Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Inleiding 

Dit is een betoog op hoofdlijnen. Als je vindt dat de mededingingswet (waarin het mededingingsrecht is neergelegd) in de weg zit dan zul je de criteria of grondslagen die de wet hanteert moeten bestuderen en kijken of je die kunt ontwijken. De wet zelf is een algemene wet, verankerd in het Europese recht en slechts sectorspecifiek voor de zorg voor zover de ACM er beleidsregels voor heeft ontworpen. Ook de WMG (wet marktordening gezondheidszorg) geldt vanzelfsprekend. Die beleidsregels zijn afgeleid van de wet en dienen ter verduidelijking, als richtsnoeren en als ijkpunten voor zowel het veld als voor de toezichthouder zelf.  De ACM kan natuurlijk niet om de wet zelf heen en het is weliswaar de ACM die kan oordelen, maar het is de rechter die bij conflicten uiteindelijk bepaalt: we leven in een rechtsstaat. Voor meer informatie verwijzen we naar de ACM en bijvoorbeeld Wikipedia. 

De drie markten nog even in beeld 

In de zorg is op dit moment op (tenminste) drie plaatsen sprake van een markt:   

Uit: Memorie van toelichting van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (2005) 

Op deze markten is sprake van economische activiteit door private partijen, dus van marktwerking. De Nza is marktmeester op grond van de wet marktordening gezondheidszorg (WMG). De ACM is toezichthouder op grond van de mededingingswet. Marktwerking wil zeggen dat er sprake is van concurrentie. Concurrentie impliceert de mogelijkheid tot kartelvorming en machtsconcentratie. De mededingingswet beperkt dit ter bescherming van de consument (verzekerde, patiënt). 

• De zorgverzekeringsmarkt: veronderstelt concurrentie tussen verzekeraars 
• De zorginkoopmarkt: veronderstelt concurrentie tussen zorgaanbieders en tussen verzekeraars 
• De zorgmarkt: veronderstelt concurrentie tussen zorgaanbieders 

Sinds haar bestaan greep de ACM alleen in als kartelvorming of machtsconcentratie aan de orde was.  Vaak startte zij verscherpt toezicht nadat patiënten groeperingen, massamedia of het parlement hierom hadden gevraagd. In latere jaren kwam daarbij het voorkómen van een dreigend faillissement vanwege te lage prijzen op de zorginkoopmarkt  of van de sluiting van essentiële afdelingen van een ziekenhuis zoals een SEH. 

De markten beïnvloeden elkaar 

De feitelijke werking van deze markten kent onderlinge afhankelijkheden. Er wordt bijvoorbeeld ingekocht door verzekeraars bij door hen geselecteerde zorgaanbieders (zorginkoopmarkt) zodat hun verzekerden die ze op de verzekeringsmarkt hebben verzekerd terecht kunnen op de zorgmarkt. 

We zien dat die zorginkoopmarkt een dynamiek veronderstelt die anno 2023 ontbreekt. De concurrentie tussen zorgaanbieders is met een groot gat tussen aanbod en vraag (zorgkloof, wachtlijsten) immers beperkt en bovendien platgeslagen door het IZA: regionale samenwerking en afstemming is nu het parool van zowel VWS, zorgpartijen, verzekeraars als de Patiënten Federatie. Daar hebben ze allen voor getekend. Daarnaast is de veronderstelling dat de verzekeraars (onder deze omstandigheden) om de gunst van de zorgaanbieder concurreren niet juist: zij kopen te weinig in en komen daarmee hun zorgplicht regelmatig niet na. Het toezicht hierop (Nza) faalt.  

