Door Robert Mouton en Guus Schrijvers hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Capaciteitsproblemen 

In eerdere editorials wezen wij al op het voortreffelijke rapport van de WRR (2021). Daarin is, natuurlijk met bepaalde aannames, berekend wat er in de komende decennia aan zorgvraag ontstaat, wat voor zorgcapaciteit, inclusief personele capaciteit, dit vergt en wat de kosten hiervan zijn, zowel in absolute zin als in relatieve zin (als percentage van het bnp). De conclusie voor iedereen die dit leest is: dat gaat niet werken. Noch het personeel, noch de bekostiging is hiervoor op te brengen. We herhalen hier hetgeen we eerder schreven: 

• Het personeelsgebrek is groot en wordt gigantisch: dadelijk (2040) moet 1 op de 4 werkenden in de zorg werkzaam zijn (bron WRR, p. 105, tabel 3.4). 
• De groei in kosten stijgt naar 18,7% van het BBP in 2040 (bron WRR, p.79, tabel 3.1) (zorgquote) 

Deze constatering zou voor alle politieke partijen en alle beleidsorganen uitgangspunt moeten zijn: hoe gaan we dit dan wel oplossen? Mooie rapporten en vergezichten op het gebied van informele zorg, digitale zorg, burgerinitiatieven, samenwerking, regionalisering, betaaltitels, thuis- en zelfzorg, concentratie, anders wonen, bieden perspectieven, maar niemand geeft aan welke maatregel tot welke kwantitatieve verandering in de voorspelling van de zorgvraag leidt.  

Tegelijk speelt op de achtergrond een stelsel- en cultuurvraag: kan het met een beetje minder marktwerking, met minder administratieve lasten, minder controle, meer vertrouwen en meer oog voor de directe behoefte van zowel zorgmedewerkers als patiënten? Zonder hier in dit editorial diep op in te gaan kan al gesteld worden dat bij veel van de zorginstellingen – natuurlijk lang niet alle – blijkbaar met onevenredig grote uitstroomaantallen- en verzuimpercentages te maken hebben: respectievelijk 142390 en 6,7% in het tweede kwartaal 2023. 

Onmacht en effectieve inzet van capaciteit: dat is pas echt passende zorg 

Waar duidt dit alles op? Wij benoemen het als onmacht. Onmacht om een coherent waardenpatroon te bepalen of te ontdekken in de informatieprikkels die bij zowel beleidsmakers als de zorgmedewerkers binnenkomen. Beleidsmakers proberen bijvoorbeeld uit alle macht zowel binnen als tussen instellingen op basis van een aantal principes (toegankelijkheid, betaalbaarheid, kwaliteit) tot zo patiëntvriendelijk beleid te komen. Daar wordt veel subsidie en instellingsgeld in gepompt en tegelijkertijd worden ze overspoeld of tegengehouden door tal van belemmerende wet- en regelgeving en subsidievoorwaarden. Zorgmedewerkers die op grond van hun eigen overtuigingen (sociaal, hulpvaardig, werken in teams) voor het beroep hebben gekozen worden gefrustreerd door roosterproblematiek, administratieve belasting en de continue noodzaak om bij uitval van collega’s in te springen. 

Wij constateren dat de onmacht in feite al door capaciteitsproblemen ontstaan zijn. Dan kunnen we proberen het zorgaanbod te vergroten, maar daar is geen capaciteit voor, of we kunnen bestaande capaciteit effectiever inzetten. Dat is volgens ons immers pas echt passende zorg. Om dat te kunnen doen is er wel iets nodig dat nu nog ontbreekt: samenhang. 

