Door Marco Varkevisser, Chiara Berardi en Mark Hellowell.
Inleiding van de redactie
Dit artikel is een Nederlandstalige samenvatting van C. Berardi, M. Hellowell & M. Varkevisser (2026), A typology of private investor-ownership in health service provision and related regulatory frameworks in five countries, Health Economics, Policy and Law, January 2026. Op verzoek van de redactie blijft hieronder een verantwoording van de onderzoeksmethoden achterwege. Hiervoor verwijzen de auteurs naar het oorspronkelijke artikel.
Inleiding
De invloed van financiële motieven, markten en investeerders is in de gezondheidszorg de afgelopen decennia sterk toegenomen (OESO, 2024). Sinds de jaren negentig hebben marktgerichte hervormingen de organisatie van de zorgverlening hertekend, gedreven door beloften van efficiëntie, concurrentie en een grotere keuzevrijheid voor patiënten. Beleidsmaatregelen zoals de scheiding van financiering en dienstverlening, prestatiegerichte vergoedingssystemen en diagnose-gerelateerde groepen (DRG’s) hebben de uitbreiding van private, op winst gerichte eigendomsstructuren in de zorgsector vergemakkelijkt (Molinuevo et al, 2017). In tegenstelling tot publieke of non-profitorganisaties keren private instellingen met een winstoogmerk een deel van hun financiële resultaat (opbrengsten minus kosten) uit aan aandeelhouders en/of andere investeerders (Herrera et al., 2014). Hoewel private betrokkenheid al lang een geïntegreerd onderdeel is van sociale-ziekteverzekeringsstelsels zoals in Duitsland en Nederland, hebben interne markthervormingen de rol van private aanbieders ook vergroot binnen nationale gezondheidsstelsels zoals in Italië en het Verenigd Koninkrijk (Montagu, 2021).
De betrokkenheid van particuliere op winstgerichte investeerders bij de gezondheidszorg en de gevolgen daarvan voor toegang, kwaliteit, efficiëntie en kosten vormen wereldwijd een omstreden maatschappelijk en politiek vraagstuk. De huidige discussie weerspiegelt de aanzienlijke verschillen tussen landen in de mate van particuliere investeringen en eigendomsstructuren (Chalkley & Sussex, 2018). In eerdere studies is het verband onderzocht tussen eigendomsvormen – publiek, winstgericht of non-profit – en de prestaties van zorgstelsels (Borsa et al., 2023; Goodair et al., 2024). Vanuit economisch perspectief kunnen particuliere investeerders bijdragen aan het oplossen van grote uitdagingen door zorgaanbieders betere toegang tot kapitaal te verschaffen, concurrentie te stimuleren en innovatie te bevorderen (Barros et al., 2015). Tegelijkertijd kunnen hun doelstellingen ook risico’s met zich meebrengen.
Ongewenst gedrag
Gedreven door financiële prikkels kunnen particuliere investeerders ongewenst gedrag vertonen, zoals door aanbieders gestimuleerde extra zorgvraag (‘supplier induced demand’), onnodige prijsverhogingen, kostenbesparingen die de zorgkwaliteit aantasten, en het selecteren van de meest winstgevende patiënten en diensten (Heins et al., 2010). Deze risico’s nemen toe wanneer wet- en regelgeving tekortschieten in het corrigeren van de agency-problemen die voortkomen uit informatieasymmetrie en verkeerd afgestemde financiële prikkels. Daarnaast hebben mededingingsautoriteiten zorgen geuit over toenemende marktconcentratie en opgeroepen tot nader onderzoek naar de gevolgen daarvan (OESO, 2024). Hun zorgen betreffen onder meer het ontstaan van ‘too big to fail’-aanbieders en ‘zorgwoestijnen’. Beide kunnen de effectiviteit van regelgeving beperken en druk kunnen zetten op overheidsinterventies in het geval van een (dreigend) faillissement.
Genuanceerd inzicht nodig voor weloverwogen beleidsanalyse
Het beperken van de risico’s van particuliere op winstgerichte investeringen en eigenaarschap van zorgaanbieders vereist een robuust regelgevingskader en effectieve contracten, met name wanneer het gaat om aanbieders die opereren binnen door de overheid gefinancierde zorgstelsels (Borsa et al., 2023; Heins et al, 2010). Hoewel overheden maatregelen hanteren zoals toetredingsdrempels, toezichtmechanismen en contractuele waarborgen, blijven er onvermijdelijk lacunes bestaan die door investeerders kunnen worden benut. Het vinden van een evenwicht vereist daarom inzicht in zowel de reguleringscapaciteit van de overheid als haar risicotolerantie ten aanzien van particulier eigendom van zorgaanbieders.