Overigens is in het bovenstaande een systeemfout verscholen, te weten de pendant van de gezamenlijke samenwerkingsbelofte in het IZA is de daarin ook opgenomen akkoordbevinding van het macrobudgettair kader door de genoemde partijen. En dit kader dwingt alle verzekeraars inderdaad (te) scherp in te kopen, maar dat niet alleen, het zet ze ook weer (gezamenlijk) in een verantwoordelijke (machts)positie. Betaalbaarheid is op papier in het IZA door de minister geborgd, maar in de uitvoering schuurt het met toegankelijkheid en de onderlinge verhoudingen: zorginkoop wordt hierdoor top-downsturing, wat in het kader van de uitgangspunten van het mededingingsrecht niet de bedoeling is. 

We gaan de markten in dit stelsel afpellen door te bezien wanneer geen sprake zou zijn van de noodzaak tot beperking van negatief marktgedrag (kartelvorming, machtsconcentratie en de economische activiteit beperkt of nihil is). Dit is vanzelfsprekend een theoretische exercitie. 

Wanneer is er op de drie genoemde markten geen sprake van kartelvorming en machtsconcentratie?   Hieronder volgt per markt een theoretisch antwoord op deze vraag. Daarna komen wij tot aanbevelingen om de marktwerking zo in te richten dat deze de samenwerking tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders vanwege volksgezondheidsdoelen wél stimuleert en de samenwerking gericht op behoud en versterking van machtsposities afremt.  

De verzekeringsmarkt: zonder onderscheidend vermogen alleen een schijnmarkt 

De verzekeringsmarkt: als alle standaardpakketpolissen gelijk zijn, de premies en het eigen risico voor deze polissen gelijk zijn dan wordt het onderscheidend vermogen van de polis zelf vrijwel nihil en teruggebracht tot de mate waarin gecontracteerd is met de zorgaanbieders. Als dit zou vervallen dan zou de concurrentie op de verzekeringspremie en op het werven van goedkope verzekerden verminderen. Belangrijker worden dan de concurrentie op online- en fysieke serviceverlening, op zorginkoop, het omgaan met wachtlijsten en toegankelijkheid en het verwerven van een groter marktaandeel. 

De zorginkoopmarkt: veroorzaakt misschien meer problemen dan dat het oplost 

In deze markt wordt verondersteld dat verzekeraars ex ante zorg(capaciteit) bepalen voor hun verzekerden terwijl de feitelijke zorgconsumptie natuurlijk ex post aan de orde is. Deze ex ante (begrotings)onderhandeling wordt door de verzekeraars gebruikt om te sturen. Zoals hierboven al gesteld, is dat een vreemde gang van zaken en het staat haaks op het begrip marktwerking.  Daarnaast wordt tot op heden gebruik gemaakt van vastgestelde producten (DBC/DOT), vaste en onderhandelbare tarieven, macrobudgettering (zie hiervoor) en contracten die zorgaanbieders soms verplichten verzekerden te behandelen ook als de ex ante afgesproken budgetten overschreden worden.  Dit alles heeft natuurlijk weinig met marktwerking te maken en alles met aanbodsturing, dit ook ondanks de bevoegdheden van de ACM en de Nza. Het heeft wel alles te maken met de positie, feitelijk de macht (verantwoordelijkheid) van de verzekeraar in dit drie-marktenmodel.  

Eerst nog even naar de legitimatie van zorginkoop: en verzekeraar vertegenwoordigt uitsluitend zijn verzekerden, niet de bevolking, de regio of een nationaal belang. Zou deze dat wel gaan doen – zoals het IZA en ook sommigen bepleiten (representatiemodel) – dan klopt er iets fundamenteels niet meer: zijn eigen belang gaat schuren met dat van andere verzekeraars dan wel wordt er juist mee in lijn gebracht: geen van beiden is in onze ogen acceptabel in termen van machtsconcentratie en kartelvorming.   

Wil de zorginkoopmarkt onder de werking van de mededingingswet uitkomen dan is een rigoureuze maar niet zo elegante oplossing: stop ermee en laat een overheidsinstantie (al dan niet bestaand) capaciteiten bepalen, regionale regie op zich nemen, betaalbaarheid bewaken (zie ook dit artikel van Joris Rijken) en werken met aanneemsommen op basis van begrotingen (zie hier, hier en hier). Verzekeraars beperken zich dan tot verzekeren. Controle en toezicht wordt daarmee ook democratisch ingebed. 

