk=(Rnpǘll EFl0|M? P'Q_JW@:Fr8ȍt2#;] Sy&OmzT1b>+vpp"ἧc XLg[@j0/h,A~,lAREclFtB}^ FƂ}CS;Stp͡\T.c'e϶Z*D(26NUFrȅ2͡\ :[g1f v1,l37Dӫ=60 @y##_`Sj-Vt {:v *6@2Xj|v#f vA;y2\ Õ'BQ&^ڶ7%F(_nMZ;H<9ܜe({+=n~hC D+T0`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X6_޸5Ka]֮ ٥p,?6ֵWfÕA f>eXh`D0$``рşBxΞ{Z.@^GNO"B]'{;yNﮞ-&@fV XGGt՘-6 pohj"9owJ c#B٫}40Ҍfe=G6q h Dk{[ky4BΖ)!h`6[GxnمW^fAW4`ٍ[&HܸqRdf5`8CmMZ!h`Vu;fBnng3j& \Xw7iw9cB#ӲU4l !d"Bܼys~~^}B$͹2$I>`I&f!+,!svόf iҿmdR"Wuk "i:,wFhPX\6]L0pX#r#-H6s)0.5v5 M hM;k9|LДPI 3ERX۫-ր `%q G}w}^}cv3;ORXڏfȊKPdsTOB E#`(FP̢}]zfºjVWj]f* o;w#] ڲi.T8.(FP @1b,X#`(FP @1b,Ū.4#gfv޹ f!X qrCf?zW.J/jo.u]>K c_`v) }#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,Ū.@#}CS)o۷^?pv}wt(mbʨS>8810XD(rlnp+H|VM)_feesX朱Mal61l$ ]J6*bioR8(XDL&ՖD+PThkKTk)lG9nmB55NSy*\lvq _S]M-bk,UW]C_k85FJϹTm DˣDUh`VmZ-c,)c"/})H$ !׮]+x-..4ʐH$[?Q֒d jAq=+7n]7oҎkn{10'bI%fŀ%ۢF8r:w:Y%X/FcG E;ZV0/xWi=o>Yo=jAjx|F?rNs[JĊʮ.Q)T874ڐ `bzViw !ըExٜb'w+ROr+:.# AD ,r+ɧOik80ral#]55y\^rKqlnP8EPvX#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X6Pco< ^~GSzym[7~P۷mz≡0K[rW5hUKxCq_Ö٣\ Y\ҷky˥/ O]PFװگ\?>wf.?N`o/~} _;OmCe0KV#7|?< 6ڿv\!>C'7_cV9+U>_j}`{ g]P]x]_6S}l'rŗ/4GE%`[=-m[7{7NVʵdu|먿/ <|%LK.ޮbGd<낊0-Xe>w&_>u׾qJKWB3BNܕY Xgi5ה+’O>w,#,