Een centrale beleidsvraag is hoe beleidsmakers investeerders kunnen aantrekken van wie de doelstellingen aansluiten bij maatschappelijke belangen, terwijl tegelijkertijd de invloed wordt beperkt van partijen met prikkels die publieke doelen zoals rechtvaardige toegang en kwaliteit van zorg kunnen ondermijnen. Het debat over de rol van particuliere investeringen en eigendomsmodellen in de gezondheidszorg is inmiddels gepolariseerd (Chalkley & Sussex, 2018), terwijl onderzoek naar de diversiteit aan investeringsvormen en de implicaties daarvan voor beleid – vooral in de Europese context – nog beperkt is (Tracey et al., 2025). De beschikbare literatuur richt zich grotendeels op private-equity modellen in de Verenigde Staten (Borsa et al; Kannan et al., 2023; Unruh & Rice, 2025), terwijl particuliere investeringen internationaal veel meer divers zijn en opereren binnen uiteenlopende reguleringssystemen, met verschillende prikkelstructuren als gevolg. Zonder een genuanceerd inzicht in deze variaties is een weloverwogen beleidsanalyse onmogelijk.
In dit artikel presenteren we daarom allereerst voor de gezondheidszorg een typologie die verschillende eigendomsvormen met private investeerders vanuit economisch perspectief categoriseert op basis van de principaal-agent-theorie. Daarnaast analyseren we op hoofdlijnen de strategische, operationele en financiële prikkels van deze eigendomsvormen. Ook vergelijken we de praktijkervaringen in vijf verschillende landen (Verenigd Koninkrijk, Italië, Duitsland, Nederland en Verenigde Staten) met betrekking tot private investeerders en de bijbehorende wet- en regelgeving. Tot slot formuleren we enkele lessen voor beleidsmakers.
Typologie van private investeerders in de gezondheidszorg
In deze paragraaf wordt een typologie gepresenteerd die de verschillende vormen van private investerings- en eigendomsmodellen binnen de gezondheidszorg onderscheidt en onderzoekt welke prikkels uit deze vormen voortvloeien. In tegenstelling tot eerdere typologieën, die zich vooral richten op het onderscheid tussen publieke en private zorgaanbieders (Cortez & Quinlan-Davidson, 2022; Molinuevo et al., 2017; Montagu, 2021), gaat de aandacht van onze analyse uit naar de verschillende eigendomsvormen met private investeerders. We richten ons daarbij op aanbieders van zorg en laten de wereld van medische apparatuur, digitale technologieën en geneesmiddelen buiten beschouwing.
Door onderscheid te maken tussen verschillende eigendoms- en investeringsmodellen bieden we een gedetailleerd inzicht in de variëteit die ten aanzien van private investeerders binnen de zorgsector bestaat. We identificeren de risico’s en kansen die samenhangen met elk model en benadrukken de mogelijke gevolgen hiervan voor de toegankelijkheid, kwaliteit, efficiëntie en kosten van zorg. Onze typologie – zie tabel 2 in Berardi et al. (2026) – onderscheidt vijf modellen: non-profit, eenmanszaak/vennootschap, aandeelhouderschap (naamloze vennootschap), durfkapitaal (‘venture capital’; VC) en private equity (PE). Voor elk van deze modellen is met behulp van acht kenmerken bepaald hoe elk de strategische (eigendomsstructuur, investeringshorizon, groeioriëntatie), operationele (rol van investeerders in management, mate van publieke transparantie) en financiële prikkels (kapitaalstructuur, toegang tot extern kapitaal, winstgerichtheid) vormgeeft (Schoenmaker & Schramade, 2023; Chang, 2023; Eckbo, 2009).
Onze typologie laat onder andere zien dat PE-eigendom doorgaans gepaard gaat met een hoge schuldfinanciering, waarbij de schuld wordt gedragen door de overgenomen activa. Dit creëert financiële kwetsbaarheid en vergroot de kans op ‘too big to fail’-scenario’s. PE-eigendom kenmerkt zich bovendien door een sterke focus op winstmaximalisatie binnen een korte investeringshorizon (Eckbo et al., 2023). Beursgenoteerde ondernemingen vertonen daarentegen een minder sterke nadruk op korte termijn rendementen, een gematigder groeiprofiel en minder directe investeerdersinvloed op managementbeslissingen. Ook de mate van transparantie verschilt aanzienlijk: vanwege wetgeving kennen NV’s de hoogste openbaarmakingsvereisten, terwijl PE- en VC-bedrijven en ook eenmanszaken minimale rapportageverplichtingen hebben, wat extern toezicht bemoeilijkt.