De zorgmarkt: laat deze fundamenteel een markt blijven  

Onze stelling is dat de mededingingswet de belangen van de patiënten beschermt (keuzevrijheid/ betaalbaarheid en kwaliteitborging).  Daartoe moet er concurrentie op de zorgmarkt zijn tussen zorgaanbieders (vrije artsenkeuze en prijs- en kwaliteitsconcurrentie) en is bij regionale samenwerking tussen zorgaanbieders postcode-planning uit den boze.  Om hierin te gaan wroeten (wat ZN en menig ander graag wil) is in strijd met de drie genoemde volksgezondheidsdoelen: het beperkt de toegankelijkheid, vermindert concurrentie op kwaliteit en neemt de keuzes van patiënten niet serieus.  De verzekeraar en bijvoorbeeld het regionale ziekenhuis zouden dit misschien graag willen in “hun” regio of adherentiegebied om hun positie te verstevigen, maar verzekerden willen wel zelf zeggenschap hebben over waar zij terecht kunnen. Om onder een criterium uit te komen dat de Mededingingswet in werking laat zijn is in deze markt voor ons dan ook moeilijk voorstelbaar. 

Kortom 

Er bestaat geen eenvoudige oplossing om op korte termijn regionale samenwerking tussen zorgverzekeraars onderling en tussen zorgaanbieders wel te stimuleren en regionale machtsvorming af te remmen. De concurrentie tussen zorgverzekeraars op de zorgverzekeringsmarkt is toe te spitsen op kwaliteit en toegang van zorg en eigen serviceverlening door de verzekeringspremie te uniformeren. De zorginkoopmarkt is gebaat bij een toetsing door de ACM en/of NZa van strategische samenwerking tussen zorgaanbieders.  Deze toetsing is vergelijkbaar met die bij een voorgenomen inhoudelijke fusie.  De invloed van patiëntenorganisaties op de derde markt, de zorgmarkt is op korte termijn te versterken door de bevoegdheden en bekostiging van cliëntenraden gelijk te trekken met die van ondernemingsraden. Daarnaast zijn er procedurele vereisten wenselijk om de regionale invloed van burgers op strategische planvorming te garanderen.   

Hiermee zijn de kortetermijnmaatregelen om marktwerking te richten op samenwerking wel uitgeput.   Als we zo de zaken hebben afgepeld beginnen in de verte de contouren van een ander stelsel op te doemen. Dat functioneert dan voor een groot deel binnen het publieke domein en valt voor dat deel dan ook buiten de mededingingswet. Hier is Nederland op de korte termijn niet aan toe: De belangen, de constructies en de weerstanden hiertegen zijn groot. Een transitie daarnaar toe vergt dialoog, voorbereiding en veel tijd. Maar op termijn geeft dit wel een perspectief, al is het maar omdat de onderlinge afhankelijkheden van ICT-toepassingen in de zorg, beheersbaarheid van patiëntenstromen, betaalbaarheid en overzichtelijkheid er ook naar toe bewegen.  

Het alternatief zou bovendien een stelsel zijn waarbij de uitgangspunten van de mededingingswet niet serieus genomen worden zodra het een partij niet uitkomt. Sommige partijen doen dat nu al niet en denken dat ze met hun samenwerkingsaspiraties helemaal geen marktpartij meer zijn. Dat is natuurlijk niet zo en er is ook door ACM duidelijk aangegeven dat er voor samenwerking wel degelijk ruimte bestaat. Maar niet alles mag inderdaad. Gelukkig maar, zeggen wij dan. 

Zoektermen voor het internet:   

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, zorginkoop, zorgverzekeringsmarkt, zorgmarkt, zorginkoopmarkt, editorial, marktwerking, ACM