Door Robert Mouton en Guus Schrijvers redacteur en hoofdredacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Regioplannen zouden eind van het jaar klaar moeten zijn. Voor wat betreft de ouderenzorg zijn ze meestal gericht op kwalificaties als ‘zo lang mogelijk thuis’, ‘meer eigen regie’ en ‘meer digitale zorg’ en van de acute zorg ‘de juiste professional op het juiste moment beschikbaar’ en ‘kleine seh’s open houden’. Wat ontbreekt in de plannen is een visie gestoeld op personeelstekorten. Als deze immers kleiner worden nemen de wachtlijsten in de ouderenzorg af, komen er meer wijkverpleegkundigen, blijven ouderen langer thuis en ontvangen zij vaker informatie over eigen regie. Bovendien gaat dan de werkdruk omlaag. Als de personeelstekorten in de acute zorg kleiner worden, nemen beschikbaarheid en de tijd voor spoedpatiënt toe en gaat stress voor medewerkers omlaag. Waarom ontbreekt een visie over de personeelstekorten in regioplannen? Waarover zou die visie over moeten gaan? En zijn wij echt uit de problemen als die tekorten kleiner worden?

De zorg is in eerste instantie in private handen 

De gezondheidszorg is een semi-publieke sector. Voor het overgrote deel is sprake van particuliere instellingen (meestal rechtspersonen zonder winstoogmerk zoals stichtingen en verenigingen) of zelfstandig ondernemers wier besturing privaat is. Ruwweg vindt de bekostiging ook vooral plaats door zorgverzekeraars, waarvan de meeste de coöperatieve vereniging als rechtspersoon kennen. Op hun beurt worden de verzekeraars weer bekostigd via premies (privaat), het vereveningsfonds (via werknemers en werkgeverspremies), eigen risico (privaat) en eigen bijdragen (privaat). Voor de WLZ, de WMO en de jeugdzorg ligt het overigens net iets anders. Vrijwel al deze geldstromen worden door de overheid gereguleerd door wetgeving, macro-budgettering, pakketbeheer, productspecificaties, toezicht, toelating, tarieven en kwaliteitscriteria. De zorg is daarom een mengvorm van private rechtspersonen en grote overheidsbemoeienis: het is een semi-publieke sector. Het zijn geen facilitaire bedrijven of overheidsdiensten die opdrachten van de regering uitvoeren. Terecht maakten zij regioplannen die de overheid uiteindelijk moet goedkeuren. Aan die plannen ontbreekt echter een visie op personeelstekorten; het is ook geen uitgangspunt. 

De overheid streeft vijf gezondheidsdoelen na: wie die navolgt, overleeft 

Strikt genomen is de gezondheidszorg vooral privaat georganiseerd: personen en rechtspersonen regelen onderling hun contracten. De overheid regelt het overgrote deel van de condities en voorwaarden waaronder deze contracten worden opgesteld. Deze bemoeienis is gestoeld op vijf volksgezondheidsdoelen: de zorg dient 1.financieel en geografisch toegankelijk te zijn voor iedereen 2. betaalbaar te zijn en 3. van hoge kwaliteit zijn. Verder beoogt de overheid 4. sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen en 5. het werkplezier van zorgprofessionals te verhogen.  

Personeelsschaarste als uitgangspunt en aangrijpingspunt van beleid 

Het algemeen belang zoals dat door de overheid zou moeten worden behartigd en is vastgelegd (zie art.22.1 van de Grondwet) heeft tot de formulering van de hierboven genoemde doelen voor de gezondheidszorg geleid. In de praktijk blijken de afgeleide normeringen, beleidsopties en onderlinge afwegingen daarvan echter te strijden met feitelijke schaarste. Die schaarste manifesteert zich op verschillende manieren, maar voor dit artikel concentreren we ons op de zwakste schakel in de (toekomstige) zorgvoorzieningen: schaarste aan personeel. En feitelijke schaarste van voorzieningen die in het algemeen belang staan vergen maatregelen van de instanties (zorgondernemingen, organen en beleidsinstanties) die hun bestaansrecht ontlenen aan dit algemeen belang. Als private rechtspersonen in de zorg willen voortbestaan doen zij er goed aan in hun toekomstplannen te refereren aan deze vijf doelen. Wie daarop voorsorteert met zijn eigen beleidsplannen, heeft meer bestaanszekerheid.   

De Theory of Constraints als basis voor visie op personeelstekort 

In 1984 publiceerde Goldratt de Theory of Constraints (ToC, ofwel de beperkingentheorie) in een boek, met als Nederlandse titel Het Doel. De ToC kent vijf stappen; 1. Identificeer de belangrijkste hindernis om een doel te bereiken 2. Pak de beperking aan 3. Maak alle doelen ondergeschikt aan het opheffen van de hindernis 4.hef de hindernis op 5. Voorkom dat een nieuwe hindernis optreedt. De theorie is: door het wegnemen van de belangrijkste hindernis wordt het doel het beste gediend. De metafoor die TOC- aanhangers vaak gebruiken is het wegnemen van een wegversmalling in een lange snelweg. Dat bevordert de doorstroming van het verkeer meer dan bijvoorbeeld het verbreden van de snelweg. Bovendien bevordert het wegnemen van de wegversmalling een ander doel van verkeersbeleid: er is minder noodzaak tot ritsen en dat bevordert de verkeersveiligheid. 