+l2zmҢҞz=B.C]l m66!ʠbۄ͠9W?;Ԃ^_)k6躰-zmUF4r_Z\\T^U,BxΖ3͞Zh`VhNSGl6nBZƠb۫ؗbی[ҤeWt%8뢺ڢ;yY[I77^X-bd2+5r #Y.`WB{h`v40+/dRёh,ŏLw X.jR ; g~,` X;K<r"9$*`YPXYa:1AzϚ]e!b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1bf h`v40]NǞ^3ed("h}^kRync=rZ&흁Z<̓cAmP`d29\%B^%/h}@k[C"ӌfelϾg;[ŭ6-!k` !z:v4y\2WIY!D0R.CSfPhl6XjA۬Xn?*j!ԂQ_)kUFEUUVxPm6|tdRyy\Bӕ/dBhW G> XCaio;PN6q _cr QZBTW[qb)UUUFkIjG +'[Gx<0Xt8DbqAyPe]9>J&2.,,WɄEsU$%?Q֒%-,,Wuh+@|!C-bɒJ̢o 9tة]s9ق˙5~7o.I$IGH-TZBK+emqa `-͛7{'X9Pbep1%!? ͆ڋJ̢=v5 !F9-?Rё XE/jz:v M !&CPD): g̓5 .s`etVX[nnZp$U6lu] J.`%^SAaDZK>|P.J(?ZtR. zͦȓbNjr:=m nA\ӱR΢`/b,X#`(FP @1b{TPkz|.u9KO( F [ך] G]|\"P @1btroRX.*-X#`(FPN _Ln6[H]F!`0܍ |"0 #`(FP @1b,X#`(FP @1b,Ū..fV٥ c-~RXBEPKY+O"BfOHdz``8u;z:vX1`  Ew>ooW>f pohj"9ow rN] !Ƃ}CS?G2]}(",ׂyOϴ5v5z΁ !XpwF R=;-2~f>ov.X]St: *f3h&[MJP B5x[ZU뢪JECܭq)~)io3R"W^%,<>Ӯ] 2`f ۩_~f6!lM·u4K:XMpPjug%nR#ڛX</H$DRqƍ׍4%0n#BNI,A-!nܸQ_)k FbW׍-~)dKdŀ%Ec)y5NtdRo6I !D"4,|+(M-$%% %%$JrPrKVk`,?r.;S`hkB1 eh`Lm u-^SvLOǎszd(HfG5yj~w40;<>74 yiV`qq92]I8!ngoW6,ׂӱ#χ?%@)M @ `(FP @1b,XH(ښ>uO&WKs~ ~C㗢%.JUlqSg/Lo6WUȊd-!T䪹?}n)Ell}Ӻ'?Y!ښpmM q\zOp6t<{Eʔ<wy6:{te][oyҜ֝u\[S][; ,Y &U|wsQbs= ڹĺ'7xRBr;]5Cg.hM`-}f!D-iFw}~W-r?޾}זonߴ~ԒVܵ >l5o:w):Ux'/]C!6֭;7/ES\5j \!VK LrX[SZcuԝ~kRt^5rYD !֭p;| v [!rׂslBt%nf}Թ9Xǩ}:;EZštr47B ]NO۽M3`-ohlB>r^Xz) x):/ls [1LnߵegߌoXemMsm~!\|F6_4''3+&WMFxRZI?\3>6y#(ʱUGݴU￑r"/: ]oMVWS%[-hSРb66j (ıB[pILiߵleq{(˳˿KLr6KZx?z}gcJMIj9X9nUcm%{_H?GWCcFV{͏~k첬\kvy6+T](PwmY[ShRU^Rt~2w]?|Ҝl]Ld/قu{`C6($G9is2J|.ɶ=<-Y ߚN|w7yj_VDB-6KiNW͵5ղ!Xeo\5r9͟~OeWgc=u^W*" [{][p/>NM%kAq֝uH7cLC96KiߵygbmM|w~kV{6j 7cȱy4wHI׿FK!KN幐뿱,E>'}.BVM]/qAX8N> /"`8kk!+|3Cl+}ۍF b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,XU]̢S3m u/h?2=0v0~]=;*$@FV XcñN `8745۷rG;͘F2]}("X.` ->0HtBtfMa3R~3tS y*A-l6A],Z +KekK^3]J R^S/`v&X]St:UX5m 6aGlVZBԔWZ躨 hO5k֔f47ʙV~)H\~]yy\jkQ4_BL&IsӰ4@]/-iR,ZrY.`r:2f)ӱwD"Bܘ2tR5m IaG"YZBܘ/ŅuHǮj of[2YR)YVZuPzV XY[U$ ʆ+-H !Gf`+GN=rZ E9=!>sohj'!hbŀñ}{{w7](X{iOZ @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1bfq.uv*[!("@#`cnjv)WVon˶P_jvq@1b,VoRXڍFMW5WͫWHVQW۸?T.[IK-X QU0VeOP Y^UUs ,]n9r<`VqVxկvsx|\Efۖhe ?ťrJ%X 2ݻ|IW%^c-/~t`#`U_0iyBzz"J>XY-̛]mM-|=UܻvFfNLD-XQ ~&sVsalBR/l"JUk"idƥ"Zd_P AE 9mBmU{]O]X{)}֧۷?Oy9h7M6ԅ.,ܽ"JU^'ڷvx|U2NlBற}zuv⎚eupn j"RbV&~:?NǫڷUqG[ɼy9取OÉ/sAڿfB^Bp81`TD)t6[4o^N~0 Jۧ߼|rRpI"JR8y`؝<_? f,(1+߽mjez5ғmlW!;&ұ4"JU;b ~X%nݶ]Lç5PBi:88109L"M,T~k40+UgKsB'gƂ)+I!Wn\ fP߰]3h Aѿr] b(͹9zy1oH:'nVŗnrĻ_)zmz4˅t]j}mnn2,c !F5yjHdzBΖcvg},Y9ў_}7] r 2]_hen5F=nF|a󳪲֬Yeܸ_a[Y6 H$ׯv˪UUjctśq65l6ßz}>Hp^VvmMMO]Umі XX]va@qRY4rf 9>( Xm uABDeLGch,~tdZPX .B6y XAY,H5`XV8b7(&۷v]Ƃ3.