Door Evert Jan van Lente, gezondheidseconoom te Berlijn.   

In 2020 bedroeg het aantal ziekenhuisbedden in Duitsland 7,8 per 1000 inwoners. Dat aantal bedroeg in Nederland 2,9. Dat hoge aantal in Duitsland is samen met inflatie en de hogere lonen voor het personeel een reden waarom veel Duitse ziekenhuizen op de rand van het faillissement staan, of daar al overheen zijn. De Duitse regering wil de ziekenhuissector hervormen: de minister voor gezondheid heeft zelfs een revolutie in de ziekenhuissector aangekondigd. Maar dat kan hij niet alleen doen, want de deelstaten spreken daar een belangrijk woordje mee. Hieronder volgt een beschrijving van het toen, nu en straks van het Duitse ziekenhuisbeleid.   

Deelstaten maken ziekenhuisplannen 

De belangrijkste spelers in de ziekenhuissector zijn in de eerste plaats de deelstaten. De regeringen van de deelstaten bepalen een ziekenhuisplan met daarin aangegeven locaties en afdelingen van ziekenhuizen. Zij passen ieder jaar zo nodig een plan aan.  De deelstaten zijn verantwoordelijk voor de investeringskosten van de ziekenhuizen in het ziekenhuisplan. Zorgverzekeraars zijn verplicht contracten met alle ziekenhuizen in de ziekenhuisplannen af te sluiten. 

Gezamenlijk jaarcontract van zorgverzekeraars met ziekenhuizen 

Ziekenhuizen sluiten jaarlijks met de gezamenlijke zorgverzekeraars op deelstaatniveau een contract. Daarin is het totale volume van “Diagnostic Related Groups” (DRGs, vergelijkbaar met de Nederlandse  DBCs) vastgelegd: Het geeft ook aan welke DRGs in het volgende jaar afgerekend kunnen worden.  De DRGs vergoeden de lopende kosten en gelden voor alle zorgverzekeraars. De ziekenhuizen staan onder grote financiële druk, omdat de deelstaten hun verplichting de investeringskosten te dragen niet of zeer onvolledig nakomen. De Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)heeft voor2021 berekend dat voor benodigde investeringen van € 6,7 miljard slechts € 3,3 miljard aan financiering door de deelstaten ter beschikking gesteld werd. Feitelijk worden noodzakelijke investeringskosten deels uit de DRGs betaald. 

Gemeenschappelijke Federale Commissie = ZINL + NZa 

De Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) of vertaald de Gemeenschappelijke Federale Commissie is qua takenpakket vergelijkbaar met dat van het Nederlandse Zorginstituut en de Nederlandse Zorg Autoriteit gezamenlijk. Het GBA-bestuur bestaat uit vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars, ziekenhuizen en artsen in de extramurale zorg. Het heeft vergaande bevoegdheden in de zorgsector. De GBA bepaalt op federaal niveau de DRGs, en hoe hoog de standaard vergoeding per DRG is. De GBA legt ook vast voor welke operaties minimale volumes per ziekenhuis gelden.  

11 procent van de Duitsers is particulier verzekerd 

Dan zijn er de ca. 90 wettelijke zorgverzekeraars, die 89% van de Duitse bevolking verzekeren. De particuliere verzekering met zo’n 11 % van de bevolking speelt geen grote rol voor de politiek. De wettelijke verzekeraars zijn publieke organisaties, die grotendeels zelfstandig werken. In de negentiger jaren van de vorige eeuw heeft de wetgever concurrentie tussen de (wettelijke) zorgverzekeraars ingevoerd. Verzekerden kunnen sindsdien hun zorgverzekeraar kiezen en ook makkelijk wisselen.  