Hoewel de prikkels variëren, kunnen alle particuliere zorgorganisaties – inclusief non-profit instellingen – gebruikmaken van lacunes in regelgeving en contractuele afspraken. En zodoende profiteren van informatie-asymmetrieën die bestaan tussen aanbieders, patiënten en zorginkopers. Deze perverse prikkels zijn echter het sterkst bij PE- en in toenemende mate VC-investeerders vanwege hun nadruk op financieel rendement en korte investeringshorizon. De dominante prestatiemaatstaf in PE (Internal Rate of Return; IRR) kent bovendien sterke prikkels tot snelle kasstroomoptimalisatie (Phalippou, 2020; 2025), wat strategieën kan stimuleren die op lange termijn schadelijk zijn voor de zorgverlening.
Hoewel de economische theorie voorspelt dat particuliere investeringen concurrentie, innovatie en efficiëntie bevorderen, moet de impact op marktfalen, rechtvaardigheid en kwaliteit – zeker in de gezondheidszorg – nauwgezet worden bewaakt (Chalkley & Sussex, 2018; Heins et al., 2010 ; Barros et al., 2016). Eerder onderzoek heeft aangetoond dat op winst gerichte zorgaanbieders kostenefficiënt kunnen opereren (Beyer et al., 2022), maar dat PE-eigendom vaak wordt geassocieerd met hogere totale kosten voor de samenleving en risico’s voor de kwaliteit en toegankelijkheid (Borsa et al., 2023; Cerullo et al., 2021; Matthews & Roxas, 2023; Singh et al., 2025). Hoge schuldfinanciering vergroot bovendien de risico’s voor de operationele duurzaamheid en patiëntveiligheid (Karamardian et al, 2024).
Lessen uit landenvergelijking
De effecten van investeringsmodellen zijn sterk contextafhankelijk en worden beïnvloed door lokale marktstructuren en reguleringskracht. Inzicht in eigendomsconfiguraties en bijbehorende regelgeving is daarom essentieel, zeker gezien de dominantie van Amerikaanse studies, waarvan de generaliseerbaarheid beperkt is door institutionele verschillen (Cerullo et al., 2022 ; Nie et al., 2022 ; Pauly & Burns, 2024 ; Singh et al., 2025b). Wij hebben daarom een vergelijkende analyse uitgevoerd van vier Europese landen (Verenigd Koninkrijk, Italië, Duitsland en Nederland) en de VS, met bijzondere aandacht voor de regulering van PE-activiteiten.
Onze analyse toont aan dat regelgeving rondom PE en andere investeringsvormen in de meeste landen beperkt is. Duitsland en Nederland zetten stappen richting versterkt toezicht op eigendomsstructuren, terwijl het VK en de VS vooral marktgedrag reguleren, ongeacht de eigendomsvorm. Dit is opmerkelijk gezien recente faillissementen van zorgketens in onder meer het VK en Nederland, die de systeemrisico’s van schuldfinanciering blootleggen. In Italië is PE-activiteit nog beperkt maar groeiende, vooral in de thuiszorg, waar vergelijkbare kwetsbaarheden kunnen ontstaan.
Deze bevindingen sluiten aan bij internationale patronen (Tracey et al., 2025; OESO, 2024). Zoals ook zichtbaar in Finland, Frankrijk en Ierland, ligt de nadruk op fusiedrempels en mededingingstoezicht, terwijl eigendomsstructuren zelf beperkt worden gereguleerd. De geïdentificeerde risico’s manifesteren zich eveneens elders, In Australië ging in 2022 het grootste door PE gesteunde oncologische netwerk failliet met een zeer forse schuld (OESO, 2024), wat de kwetsbaarheid van dergelijke herfinanciering onderschrijft.
Regelgeving loopt achter op marktontwikkelingen en is vaak ontworpen voor traditionele eigendomsmodellen met transparant bestuur en lange termijn oriëntaties. De snelgroeiende aanwezigheid van investeerders met hoge hefboomwerking en korte termijnstrategieën vraagt om herziening van toezichtstructuren. Zoals reeds opgemerkt beïnvloeden de hiermee samenhangende agency-problemen zowel financiële als klinische besluitvorming en kunnen ze brede systeemrisico’s veroorzaken, waaronder zorgwoestijnen en ’too big to fail’-scenario’s.