>XLT0Bv5t0D@IeCYp2 BşOnk-f ()v+].#=r0 ʦ,lF4E͞ڌ{;yN'-E5ԽpUGN1/hZRXrpw32*#}CSBߣSl-#Bٲ =#jAh`6w!hXr&TV9:2=Hΰw6XD(rlnmPg2$#]cɊH4L"ե "5{\*P|-DcǎɱGaf2fD]Z K~CCUl2 }Co\ߜ ExǮ򟣁?:/B;r35[nr4{j#ӏ?{k6:=~՟R[-NdEhR?|;vñ.^ EeEd`8wm]Ǐ+ۤqԆL)Vܖ7SiXJP[D۴6e(̘== @e8mSW-Lfb5e 錴kc/]JGl}?4yGs=wϣ󟞜N[n{wt][y)c}ǾGxĹf2zMz.dM_}s}[ROVy~oJN +/{)iX:|NXsŃW_j1/`)b^+ {T4^|qq8hiy[7% <ū:H)FFvIUY'Bg&PɽHޡSsuCX̡}|U-APtjXyQj/o+834Y^)Jv/*yԊR QR0 r֧VϭJCWס֩/_|PBc |!^)KέD/؍i姆%dQ}#md#fЅ n뵋|asW(r|͈~:7`mB>pfw S+jBb3VЄ5|wKu.%UYȨZ±4~~3Kc k |! +K9|224z$mɂ0Ф<̓\$Y|~#_RSX"xñDV=6zf wѪ0^X)95()J£r;s \!KYW{YXUl,v "VGH)Icψ`pѢB[XV.O=7u?z:]iUK4䴜RPrjPR(&SsX9pyuk^ghqZ'^<6)Y%Bǟ]1kSnsk.|ߘ`E`Sڢܰօp4zaEcQyR#j' y" 62t#p"`k/k<@`J{FN7pՁ X{zrZl͹Ss9k0kPq#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,*z؇o"H޼};qoS}l7k3;y陹ꪊ]OlTIL_uįn_]v{^llYx||^m܀Kg_g.7s_jCy9]5;߾vgv O>}nXm{]) _f|~7W{澸kb PX͛7zz/᱿Ns{U[zBl\Ol[D>*^/8CU |b- X;z}7P {L%.lĀ~dOpXG똫+şx6XX?4Fu4tkWW7ݺFϭrm3?~튝t%x{S?XC7SFƌv ܺ3;K+!~̜Ié9:Z5<><YI%QX͔PՂ?=+ߩCm}c)# ֺ4GԊZ2Ƶ J]Ȫ`}U'kwڙة9±D8( RD8Гƺ:˫cDȼ>wuw^zx|KCg[Z\vɩ9BŧQXBWirVϒ=K00Mtk#/Г*XsŃ Ff`TonYU+`G~TI{m/`5x]zrz`T/dp,|nqĬs!lmM^Ȼ#Na zgwh"K?skER!^ZIda67Z8)]Bsc͑`d4{]z4OOxj :5G`$OXhg/4s桶XJ@gힷějǯUXi#;4skt%h<' וpj=iikǦp,~+߶7룬c"mdRF&,r2=9F=9-62B9ot%sWaX:dgʔhzwhBs'4N4քcޡ h !N7]֓ӧ2EhDuu'H<%[+ēF`o:1{giC4<>XX'CSf٫F&j[k^]}оcHֹxna,4\uCmg ֺMCW'^Qݟ}ޛ.3fV %FHB̶᳗Zu>3~!KVE84z&\M>kHBIoLg8}^J5sxj`TdMkgvMM U*b93=g <6VzjY>m t4NMm {kN7ȟ`cc }[SY~KcMw^k)IL!7fJ XzҐQWjwhb`T{!ϝ͍5^^yeg"7L~otJVfJ"dAis~i#|ߘKs;z #m}?5sm)̡})#5yo,md:URk%^q:4&6UM'\C"8xwhXxk0"Td[gZ1=9m᳗d9+`ݼYrb7nelK(/ Ub95GV򹫕6ڵ걞Ű=mܑ[N&ݭOɏdՅ5676Pl2?]'ur&CF4^rB^΁3seB X2HϳQ=md'FVM&edIգTx@L8րe>Pyg ʹ*@&ГF4-BuŃf,deKh(<<>[׶/ƺpЪJJh95L E~eM VJ+\9496&f$Sλ#^lliѓFD?4sk Ͷ]JuYqk+a9z#`92dᆜ+B$qjK*2K*.P.Ƨzeri%-X5XYj?U-?4" N͍%ˣj-5˘ٚK xUpfDyvp!kCl'"Z)˰Vr\K,%]ԎFh<;tF"7BlZ7iUmj_^/i3O#Q?t%}\4.Ӏųmy[gyԵyn,3e'SwwO7tST`d*ߩ6h}t5xW26i=f.,c#PJVnOcclN_UU-u-k`Tj7ϗgyt;5}֐@3X+;Grd@.;%=#PXvT\-)\b,(u)֮HRGRx ˛]{!r9=^ر` !u&_i8 oݫ#edA}!=UmCi#S3 ۷YkMݭ{eWesSe8}wuGv*edo;oC]|rv$/۱nCgwm_"`@Gw8+ "# {$fe)uQ ac` !v{sݽ//,qjXfO,-5᳗dwfϭ ]&y_zKc|LscM4>ZJR^V=qb᭛:]^^BSMcSFp,qAڶgD>DO|<$H<%~Vsǭou=K.Vnu̅a쫪߬[[K5>V _p[lohi[ߘ`tJЄSԬ7W] [SƧ:|z=J7~57.YBp,M0K7_/rGayyٷ=e#f9}mHOrÓ gKF#ޕ57֘0 !B:qw K֪\KvT;eO}Ͷ"%͒Kẻ NݺY2PY칣اHΥ[J~A1z~YuBs'S)#c}ΒyGf\s s*'0*K>*G ڸo'7odv= WEFճ֝LVWU^eS Ƭ6S63WձPB{kW#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FP @1b,X#`(FPeS endstream endobj 14 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 15 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 109.0400 419.2716 147.0560 431.4816 ] >> endobj 15 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/09/10/monitor-zorgverzekeringen-2020) >> endobj 16 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 1 >> endobj 17 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 1 >> endobj 18 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 0.3 >> endobj 19 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 0.3 >> endobj 20 0 obj [6 0 R /Fit] endobj 21 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 22 0 R >> endobj 22 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2075 >> stream xXr6)z/[*!)9LevS53cgj29@"LAZ=My>~ Re[\,"[H]yF0$"讠oQ~Rzjz6nS;e)6 A-W^9yOR:XW⫃,] 1Puh})DZMLp+B NY-l^{ڨB/'.VW"e$`yVީ :օ˵'|-w׿Z+jpV]\P󛅊I'"KcTaq;C#GW8]U +^YZT;ŠA`U@Mer R$@*Q-s2M<節w7#ׂgj)[2N1sg=lv_)t8Yy^UxG;kY()eO&l{Y7p)B8cb4: p;[^1׊Z]ɱ x{N!xK7*uX׏X򙘎3"XeVWm{imKLbۂ Б֍bM_toU c]XB0r1hE1?[oUj*}4Q:B =\L6.B[]@)jgMcDE~`fUыϗ_^0ۢTf!IQ|48IkZu. GHQ? {} Avi!}l =eOew_5ذZfN4ic_ =IߋFbqYj%sΊ~ByX/$z-XPYsi}`/a±} 3blf2`ґuo(E u8hNMr1flz|vI7BøFdLdVLr|.ђ\oҩC@e#({ ,+ reAwmK2\I`дxn>߂W:ADj0CBݝj;k:4y5PfÙ}~Ljk 3 mMwjkB m@^]k:ϭ&"R>?[髲ʵP[@/;u Ӊ72i5V@qyP@W05Lk CﶼfMl;g"F5$!]S~Lq>#F+\ ƪAHdl 2&4ѻLLa7LKN@iFƒQ´7(bGQjӉ1> D]a~MKUW!r}CiЪ\跆0gc:+t]s $,8yՖBLU=Rևu-_L [6[Ԋ0#b,фFs$fњC f[]0zw6: 3uWHP=ciI:ZVW|b 'n?`\hUm^Wa~#x|E7Ώh$F96+^R8'J%W^y V]Bf7mێ1h!8O8Ru<$,Ԙh'+%^y8E9hÛ Џ3/OF^_߼Ml3~$Lh`џd,9u7?}}{;ݼ{ww7gs(%h?ȜN!ۅꞕ]cw S<ɄWs: K)|<ꌖ6qԛgX0C(ǣqӅB!!cd< b'cwI*)KEt*`rFe)TdµJ3,>1 Y3 endstream endobj 23 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 24 0 R >> endobj 24 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1347 >> stream xWr6}WSqI}$3uZ[mf%B4" PIPJ= ]LP asB_D"">̈́(H&|P,ED97yE74QRbA9RƯVwzf5mjs2jZS ?| ]M`Ldq3_ֶS >ڊv\кqZ:lNA7GFmjW̏WԚ !J"1r9@T[@cQfiq][cgK:G[x|ud4S9 ^D fUȁr,,j'譢O%U֫G)|4ʀUej aAnBlDh,< Bpau^ '®T1Luv!̈́}5;1UOqJ%8iUN`xc4]Ѻ-kVu%$z(ҁaŴF; !$(,rS+S.P-(uAʿ٨ހ83s8TBQ'l@('R\[Rωl{f8ЕU{ zϞ]Um9{p. Wgt.Y>IS\b;Aӡ +Oy\F'EK9T'/b,)d8ZmK8{+uIHvH/.څ?bgӌ}B!i$RޡyV˱M+f \>W. ulpX&3QB٪fLpCPxpSxlS|6k,N*jo~;bRXR IGHPT:U4[ӑ(P6iVQpZ'N򽓳o7! IYw!HPYp@!= &(8qd=l~ d\dBgK|8r<Fi+.4I Ȑh$2t#cD =]y'9BZe i<)[F{L88}2C+Adg;pT7d.~x>UzUb!ǏQ7?5(?ۑ;G3 $ w/bц"D_G55.#4t?i_1篯~x}p\_CO"5] >> startxref 35416 %%EOF Risicoverevening als pijler van solidariteit loopt gevaar. - Nieuwsbrief Zorg en Innovatie