Visie en Regiovisie, paradigma’s en eenheid van beleid 

Regiobeelden en regioplannen. Dat zijn de ambities van het IZA. We gaan ook hier niet al te diep op in, maar een lappendeken van regiobeelden en regioplannen kan alleen maar ontaarden in een incoherent en daarmee oneerlijke verzameling van voornemens die ook weer door steeds verschillende partijen (verschillende zorgverzekeraars) worden getoetst. Het begin (de input: maak regioplannen) leidt dus per definitie tot ongelijkheid in output (in toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid). De burger in regio A krijgt er verpleeghuisplekken bij, de burger in regio B niet. Daarnaast is de sturing (en bekostiging) op de uitvoering van de regioplannen niet geregeld. Onderling concurrerende verzekeraars kunnen moeilijk als eenheid gaan sturen. De mededingingswet houdt dit tegen. Bovendien geldt dat regiovisies zonder dat duidelijk is wie er over gaat moeilijk afgedwongen of gecorrigeerd kunnen worden. De juridische status is daarmee ook onduidelijk. Tot slot: gezondheidszorg is een sector met vele verbanden naar andere maatschappelijke sectoren: wat wordt over het hoofd gezien en welke aannames worden gedaan? 

Stelsel zonder contractering: zorgen voor passende zorg 

Er mag inderdaad wel wat minder marktwerking zijn, zo kunnen we lezen in een aantal partijprogramma’s. Dit is wel te begrijpen gelet op het voorgaande. Jaarlijkse contracteerrondes die telkens weer de continuïteit van bedrijf (van de instelling) kunnen bedreigen, jaarlijkse overstappen naar andere verzekeraars door burgers en (onbedoelde) wijziging van patiëntenstromen. En dit alles onder één groot macrobudget en met geborgde aanspraken. Wie wordt daar nu beter van? 

Hadden we dat vroeger dan niet? Nee, voor 2006 hadden we dit “circus” niet. En toch werd er op capaciteiten gepland (provincie), was er budgettering, waren er tarieven en facturen. En zelfs ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars. De clou van een oplossing zit hem in het beantwoorden van de volgende vraag: kunnen we een stelsel zo aanpassen dat verzekeraars zich opstellen als verzekeraars (vergoeden van verzekerde kosten), zonder dat zij telkens contracten afsluiten met zorgaanbieders? Het antwoord zou moeten zijn: dat zou kunnen als we een stelsel hebben met basispakket, toelatingen, tarieven en budgetten op bijvoorbeeld populatiekenmerken. Dat laatste hebben we (nog) niet (zie ook dit artikel).

Een dergelijke beweging lijkt ingewikkeld en zal stuiten op (juridisch) verzet, maar in principe moet het wel kunnen. Het moet echter wel een doel dienen en er zal een instantie nodig zijn om op regionaal niveau visie te ontwikkelen en sturing te geven. Dat doel zou gericht moeten zijn op de zojuist genoemde passende zorg: effectieve inzet van personeel. De instantie die voor de samenhang en de sturing zou moeten zorgen, zou volgens ons moeten bestaan of gelieerd moeten zijn aan ofwel een intergemeentelijk samenwerkingsverband ofwel de provincie, maar in ieder geval ingebed in het openbaar bestuur. 

Noodzaak, openbare ruimte en democratisch gehalte 

Het bovenstaande is natuurlijk vloeken in de kerk voor vele belanghebbenden. In de zorg gaat zo’n slordige 110 miljard euro om, dus het is wel logisch dat iedereen een graantje mee wil blijven pikken. Toch durven wij deze suggesties te doen, niet omdat we links of rechts georiënteerd zijn, maar omdat het huidige stelsel vastloopt. Zie daartoe de eerste alinea’s. En als iets vastloopt kun je je daartegen verzetten of je kunt een revisie voorstellen. Wij denken dat met een stelsel dat zowel zijn financiering als zijn sturing in de openbare ruimte heeft uiteindelijk de burger en de patiënt beter af is. Nu is het democratisch gehalte van het stelsel minimaal en vrijwel niemand heeft een overzicht van alle instanties die zich ermee moeten bemoeien: de zorg overkomt je. 

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, personeelsgebrek, uitstroomaantallen, verzuimpercentages, IZA, stelsel