Politiek is terughoudend met concurrentie 

De wetgever wil dat de zorgverzekeraars als inkopers van de zorg concurreren om de beste zorg. Maar de politiek is tegelijkertijd heel terughoudend, omdat alle wettelijk verzekerden toegang tot de beste zorg moeten hebben. Dat betekent, dat 95% van het zorgpakket wettelijk is vastgelegd. De zorgverzekeraars moeten tegen een gemeenschappelijke DRG  en soms binnen een gemeenschappelijk volume met de zorgaanbieders contracteren. Voor de concurrentie tussen zorgverzekeraars kunnen alleen bijzondere zorgvormen worden aangeboden, zoals preventie en innovatieve projecten en elementen zoals de servicekwaliteit of bonusprogramma’s. 

Overaanbod van ziekenhuisdiensten 

De problemen in de Duitse ziekenhuissector zijn niet nieuw. Vóór de invoering van het DRG-bekostigingssysteem werden ziekenhuizen per dag betaald. Omdat er een overaanbod van ziekenhuisbedden was, verbleven de patiënten toen veel te lang in het ziekenhuis. Bovendien stoelden de dagtarieven op historische cijfers, zodat voor een en dezelfde operatie in ieder ziekenhuis heel verschillende bedragen berekend werden. Door de invoering van de DRGs in 2002 werd een zeer gestandaardiseerde en transparante betaling ingevoerd en was het plotseling voor de ziekenhuizen beter de patiënten snel weer uit het ziekenhuis te ontslaan. Zo daalde het aantal bedden: de patiënten verbleven korter in het ziekenhuis. Maar een structurele hervorming van de sector vond niet plaats. Dat leidde ertoe, dat ziekenhuizen meer DRGs gingen produceren, dus meer patiënten opnamen (ook medisch niet-noodzakelijke opnames) om de capaciteit toch nog zo veel mogelijk te benutten.  

Groot vertrouwen in volumenormen voor operaties 

De invoering van de DRGs leidde er ook toe, dat eenvoudige operaties geringe inkomsten opleverden. Zo werden kleinere ziekenhuizen ertoe verleid complexe operaties aan te bieden, die hoge inkomsten betekenden, maar waarvoor deze ziekenhuizen vaak niet de nodige ervaring hadden. Dat leidde tot kwaliteitsproblemen. Sinds 2004 worden daarom voor bepaalde operaties minimale volumes vastgelegd. De GBA bepaalt voor planbare operaties minimale volumes. Voorwaarde is dat er een verband tussen het volume en de kwaliteit van de behandeling bestaat. Deze minimale volumes worden per arts en/of ziekenhuislocatie vastgelegd. Voorbeelden zijn: operaties bij borstkanker (100), totale knievervanging (50), lever- en nierentransplantaties (20, 25) en vroegtijdige baby’s van minder dan 1250 gram (25). Er heerst al sinds vele jaren consensus, dat er een verband bestaat tussen het volume/ervaring en de kwaliteit van de zorg. Er is een groot vertrouwen in het GBA, dat wetenschappelijk onderzoek naar de samenhang (laat) doen. 

Revolutie aangekondigd voor ziekenhuizen 

In de maand juni van dit jaar kondigde Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach een revolutie voor de ziekenhuizen aan. Hij is arts, wetenschapper, politicus en lid van de Sozial Democratisch Partei (SPD). Voor de aangekondigde revolutie in de ziekenhuiszorg ligt nog geen wetsvoorstel op tafel, maar dat wordt deze maand verwacht. Enkele belangrijke elementen van de ziekenhuishervorming zijn al bekend: 

•  De eerder geplande indeling van totale ziekenhuizen in drie of vier niveaus is door interventie van de deelstaten opgegeven.  
• Daarvoor moeten nu productiegroepen “Leistungsgruppen” gedefinieerd worden, waarbij ieder ziekenhuis productiegroepen toegewezen krijgt.  
• Kleine ziekenhuizen zouden moeten sluiten of zich als ambulant centrum moeten vestigen. Daarbij zouden patiënten eventueel voor enkele nachten in zo’n ziekenhuis kunnen blijven en deze ziekenhuizen mogen dan geen spoedhulp meer aanbieden.  
• Er wordt nog hevig gedebatteerd of er 70 (huidig voorstel) of bijvoorbeeld 170 productiegroepen moeten zijn, omdat meer groepen een verdergaande differentiatie van ziekenhuizen mogelijk maakt.  
• De discussie welk ziekenhuis welke productiegroepen mag aanbieden, blijft een beslissing op deelstaatniveau. Alleen het hoogste niveau, de universitaire ziekenhuizen, kunnen alles aanbieden, voor zover ze de expertise in huis hebben.  