Risicoverevening als pijler van solidariteit loopt gevaar.

okt 22, 2020 | Nieuws | 0 Reacties

Dat is een van de constateringen van de NZa monitor. Pieter Vos bespreekt de monitor en zoomt in op passende zorg en preventie.

NZa monitort de zorgverzekeringen ieder jaar

Afgelopen september publiceerde de NZa de ‘Monitor zorgverzekeringen 2020’. In dit jaarlijks terugkerende rapport gaat zij na hoe het staat met de betaalbaarheid, de toegankelijkheid, de solidariteit en de transparantie van en op de zorgverzekeringsmarkt. Het is een terugblik over een aantal jaren met als vragen: wat speelt er en wat kan beter? ‘Risicosolidariteit’ en de manier om die te borgen met risicoverevening, dat wil zeggen te niet te doen, zijn steeds belangrijke onderwerpen in de monitor. Dit jaar deed de NZa daarover een paar belangrijke uitspraken. Deze bespreek ik in dit artikel, maar eerst iets over risicoselectie en -verevening.

Solidariteit: het selecteren en het verevenen van risico’s in de zorgverzekering

De basisverzekering tegen ziektekosten (de Zorgverzekeringswet) kent nogal wat plichten. De burger heeft verzekeringsplicht, de zorgverzekeraar een acceptatieplicht, een zorgplicht en de plicht de basisverzekering aan te bieden tegen een voor iedereen gelijke basispremie. Dit zijn de ‘heilige’ pijlers onder de zorgverzekering, bedoeld om de solidariteit, dat wil zeggen toegankelijkheid en betaalbaarheid voor iedereen, te garanderen. Het is een ingewikkeld, maar noodzakelijk geheel van verplichtingen dat in de praktijk redelijk werkt.

Toch zijn er, zoals in iedere verzekering, gaatjes in dit geheel. Door die gaatjes sijpelen risico’s voor de solidariteit naar binnen. In de zorgverzekering ontstaan die risico’s door de combinatie van de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Feit is dat een zorgverzekeraar door die combinatie onmogelijk kan overleven op een vrije markt. Zijn schaderisico (zieke verzekerden) is te groot en te onvoorspelbaar. Concreet: hoe meer ernstig zieke verzekerden een zorgverzekeraar heeft, hoe moeilijker hij het krijgt te overleven. Dus moet de overheid hem voor die grote ‘schadelast’ compenseren, om risicoselectie(gedrag) te voorkomen en om een eerlijke verzekeringsmarkt te krijgen. Dat heeft het systeem van risicoverevening opgeleverd. Achteraf krijgen zorgverzekeraars bovengemiddelde uitgaven gecompenseerd op basis van criteria zoals leeftijd of medicijngebruik. Behalve het borgen van de risicosolidariteit en het creëren van een gelijk speelveld, is het de bedoeling om zo de zorgverzekeraar te prikkelen zich te concentreren op zijn kerntaak: het inkopen van goede zorg.  

