Door Wim van Harten.

Inmiddels is voldoende bekend dat verdergaande concentratie van vrijwel alle operatieve oncologische zorg en belangrijke delen van vasculaire zorg betere overleving van kanker- en vaat patiënten oplevert. In Nederland is dit traject aan spreiding van planbare zorg gekoppeld, omdat de huizen die zorgvolume gaan verliezen qua portfolio en vooral financieel “gecompenseerd” moeten worden. Nu de spreiding lijkt te stokken wordt de medewerking aan verdere concentratie door vooral kleinere ziekenhuizen en de FMS geblokkeerd, maar Zorgverzekeraars Nederland adviseert ondertussen haar leden wel op regionaal niveau met aanbieders tot afspraken te komen, zie alhier. Wat zijn de redenen voor deze patstelling en wat is daaraan te doen?

Er is geen inhoudelijke relatie tussen concentratie en spreiding

De concentratie van zorg in oncologie en vaatchirurgie is gebaseerd op evidence en sterk inhoudelijk gedreven. De argumenten tegen concentratie zijn vooral gebaseerd op gevestigde belangen van ziekenhuizen en vakgroepen die per saldo het argument van overlevingswinst minder zwaar laten wegen. Spreiding van planbare zorg is een manier om het verlies van financiële omzet en portfolio te compenseren en te zorgen dat schaarse capaciteit verloren gaat.

Hoewel er een beperkte overlap is, moet wel een onderscheid gemaakt worden tussen planbare zorg en “shared care”: het op een innovatieve wijze inrichten van onderdelen van de zorg in samenwerking tussen ziekenhuizen, waarbij voor- en nazorg en de operatieve ingreep door verschillende partners gedaan worden. Een ziekenhuis kan interventies aan een ander huis moeten overlaten, maar wel een steviger rol in voor en nazorg krijgen. Dat beperkt weliswaar het “verlies”, maar is een andere kwestie met een andere dynamiek dan dat van de planbare zorg.

Ontbreken regie

Naast het verschil in karakter bij concentratie en spreiding is het verschil in regie belangrijk. Vanwege de sterke inhoudelijke betrokkenheid van allerlei stakeholders (ziekenhuizen, medisch specialisten, patiënten, zorgverzekeraars en overheidsinstanties) is de organisatie van- en regie op het concentratie traject heel sterk. Er is sprake van een formele regie-structuur, met overlegtafels, beslismomenten etc. Stakeholders zoals academische en topklinische ziekenhuizen en de Patiëntenfederatie spelen daarin ook een krachtige trekkersrol.

Bij spreiding van planbare zorg is er geen patiëntenorganisatie die zich er hard voor maakt, is er geen/weinig centrale regie die druk op het proces houdt en gaat het vooral om belang en financiën van de ziekenhuizen en vakgroepen die bij concentratie omzet verliezen. Spreiding heeft nauwelijks inhoudelijke relatie met concentratie, er zijn deels andere stakeholders in het spel en krachtige centrale sturing ontbreekt. Het lijkt vooral een kwestie van regionale afstemming tussen ziekenhuizen met meestal uiteenlopende belangen en met zorgverzekeraars die dat dan (alle 10!) uniform in hun contractering mee moeten nemen.

Andere marktdynamiek

Die contractering lijkt op het eerste gezicht simpel. Verdeel het te verliezen financieel volume naar rato over zorgverzekeraars en maak volumeafspraken over planbare zorg die een compenserend financieel volume aan zorg vertegenwoordigt. Verwerk daarbij eventuele versnelde afschrijvingen. Omdat patiëntenstromen zich niet zomaar laten verleggen zal dit de eerste jaren een gegarandeerd budget moeten zijn; kan men een probleem van maken, maar technisch allemaal oplosbaar.

De “markt” voor planbare zorg kent echter wel zijn eigen dynamiek. Er zijn bijvoorbeeld Zelfstandige Behandel Centra, die -al dan niet gecontracteerd- qua service en kwaliteit stevig aan de weg timmeren en niet in de berekende capaciteit van het verlies aan geconcentreerde zorg meededen: ze hadden die hoogwaardige zorg immers niet. En los van dit spreidings-dossier profileren ZBC´s zich ten aanzien van planbare zorg sowieso als oplossing voor het capaciteitsprobleem en dus ook als concurrent. Zuur voor ziekenhuizen om te zien dat die ZBC’s dus niet “verliezen” en zich wel als oplossing profileren (winnen). Maar ook de patiënt kiest toenemend zelf en wordt gestimuleerd de zorgbemiddeling van zorgverzekeraars in te schakelen als bijvoorbeeld het wachten te lang duurt.

Na bijvoorbeeld twee jaar moet blijken of het “gespreide” planbare zorgvolume daadwerkelijk gerealiseerd wordt, want na de initiële verschuiving zal de zorg qua service, prijs en aantrekkingskracht voor patiënten en zorgverzekeraars gewoon concurrerend moeten zijn. Als je volumes naar een andere marktdynamiek verschuift dan moet een ziekenhuis daar echt op inspelen. Lukt dat, des te beter, maar als uiteindelijk de patiënten niet komen, gaat er toch een lastige discussie met verzekeraars ontstaan. De garantie die bij de spreidingsoperatie wordt gegeven zal in de praktijk slechts enkele jaren houdbaar zijn.

Spreiding vraagt iets van de attitude van twee kanten. Allereerst wegblijven van gemillimeter en ruimhartig faciliteren van de gewenste beweging. Daarnaast sturing op contractering via (initieel) gegarandeerde volumes als invulling van de verzekeraars rol in ons systeem met “managed competition”. Misschien was dat sturen met contractering oorspronkelijk zo bedoeld in het zorgstelsel, maar tot nu toe is dat nauwelijks gedaan. Voor de concentratie ligt dat iets anders (zie hierboven). De vraag is dus: hoe nu verder?

Hoe nu verder– enkele aanbevelingen

Streven naar behoud van capaciteit en compensatie van verloren omzet is logisch, maar de verbinding van beide dossiers is achteraf gezien dus erg ongelukkig, vanwege inhoudelijke verschillen, stakeholder verschillen en verschillen in marktdynamiek. Wat zijn aanbevelingen, die ook bij komende concentratie en spreidingstranches kunnen helpen? Het is daarbij van belang te realiseren dat de gemaakte afspraken m.b.t. concentratie ook al op- en soms over de rand van de wettelijke kaders van ons stelsel staan. Aanvullende afspraken zijn dus wellicht ook voor de spreiding (met als argument: capaciteitsbehoud?) nodig, om niet in een langdurige patstelling te geraken.

• Voorkom versnippering in opvattingen en interpretatie van zowel aanbieders als verzekeraars door een simpele set van landelijke spelregels die per tranche voor minimaal 2 jaar gelden;
• Geef -net als bij concentratie- 1 of 2 verzekeraars per regio het mandaat om met de regionale ziekenhuizen tot afspraken te komen en leg vast dat andere verzekeraars geacht worden die te volgen;
• Verzin, al is het op de rand van de kaders van ons stelsel, een creatieve “malus” voor wie zich daar -van beide kanten- niet aan houdt;
• Richt een echte landelijke spreidingstafel in, met commitment van VWS en NZA en een rol voor patiënten, niet voor bureaucratische “monitoring”, maar met een soort arbitrage- of zelfs faciliterende rol voor regio´s waar het proces stagneert;
• “Empower” de te compenseren huizen in hun positionering en aanpak m.b.t. planbare zorg, dit gaat met volgende tranches jaren duren.

Over de auteur

Wim van Harten leidt een onderzoeksgroep bij het NKI en is emeritus hoogleraar aan de Universiteit Twente. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate. Daarnaast is hij oud-voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is Lid van de RvC van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en extern adviseur bij het Grand Solutions Program van het Innovation Fund Denmark. Tevens is hij actief op het gebied van strategisch advies en interim werk. Hij is bereikbaar op w.v.harten@nki.nl

Zoektermen voor internet

Wim van Harten, ziekenhuizen, concentratie van zorg, spreiding planbare zorg, oncologische zorg, vaatchirurgie, ziekenhuisfinanciering, Zorgverzekeraars Nederland, marktwerking zorg, capaciteitsbehoud ziekenhuis, shared care