Print Friendly, PDF & Email

Door Wim van Harten, Hoogleraar Universiteit Twente, Senior Onderzoeksgroepsleider NKI.

Inleiding

Het ziekenhuislandschap differentieert door inhoudelijke en technologische ontwikkelingen: hoogtechnologische centra, focus klinieken voor planbare zorg, one-stop-shop poliklinische centra, basisziekenhuizen voor de regio en anderhalfdelijnscentra. Met de komst van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel werd het makkelijker voor nieuwe toetreders om zich op relatief eenvoudige planbare medisch specialistische zorg te richten. Inmiddels is de omzet van alle ZBC’s van een te verwaarlozen aandeel tot voor sommige specialismen boven de 20% van het totaal gestegen: allergologie, dermatologie en oogheelkunde. Ook het ZBC-volume van plastische chirurgie, revalidatiegeneeskunde en orthopedie is relatief groot. Service en tevredenheid scoren goed en in veel ziekenhuizen wordt deze ontwikkeling met lede ogen aangezien. Het roept de vraag op hoe door bestaande ziekenhuizen op deze succesvolle ontwikkeling gereageerd moet worden.

Is het een probleem als planbare zorg door anderen wordt overgenomen?

Bij veel vakgroepen en raden van bestuur bestaat ongemak over een schijnbaar ongelijk speelveld in de contractering. Een voor ziekenhuizen door landelijke akkoorden beperkt volume kader, waardoor allerlei wachtlijstproblemen en noodzaak tot prioritering ontstaat, versus groeipercentages van soms meer dan 10 procent per jaar voor ZBC’s. Daar tegenover staat dat als ziekenhuizen geen antwoord op de zorgvraag weten te formuleren, anderen in dat gat springen. Het kan daarom ook een keuze zijn dit te laten gebeuren. Vanuit organisatie oogpunt is op te merken dat 24/7 roosters voor acute of specialistische functies vaak pas goed zijn in te vullen, als het electieve aanbod blijft bestaan. Bedrijfseconomisch betekent extra electieve patiënten ook draagvlak en extra-investerings- en ontwikkelingsvermogen.

Vanuit maatschappelijk oogpunt is de groei van ZBC’s een enerzijds, anderzijds kwestie. Vernieuwend inspelen op marktvragen die door de gevestigde orde niet goed worden beantwoord, is uitgesproken positief. Soms kunnen echter vragen gesteld worden bij de mate van productiegerichtheid en het transparant implementeren van passende zorg. Tenslotte is het zoeken naar alternatieven voor het verbod op winstuitkering of überhaupt streven naar winstmaximalisering een risico. Dit is zeker het geval bij internationaal- of venture gedreven aandeelhouderschap.

Degelijk onderzoek naar de kwaliteit van electieve zorg is in Nederland niet gedaan. Een recente review in BMJ over relatie tussen “private equity ownership and impacts on health outcomes…” concludeerde dat die vorm van ownership vaak in verband kan worden gebracht met negatieve gevolgen voor de kosten voor patiënten en verzekeraars en met gemengde tot schadelijke gevolgen voor de kwaliteit. Hoewel de publicaties over acht landen gaan, betrof het vooral studies uit de VS.

Hoe te reageren?

Elke aanbieder zal zijn eigen strategische afweging moeten doen. Hoe ontwikkelt de markt zich in mijn werkgebied? Moet ik prioriteiten stellen wat betreft de inzet van personeel of OK-ruimte? Kan ik extra OK-ruimte creëren en nieuw personeel aantrekken als er groei zou optreden? Zijn we dan ook echt bereid om serviceniveau en prijsstelling te matchen? Ook als dat het werken met lagere prijzen en interen op kostenniveaus betekent? Er is dan een drietal varianten denkbaar.