In tal van eerdere stukken attendeerde deze Nieuwsbrief dat het personeelstekort de belangrijkste hindernis vormt om de genoemde volksgezondheidsdoelen te bereiken. Van private rechtspersonen in de zorg die voorsorteren op overheidsdoelen, verwachten wij daarom dat zij oorzaken, gevolgen en oplossingen voor de personeelstekorten agenderen in hun beleidsstukken zoals regioplannen. Die vergroten niet alleen het werkplezier van zorgprofessionals maar leiden ook tot die andere doelen zoals toegankelijkheid, betaalbaarheid (minder duur personeel niet-in-loondienst) en de kwaliteit van de zorg. Stel nu dat de semi-publieke-sector zorg, met al haar stichtingen en verenigingen, de ToC centraal stelt en in elke beleidsnota en regioplan primair een visie ontwikkelt op het opheffen van personeelstekorten, dan is er al voorwerk gedaan. 

Tien maatregelen die hout snijden om het tekort aan personeel te verkleinen 

Eerder in deze Nieuwsbrief publiceerden Spoek en van der Fels, Roodbol, Roest, Te Brake, Penturij-Kloks en collega’s en Lambregts artikelen over het opheffen van personeelstekorten. Sommigen gaven commentaar op nota’s van de SER en de WRR. Anderen vatten hun eigen onderzoek of proefschrift samen. Of zij deden verslag van hun voorhoede project. Een terugblik op deze artikelen brengt ons op een inventarisatie van tien oplossingen om personeelstekorten te verkleinen: 

1. Laat verpleegkundige studenten al tijdens hun opleiding meer reflecteren op hun eigen weerbaarheid in de praktijk na diplomering. Dat verkleint de kans op het verlaten van de sector. 
2. Zorg voor een goed werkklimaat in kleine zelfstandige teams van professionals waar ruimte bestaat voor uiten van emoties, de privé-werkbalans en meer eigen regie voor professionals. 
3. Voer opnieuw een onregelmatigheidstoeslag in voor diensten buiten kantoortijden 
4. Houd de balans privé-werk in evenwicht 
5. Behoud zittende medewerkers door meer mogelijkheden te bieden voor de eigen ontwikkeling in het beroep richting van specialisatie, docent-aanstellingen, onderzoeker en leidinggevende. 
6. Verbeter de arbeidsvoorwaarden van niet-medische zorgprofessionals zodat ze in de pas lopen met salarisontwikkeling buiten de zorg. 
7. Stel een maximumpercentage in, dat professionals mogen besteden aan statusvoering en administratie. 
8. Ontwikkel regionaal personeelsbeleid met gezamenlijke werving en onderwijs voor diverse groepen professionals en het creëren “voor wie dat wil” via een regionaal bureau te werken als oproepkracht bij diverse instellingen. 
9. Beschouw huisvesting van personeel als belangrijke arbeidsvoorwaarde bij het werven van personeel. 
10. Zet digitalisering van de zorg alleen in als deze leidt tot verlaging van de werkdruk.  

Deze lijst van maatregelen is niet volledig: het is een greep uit de oplossingen aangereikt door de genoemde auteurs in de afgelopen periode. Als semi- publieke sector is het zaak dat de private rechtspersonen de overheid attenderen op te nemen maatregelen en niet alleen achteraf reageren op wat de overheid aan beleidsvoornemens publiceert. Deze tien punten reiken wij aan als suggestie voor onderwerpen die in visie-documenten naar voor kunnen komen. Daarnaast of eigenlijk voorafgaand daaraan is een kwantitatieve analyse per regio noodzakelijk. Landelijk is de voorspelling dat bij gelijkblijvend beleid van heden 1 op 7 werkenden in de zorg naar 1 op 4 werkenden in de zorg wordt afgestevend in 2040: dat is al over 17 jaar: vrijwel al die toekomstige zorgbehoevenden van straks leven nu natuurlijk al en hebben hun verzekerings- en zorgverwachtingen. Het is voor deze medeburgers dat een plan wordt opgesteld, niet voor de zorgaanbieders, de verzekeraars of de overheid! Op grond van die analyse kunnen scenario’s worden opgesteld: regioplannen zonder deze scenario’s zijn waarschijnlijk weinig realistisch. 