Uit onze analyse komen drie beleidslessen naar voren. Ten eerste, specifieke regelgeving is noodzakelijk. Uniforme regelgeving negeert de specifieke prikkels en risico’s van de verschillende typen investeerders. Ten tweede, regulering moet verschuiven van reactief naar proactief toezicht. Voortdurende monitoring van financiële gezondheid, hefboomratio’s (de verhouding tussen de totale verplichtingen en de totale activa) en eigendomswijzigingen is essentieel. Ten derde, transparantie- en verantwoordingsmechanismen moeten worden versterkt. Openbaarmaking van eigendomsstructuren – ook als die in termen van omzet onder de meldingsdrempels van het mededingingstoezicht blijven – is noodzakelijk ter bescherming van publieke middelen en patiëntbelangen.
Kortom
Hoewel de fundamentele uitdagingen vergelijkbaar zijn, moeten beleidsmaatregelen worden afgestemd op de institutionele context van elk land. In algemene zin bestaat er echter dringend behoefte aan proactieve regulering die investeerders met een lange termijn oriëntatie ondersteunt en tegelijkertijd bescherming biedt tegen modellen die gericht zijn op agressieve, kortetermijnwinst met hoge schuldfinanciering. Een combinatie van toegangsregulering en gedragstoezicht is daarbij cruciaal om particuliere investeringen beter te laten aansluiten op kernwaarden van het volksgezondheidsbeleid: rechtvaardigheid, kwaliteit en efficiëntie. In Nederland is het aan het nieuwe kabinet om haast te maken met het voornemen te “zorgen voor duidelijke en aangescherpte normen voor verantwoord ondernemerschap in de zorg, waaronder het inperken van de uitwassen van private equity.” Het door het vorige kabinet ingediende wetsvoorstel Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz), waarin strengere regels voor winstuitkering zijn opgenomen, voorziet hierin. De recente uitspraak van de Raad van State over de huidige toepassing van het winstuitkeringsverbod in de zorg en de discussie over de concurrentie tussen ziekenhuizen en zelfstandige klinieken (zie bijvoorbeeld Van Harten, 2024 en Skipr, 2025) zullen hierbij moeten worden meegenomen. In het licht van dit laatste verdient het aanbeveling om het in 2019 ingetrokken wetsvoorstel Wet vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg – nadat het vijf jaar eerder al wel door de Tweede Kamer was aangenomen – uit de mottenballen te halen en ook de ziekenhuizen en klinieken op basis van de daarin genoemde voorwaarden vrij te stellen van hun huidige verbod op winstuitkering. Wel is het dan verstandig om te kiezen voor een naar zorgtype gedifferentieerde aanpak die recht doet aan de verschillen in risico’s die tussen deelmarkten bestaan (Plomp et al., 2013). Op die manier kan via de Wibz in combinatie met de voorgenomen aanscherping van de zorgspecifieke fusietoets een effectieve combinatie van gedragsregels en toetredingsdrempels worden gecreëerd die de Nederlands zorgsector enerzijds onaantrekkelijk maakt voor naar snelle winst strevende ‘cowboys’ maar anderzijds voldoende ruimte biedt aan goedwillende private investeerders.
Over de auteurs
Marco Varkevisser is hoogleraar Marktordening in de Gezondheidszorg bij Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Hij is daar tevens sectieleider Health Systems & Insurance (HSI). In zijn onderzoek houdt hij zich bezig met de structuur & financiering van gezondheidszorg in het algemeen en de juiste ordening van zorgmarkten in het bijzonder. Hij is bereikbaar via varkevisser@eshpm.eur.nl
Chiara Berardi is universitair docent Gezondheidszorgstelsels en -beleid aan de UCL Global Business School for Health te Londen. Haar onderzoek richt zich op de economische en beleidsmatige analyse van de financiering en dienstverlening binnen gezondheidszorgstelsels, en de gevolgen daarvan voor de prestaties van die stelsels.
Mark Hellowell is hoofddocent bij de afdeling Mondiaal Gezondheidsbeleid aan de Universiteit van Edinburgh. Zijn onderzoek richt zich op verschillende aspecten van de versterking van gezondheidszorgstelsels, waaronder de rol van de particuliere sector in de financiering van de gezondheidszorg.
Zoektermen voor internet
Marco Varkevisser, Chiara Berardi, Mark Hellowell, beleidsontwikkeling, private equity gezondheidszorg, winstuitkering in de zorg, Wet integere bedrijfsvoering zorg Wibz, private investeerders zorgstelsel, risico’s schuldfinanciering zorg, typologie zorginvesteerders, marktwerking zorg Nederland, regulering private equity, financiering zorginstellingen