  • Allereerst niet reageren en -bijvoorbeeld vanwege de arbeidsmarkt of de OK-ruimte- er voor kiezen dit aan de private markt over te laten.
  • Samenwerking zoeken met ZBC’s in lichte vorm (afspraken dat zij bepaalde zaken overnemen) of steviger, via een joint venture (JV). Een aantal UMC’s kiest vaker voor dit laatste model bijvoorbeeld om dat domein voor opleiding en onderzoek veilig te stellen. Bij JV’s zullen er altijd discussies ontstaan over aandelenverhouding en zeggenschap en mijn ervaring is dat dit nogal eens stuk loopt op de eis van de ZBC of aandeelhouder om minimaal 51% te houden.
  • Tenslotte is er de optie om zelf een alternatief aanbod te ontwikkelen. Dat gebeurde in het ziekenhuis Rijnstate.

Case Rijnstate

Rijnstate is een groot topklinisch ziekenhuis dat voortgekomen is uit een aantal fusies. Die met het ziekenhuis Zevenaar was rond 2015 geheel afgerond qua differentiatie en “ontdubbeling” . Alle 24/7 acute functies werden geconcentreerd in Arnhem en naast poliklinieken werd Zevenaar een short stay- en dagbehandelingskliniek voor planbare zorg tot en met ASA3. Met de fusies is ook omzet (en bijbehorend personeel en specialisten die tot wel 20 jaar in dienst blijven) overgekomen, die gevoelig is voor concurrentie van ZBC’s. Na een mislukte poging om tot een JV met een ZBC te komen, is besloten tot het organiseren van een eigen formule. De ervaring die in de jaren ervoor met een eigen ZBC (in BV vorm) voor bariatrische zorg waren opgedaan, waren daarvoor erg nuttig. In de strategie is in 2019 vastgelegd dat er een voor ZBC’s concurrerend concept zou worden ontwikkeld onder de naam Rijnstate Clinics, dat onder gelijke marktcondities zou moeten gaan werken en dat -vanwege het gelijke speelveld- desnoods verzelfstandigd zou kunnen worden om dat te bereiken. Het risico van capaciteitsverdringing met bijvoorbeeld oncologie of acute zorg, werd onder ogen gezien, maar door een actief beleid op aantrekkelijk werkgeverschap als beperkt beoordeeld. Over dit alles bestond overeenstemming met Medische Staf en Raad van Toezicht en de opbrengsten worden in het reguliere financiële verdeelmodel van de staf meegenomen.

Gegarandeerde passende zorg vanuit Rijnstate Clinics

Ondanks de Covid crisis is Clinics in 2020 gelanceerd en stapsgewijs uitgebreid naar een pakket dat naast orthopedische, chirurgische en oogheelkundige ingrepen bijvoorbeeld ook KNO en gynaecologie beslaat. Belangrijke voordelen zijn dat ook hogere ASA-klassen behandeld worden -dus geen cherry picking- , gegarandeerd “passende zorg” wordt geboden en dat kwaliteit- en veiligheidsmaatregelen en digitale faciliteiten van het STZ ziekenhuis integraal onderdeel van het concept zijn. Stapsgewijs zijn nu met alle grote en kleine verzekeraars contracten afgesloten die vergelijkbaar zijn met wat op die markt gebruikelijk is: deels volume vrij, concurrerende prijzen en hoog serviceniveau. Tot nu toe is dit zelfs een reden geweest waarom personeel voor Rijnstate koos en wordt nagedacht over uitbreiding. Inmiddels zijn bijna alle Nederlandse ziekenhuizen op bezoek geweest om zich van dit model op de hoogte te stellen.

Hoe te organiseren: Succesfactoren

Wetenschappelijk is weinig te vinden over het organiseren van focus klinieken binnen grotere ziekenhuizen. Wel zijn er oudere publicaties over de groei van “specialty clinics” in de VS en de voordelen van het werken met focus, zoals in Turkije en grote oogklinieken in India. In Nederland hebben we met de afdeling operations management van de Universiteit Twente onderzoek hiernaar gedaan. Binnen ziekenhuizen is een consistente organisatiestructuur essentieel om de beoogde voordelen te behalen. Een uitzondering is een actueel paper van Freeman et.al. in Management Science: “Ringfencing” (letterlijk; “een hek zetten om”) van die electieve zorg is een absolute voorwaarde voor efficiency en realiseren van schaalvoordeel; dus tegengaan van vermenging van acute en electieve stromen, gegarandeerde OK capaciteit en -verpleegkundige staf . Gelijkgerichtheid met de medische staf is daarvoor essentieel. Naast eerdergenoemde principes is volume een sleutel en is het voor kleinere ziekenhuizen aan te raden samen te werken, bijvoorbeeld op één locatie de cataractchirurgie en op een andere de orthopedie.

Zelf doen, uitbesteden of aan de markt overlaten? Rijnstate koos voor zelf doen

Privéklinieken hebben bestaande aanbieders van medisch specialistische zorg uitgedaagd met vernieuwende en patiëntgerichte concepten. Ziekenhuizen zijn als het ware wakker geschud. ZBC’s kennen een veel sterkere groei van hun marktaandeel en als men het relatief verminderen van de budgetruimte voor ziekenhuizen een issue vindt, vraagt het om een reactie van ziekenhuizen. Dan is om bescherming vragen zoals de NVZ recent in zijn notitie Open ziekenhuizen lijkt te doen een weinig adequate reactie. Kiezen voor een eigen formule heeft grote consequenties voor de samenwerking met de staf, interne toewijzingsdiscussies, kostprijsbepaling en vraagt om ander, openlijk concurrentiegedrag. Dat is cruciaal, eenvoudigweg “clinics” boven de deur zetten zal tot decepties leiden.

Bovenstaand is een aantal afwegingen gegeven voor het al dan niet instappen. Voor Rijnstate waren het nastreven van een gelijk speelveld en maatschappelijke afwegingen doorslaggevend: behoud van marktaandeel voor het topklinisch ziekenhuis en gegarandeerde terugstroom van opbrengsten in de zorg. Ook andere ziekenhuizen hebben gekozen voor een ZBC-achtige constructie, al dan niet onder de eigen rechtspersoon of met een aandeelhouderschap van specialisten. Voorbeelden zijn het Reinier Haga Orthopedisch Centrum of de OCON kliniek.

Ondernemerschap trekt juist personeel aan

Een zorg die vaak geuit wordt is of op deze wijze de schaarse personele capaciteit van de ziekenhuissector niet verkeerd wordt ingezet. Mijn ervaring is dat ondernemerschap juist personeel aantrekt. Regionaal verschilt dit probleem natuurlijk, maar zelfs in de grote stedelijke regio’s lijken ZBC’s aan personeel te kunnen komen, waar grote klinieken problemen hebben. Aantrekkelijk werkgeverschap is toch de oplossing; geen eigen ZBC oprichten wil niet zeggen dat dat personeel voor andere functies binnen het ziekenhuis behouden blijft.

Kortom: gelijk speelveld en transparantie over kwaliteit van zorg zijn nodig

Voor het volwassen worden van de markt voor electieve medisch specialistische zorg is naast dat gelijke speelveld in elk geval echte transparantie over passende zorg, kwaliteitscijfers en financiële stromen (ook binnen ziekenhuizen) nodig, voor alle spelers!

Over de auteur:

Wim van Harten is hoogleraar aan de Universiteit Twente en leidt een onderzoeksgroep bij het NKI. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate. Daarnaast is hij oud-voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is tevens actief op het gebied van strategisch advies en bijbehorend interim werk. Hij is bereikbaar op w.h.vanharten@utwente.nl

Zoektermen op internet:

Wim van Harten, ZBC, succesfactoren, Rijnstate Clinics, planbare zorg, privékliniek, ziekenhuis, kwaliteit van zorg, zorguitbesteding

Schrijf u in voor de nieuwsbrief


En ontvang elke 2 weken de nieuwsbrief met de meest recente artikelen in je mailbox!

Klik hier om in te schrijven

Dit zal sluiten in 10 seconden