Minister Lauterbach schetst ook de context van al deze beleidsveranderingen. Hieronder volgt een beschrijving van de context in vier punten: 

1. Grote verandering in de planning door de deelstaten 

De nationale regelgeving over de productiegroepen en de bekostiging zal een grote invloed op de planning op deelstaatniveau hebben. Dat is een reden waarom de deelstaten hier nog altijd zeer kritisch tegenover staan, hoewel dezen een hervorming van de sector ook als noodzakelijk zien.  

2. Ziekenhuissluiting is een heftig politiek besluit 

Zoals ook in Nederland is iedere ziekenhuissluiting in Duitsland een Politikum oftewel een heftig politiek besluit: lokale burgers organiseren zich, en doen er alles aan “hun” ziekenhuis te behouden. Zij oefenen met regionale media enorme druk op politici uit. In hoeverre de burgers invloed hebben op het ziekenhuisplan, ligt aan de deelstaten, die de uiteindelijk het plan vaststellen.  

3. De financiële prikkel moet verdwijnen uit het ziekenhuis 

Een derde element is de bekostiging. De stimulans om steeds meer te produceren moet geremd worden door ziekenhuizen een financiële toewijzing te geven voor het beschikbaar houden van een ziekenhuisinfrastructuur zoals hen door het ziekenhuis plan toegewezen is. Kort samengevat: de ziekenhuizen ontvangen een vast bedrag voor de vaste kosten van deze infrastructuur.  De DRGs worden dan overeenkomstig verlaagd. De regering wil ook bepaalde ontwikkelingen corrigeren, zoals de kindergeneeskunde in de ziekenhuizen, die met de DRGs niet kostendekkend zijn en dat tot sluiting van pediatrische afdelingen geleid heeft. Zij zullen een hogere beschikbaarheids-toewijzing ontvangen. 

4. Concentratie van complexe zorg 

Een vierde punt is de sterkere concentratie van complexe zorg (gedefinieerd in de productiegroepen) in gespecialiseerde ziekenhuizen om de zorgkwaliteit te verbeteren. De financiering voor deze en de andere veranderingen worden door de deelstaten geschat op € 50 – 100 miljard. Zij eisen daarvoor een transformatie-fonds. De federale regering is tot dusver niet bereid een bedrag van deze omvang ter beschikking te stellen. 

Nabeschouwing van een gezondheidseconoom 

De Duitse ziekenhuissector is te lang niet aan een veranderende zorgvraag aangepast: een structuurverandering is onvermijdelijk. Het ziet er naar uit dat de productiegroepen, de beschikbaarheidstoewijzingen en de sterkere concentratie van complexe zorg in Duitsland ingevoerd gaan worden. Op het ogenblik vindt een ongecontroleerde sanering van de sector plaats doordat ziekenhuizen failliet gaan. Dat zal ook in de komende jaren onvermijdelijk zijn, want de veranderingen kunnen op z’n vroegst in 2026/2027 voor de ziekenhuizen effectief worden. Zo kan het ook tot ziekenhuissluitingen komen, die bij een gestuurde sanering hadden moeten blijven bestaan. 

Over de auteur 

Evert Jan van Lente is in Nederland opgeleid tot gezondheidseconoom. Hij werkt sinds 30 jaar in de Duitse zorgsector. Hij was bij de grootste verzekeraar AOK verantwoordelijk voor zorgaankoop en innovatieve projecten. Sinds 1999 werkt hij ook als internationaal consultant in gezondheidsprojecten in het kader van de ontwikkelingssamenwerking. 

Zoektermen voor het internet

Evert Jan van Lente, Duitsland, ziekenhuizen, revolutie, DRG- bekostigingssysteem, ziekenhuissector, veranderende zorgvraag, productiegroepen, ziekenhuishervorming