Ons vereveningssysteem is helaas niet perfect

Tot zover de theorie. In de praktijk ‘is er ruimte voor verbetering’, zoals de NZa het vriendelijk zegt. Sterker nog: ‘De signalen over risicoselectie nemen toe.’ De NZa noemt vier signalen:

  1. De interesse voor jonge en dus gezonde verzekerden neemt toe (‘marktsegmentatie’).
  2. Met marketingtechnieken kan de zorgverzekeraar sturen op groepen verzekerden en dus zo proberen te selecteren.
  3. Het aanbieden van (goedkope) ‘budgetpolissen’ trekt gezonde verzekerden aan. Dit kan een vorm van ‘zelfselectie’ zijn.
  4. Het lijkt erop dat de riscoverevening onvoldoende compenseert voor chronisch zieken (‘ondercompensatie’).

Vier signalen, evenzovele potentiële risico’s voor de solidariteit in de zorgverzekering. Voldoende voor de NZa om tot actie over te gaan.

NZa: VWS grijp in!

De conclusie van de NZa is dat de risicoverevening prikkels om toch te selecteren op bijvoorbeeld chronisch zieken niet voldoende wegneemt. Het is mogelijk vooral ‘winstgevende’ verzekerden aan te trekken, mensen die weinig ziek zijn. En als zorgverzekeraars daarmee bezig zijn, concentreren zij zich niet op ‘de bedoeling’: het inkopen van goede, passende zorg, in het bijzonder voor kwetsbare groepen. Dat moet anders, de risicoverevening moet op de schop. Terug naar de bedoeling.

Maar de NZa zegt nog iets in de Monitor. Wij moeten nu echt meer gaan investeren in zowel preventie als passende zorg. Zorgverzekeraars kunnen daarbij helpen in hun inkoopbeleid. Dan moet je hen daarvoor wel belonen en dat gebeurt onvoldoende, zegt de NZa. Beloon zorgverzekeraars wanneer zij zich meer richten op gezondheid, is de boodschap. Nu is ons hele zorgstelsel gericht op ziek zijn.

De NZa beveelt VWS aan op deze twee punten actie te ondernemen.

Commentaar

Het lijkt alsof er inderdaad risico’s zijn voor de solidariteit in de basisverzekering en dat die risico’s toenemen. De NZa geeft dus een belangrijk signaal af en er is genoeg reden om tot actie over te gaan. Een paar kanttekeningen daarbij.

In de eerste plaats: wij sleutelen nu al jaren aan de risicoverevening; wij maken het steeds verfijnder en ingewikkelder.  Dat veroorzaakt uitvoerings- en handhavingsproblemen en kennelijk ook ontduikingsgedrag. Hoe lang kunnen wij hiermee doorgaan? De NZa heeft twijfels: loopt het systeem zo langzamerhand niet tegen zijn grenzen aan? En moeten er niet ook andere oplossingen gevonden worden? Je zou dan kunnen denken aan het eigen risico of aan nog weer strengere ge- en verboden, bijvoorbeeld op aard en aantal van aan te bieden polissen. Ja, denkt de lezer misschien: of een bonus zetten op het verzekeren van excellente zorg voor de meest zieke mensen. Is dat niet effectiever?

In de tweede plaats dit. De NZa doet dus twee aanbevelingen: stut de solidariteit steviger met andere verevening en stimuleer het inkopen van preventie en van passende zorg. Dit zijn twee verschillende maatregelen die om verschillend beleid vragen. De samenhang tussen de twee die de monitor van september suggereert is er eigenlijk niet. Het is wel mogelijk om zorgverzekeraars die veel preventie en passende zorg inkopen extra te belonen door overcompensatie van hun uitgaven. De opdracht aan ons allen is dan om preventie en passende zorg te zien als middelen om de solidariteit te borgen en, wie weet, te versterken.

Solidariteit door preventie en passende zorg

Dat is een uitdagende, maar, denk ik, ook een noodzakelijke opdracht aan zowel overheid als zorgsector. Noodzakelijk voor de betaalbaarheid en voor de toegankelijkheid van de zorg. Meer van hetzelfde, dus verdere verfijning van de verevening, is dan geen zinvolle route. Het vereist een ander systeem.

Reactie verzenden

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *