Door Evert Jan van Lente.  

De aangekondigde “ziekenhuisrevolutie” (we berichtten hierover op 16 November 2023) kon de Bundesrat (bestaande uit de regeringen van de deelstaten) verrassend op 22 November 2024 passeren. Daarmee treedt de wet op 1 Januari 2025 in werking, maar de implementatie zal meerdere jaren gaan duren. De Bundesrat kon de wet niet afkeuren, omdat het gezondheidsministerie alle aspecten, waar een expliciete toestemming van de deelstaten voor nodig was, eruit genomen had en naar latere regelgeving doorgeschoven. Daarmee redde het Ministerie de wet, maar wanneer het om de concrete implementatie gaat, zullen waarschijnlijk nog moeizame compromissen gesloten moeten worden. Het werd algemeen verwacht, dat de Bundesrat een arbitrage van de bemiddelingscommissie zou verlangen en dat zou een vertraging van de wetgeving en, door de val van het kabinet, waarschijnlijk het einde van deze “revolutie” betekend hebben. De reden voor de Bundesrat om de wet niet te blokkeren, is de desolate financiële situatie van veel ziekenhuizen en de mogelijkheid dat deze wet voor sommige ziekenhuizen toch nog een toekomstperspectief biedt. De Gezondheidsminister spreekt van de grootste hervorming van het gezondheidssysteem sinds 20 jaar. De Christelijk Democratische Unie (CDU/CSU), die nu nog in de oppositie is, maar vrijwel zeker na de verkiezingen op 23 Februari 2025 de nieuwe regering zal leiden, heeft aangekondigd wezenlijke veranderingen in de wet aan te brengen.    

Het ziekenhuislandschap in Duitsland 

Duitsland heeft met (nog) 1.700 ziekenhuizen een van de dichtste ziekhuisnetwerken in de EU. In enkele stedelijke gebieden, zoals het Roergebied, liggen veel ziekenhuizen zeer dicht bij elkaar en die zijn voor een goede zorg zeker niet allemaal nodig. Veel ziekenhuizen kunnen gemiddeld slechts 70 % van hun beddencapaciteit benutten. Naar schatting maakt ongeveer 30 % van de ziekenhuizen verliezen. Na de invoering van de Diagnose Related Groups (DRGs), vergelijkbaar met de DBC’s in Nederland, kon het aantal dagen dat patiënten in het ziekenhuis liggen gehalveerd worden, maar het aantal bedden is niet wezenlijk minder geworden. Om de benutting van ziekenhuisbedden zo hoog mogelijk te houden is het aantal patiënten enorm toegenomen. De DRGs bleken op die manier een enorme incentive voor overproductie in ziekenhuizen. Er wordt in nauwelijks een ander land zoveel geopereerd en dure diagnostiek doorgevoerd als in Duitsland. De gezondheidsminister wil een “de-economisering” van de ziekenhuizen. 

Voor de planning van en investeringen in de ziekenhuizen zijn de deelstaten verantwoordelijk. Staat het ziekenhuis in het ziekenhuisplan van de deelstaat dan zijn de zorgverzekeraars verplicht gezamenlijk contracten met deze ziekenhuizen te maken met prijzen voor de DRGs die hoofdzakelijk op federaal niveau vastgelegd worden. Zorgverzekeraars kunnen alleen over het volume van DRGs van ieder ziekenhuis onderhandelen, maar zijn meestal niet in staat het aantal DRGs te reduceren. 

Wat staat er in de nieuwe wet? 

Het drieledige doel van de nieuwe wetgeving is de kwaliteit van de zorg te verbeteren, een zorgaanbod overal te waarborgen en de-bureaucratisering. 

Dat wil de regering bereiken door: 

• Tot dusver konden ziekenhuizen in principe alle medische zorg aanbieden. Dat gaat veranderen door ziekenhuizen “Zorggroepen” toe te wijzen. Andere zorg mag dan niet meer aangeboden worden. Deze tot dusver 65 Zorggroepen (“Leistungsgruppen”, LGs, zoals hartchirurgie, leukemie of complexe gastro-enterologie) omvatten die medische zorg in het betreffende zorggebied, met kwaliteitscriteria van de federale overheid, inclusief het benodigde medische personeel en daarbij kunnen ook bepaalde hoeveelheden ingrepen worden vereist (“Mindestmengen”). Hier dient een model uit Noordrijn-Westfalen als voorbeeld. Die toewijzing van Zorggroepen aan de ziekenhuizen betekent ook dat de ziekenhuizen dan een aanspraak hebben (“Vorhaltepauschalen”); dat betekent een vergoeding voor het beschikbaar houden van capaciteiten. Dit leidt tot meer specialisering van ziekenhuizen. Kleinere ziekenhuizen zullen zich moeten beperken op eenvoudigere routinebehandelingen. 

• Ziekenhuizen zullen een vergoeding krijgen voor het beschikbaar houden van capaciteiten voor de Zorggroepen, onafhankelijk van het aantal patiënten, dat behandeld wordt. De vergoeding hiervoor moet uit de pot voor de DRGs genomen worden (ca. 60% lagere DRGs). Daardoor moet enerzijds de economische druk op de ziekenhuizen en anderzijds de incentive voor overproductie gereduceerd worden. De ziekenhuizen krijgen aanvullende financiering voor belangrijke kerngebieden: kindergeneeskunde, verloskunde, behandeling van beroertes, traumatologie en intensive care. 

• Ziekenhuizen in afgelegen gebieden, die voor een volledig zorgaanbod essentieel zijn, maar niet genoeg Zorggroepen kunnen aanbieden, kunnen ambulante specialistische zorg opzetten (tot op heden mogen ziekenhuizen alleen als uitzondering extramurale zorg verlenen). Bovendien kunnen deze kleine ziekenhuizen, die essentieel zijn voor basiszorg, enigszins afwijken van de strenge kwaliteitseisen van de Zorggroepen. Deze nieuwe categorie ziekenhuis moet de geïntegreerde zorg verbeteren en worden “Level I”, (“een i”) ziekenhuizen of “sector overschrijdende zorginstellingen” genoemd. 

• Er komt een ziekenhuisstructuurfonds (“Transformatiefonds”) dat in 10 jaar 50 miljard Euro ter beschikking zal stellen om de overgang naar de nieuwe structuur te bekostigen. Daarvan moet 50 % door de deelstaten en 50 % door de wettelijke zorgverzekeraars betaald worden. Deze financiering stuit op weerstand bij de deelstaten, omdat zij willen dat de federale overheid ook een deel bijdraagt en bij de wettelijke zorgverzekeraars, omdat voor de investeringen in ziekenhuizen de deelstaten verantwoordelijk zijn (en de ziekenhuis plannen maken) en omdat 11 % van de Duitse bevolking bij een particuliere zorgverzekering verzekerd is en deze wettelijk niet verplicht kunnen worden ook aan dit fonds bij te dragen.  

Het tijdplan voorziet, dat in 2025/2026 de deelstaten al hun ziekenhuizen Zorggroepen toewijzen, 2027/2028 moet de geleidelijke overgang in het nieuwe system gerealiseerd worden en dat moet dan in 2029 afgesloten zijn. 

Welke effecten heeft de nieuwe wet op de kwaliteit en de kosten van de zorg? 

Er bestaat grote overeenstemming over de verwachting dat de Zorggroepen met hun kwaliteitscriteria de kwaliteit van de zorg kunnen verbeteren. De deelstaten vrezen dat veel ziekenhuizen de kwaliteitscriteria, die op federaal niveau vast worden gelegd, niet kunnen halen en daardoor gevaar lopen niet te kunnen voortbestaan. Als eerste consequentie van de hervorming kondigde een DRK (Rode Kruis) ziekenhuis in Berlijn begin december aan, dat vanaf maart 2025 de kinderurologie en het perinataal centrum zullen sluiten. Als reden wordt opgegeven dat het ziekenhuis ook in de toekomst niet aan de hoge kwaliteitseisen zal kunnen voldoen. De zorg voor betroffen patiënten kan probleemloos door het op weinige kilometer afstand liggende Charité ziekenhuis overgenomen worden. Of de i-ziekenhuizen in de realiteit, die rol kunnen vervullen, die voor hen voorzien is moet afgewacht worden en zal nog van veel verdere regelgeving afhangen.   

De gezondheidsminister heeft in een interview gezegd, dat hij ervan uitgaat, dat ongeveer 20 % van de ziekenhuizen zal moeten sluiten. De ziekenhuizen stellen daar in kritiek tegenover dat een overgangsperiode van meerdere jaren de “koude” sanering van het ziekenhuislandschap niet kan verhinderen en dat daarbij ook essentiële ziekenhuizen moeten sluiten. Voor hen is de nieuwe wettelijke regeling met een directe herfinanciering van de meerkosten door hogere loon- en salariskosten op basis van collectieve overeenkomsten niet genoeg.  

De minister rekent met besparingen voor de zorgverzekeraars door minder ziekenhuisbehandelingen, maar dat stuit op scepsis. De zorgverzekeraars zien helemaal geen besparingen en zien allen maar stijgende uitgaven door het structuurfonds en vrezen dat de financiering van de vergoeding voor het beschikbaar houden van capaciteiten niet volledig door een verlaging van de DRGs gerealiseerd gaat worden.  

Wat er precies in de praktijk gedebureaucratiseerd kan worden, blijft onduidelijk. 

Mogelijke veranderingen aan de wet 

De deelstaten zullen hun invloed laten gelden bij de vastlegging van de zorggroepen en zullen proberen de criteria minder strikt te maken om te vermijden dat veel ziekenhuizen sluiten moeten. Specialisten in de extramurale zorg zullen proberen de opening van de Ii-ziekenhuizen voor de extramurale zorg zeer te beperken, zodat zij geen patiënten verliezen.  

Over de auteur  

Evert Jan van Lente is in Nederland opgeleid tot gezondheidseconoom. Hij werkt sinds 30 jaar in de Duitse zorgsector. Hij was bij de grootste verzekeraar AOK verantwoordelijk voor zorgaankoop en innovatieve projecten. Sinds 1999 werkt hij ook als internationaal consultant in gezondheidsprojecten in het kader van de ontwikkelingssamenwerking.  

Zoektermen op internet: 

Evert Jan van Lente, Duitsland, ziekenhuizen, debureaucratisering, beleidsontwikkeling, deelstaten, Zorggroepen, kwaliteitscriteria, besparingen, ziekenhuisrevolutie