Macrobudget en overheidsverantwoordelijkheid 

De status van semipublieke sector brengt ook een grote verantwoordelijkheid voor de overheid met zich mee. Immers, als inkomsten en uitgaven over het totaal van de sector gelijk moeten zijn en vooraf is dichtgetimmerd hoe hoog die uitgaven daadwerkelijk moeten zijn dan kan er spanning ontstaan. Als redactie weten wij niet beter dan dat dit, onafhankelijk van welke zorgwetten er zijn, sinds de jaren tachtig een jaarlijks terugkerend fenomeen is. Als de overheid voor het macrobudget niet genoeg meebeweegt met inflatie, demografie, innovatie, ontwikkelingen in behandelingen, epidemiologie, etc., dan ontstaan onaanvaardbare wachtlijsten en gezondheidsrisico’s (toegankelijkheid en kwaliteit). En als ze wel genoeg meebeweegt (betaalbaarheid) dan worden de kosten voor de burger al gauw te hoog. Dat financiële macro-kader blijft gelden: vooralsnog zien wij het personeelsgebrek als grotere hindernis om de vijf doelen te realiseren dan een te krap financieel macro-kader.   

Het zou kunnen zijn dat het verkleinen van de personeelstekorten niet leidt tot voldoende bijdrage aan de genoemde vijf doelen van volksgezondheidsbeleid. Of zoals ToC-grondlegger Goldratt het stelt, omdat andere hindernissen ontstaan. De WRR geeft in onderstaande schema dit probleem weer (WRR-rapport 2021, fig.6.2, p.215): 

Te verwachten is dat de kwantitatieve analyse en de scenario’s uitwijzen dat de zorgvraag groter is dan zorgprofessionals kunnen bieden, ook als alle tien maatregelen om het personeelstekort te verkleinen zijn uitgevoerd. En ook als alle passende zorg ideeën zijn gerealiseerd. Dan zijn er scherpere inhoudelijke keuzes aan de orde. Dan moeten private rechtspersonen gaan aangeven wat zij nog wel en niet meer kunnen bieden. Ook hier is de overheid pas aan zet als regisseur op de achterhand en niet als top down orgaan die de private rechtspersonen voorschrijft wat wel en niet meer geboden wordt. De overheid is echter wel verplicht om de eigen berekeningen te maken, handreikingen te doen, te waarschuwen, waar nodig bij te sturen en uiteindelijk knopen door te hakken. 

Wij noemen de volgende harde ingrepen die overheden en zorgsector kunnen overwegen bij blijvende grotere vraag naar zorg dan aan te bieden is door het zorgpersoneel (n.b. dit is geen pleidooi; het gaat om (morele) afwegingen waar we als maatschappij voor zullen gaan staan): 

1. De Wet Langdurige Zorg en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning worden omgebogen tot vangnet en vormen geen volksverzekering respectievelijk algemeen geldende voorziening meer. Personele consequenties dienen in kaart te worden gebracht. 
2. Het vastleggen van data mag niet meer dan 5% van de werktijd van professionals innemen. 
3. Aanneemsommen worden de basis van betaling van zorg in plaats van betaling per verrichting; dit om productieprikkels te neutraliseren. 
4. Make the healthy choice easier wordt ingevoerd met behulp van financiële prikkels zoals afschaffen van BTW op vers fruit en hogere belasting op frisdrank. 
5. Ouderenzorg: huisvestingskosten gaan er uit en in principe betaalt iedereen daar zelf voor. 

Lappendekens en overheidsverantwoordelijkheid 

Gaat binnen de zorg ieder voor zich aan de gang en wordt het eigenbelang niet geneutraliseerd, dan wordt dit een onoverzichtelijke lappendeken aan (concurrerende) microbewegingen. Wordt dat regionaal aangepakt (IZA), dan kan worden gehoopt dat de lappendeken een stuk kleiner wordt, maar de eigenbelangen worden niet uitgeschakeld en de interregionale afstemming is er ook nog niet. Wat echter verbaast is dat regiovisies en -plannen (IZA) niet volledig en fundamenteel geënt zijn (worden) op de schaarste aan personeel. In onze ogen is dat echter nog niet genoeg. Medewerkers, patiënten en cliënten houden zich niet aan regionale grenzen. Zoals hierboven al aangegeven pleiten wij daarom voor het (daarnaast) ontwikkelen en uitdragen van een landelijke visie gebaseerd op het (toekomstige) deficit (getallen, al dan niet vervat in scenario’s) aan personeel en gebaseerd op lokale en regionale beleidsnota’s en discussies hierover.  

Kortom: pak het grootste constraint als eerste aan 

Dit is een oproep tot regie door de overheid, maar in de voorwaardenscheppende zin. En de regisseur moet wel een zeker mandaat hebben. Niet zozeer de verkiezingen zijn daarom spannend, maar wat er daarna zal gebeuren. Ongetwijfeld zullen de voornemens in de partijprogramma’s bij de formatie een rol spelen. Dit kan en mag volgens ons niet gaan verhullen dat feitelijke schaarste in voorzieningen (gedicteerd door personeelsgebrek) tot drastische, impopulaire en pijnlijke keuzes zullen leiden. Maar laten we voor alles beginnen met het kleiner maken van de personeelstekorten, de Theory of Constraints toe te passen en de overheid de rol te geven van regisseur en niet die van hoofdrolspeler om wie alles draait.  

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, werkklimaat, regioplannen, ouderenzorg, overheidsverantwoordelijkheid, macrobudget, overheidsverantwoordelijkheid, theory of constraints, WLZ, Wmo, personeelstekort, visie