Macrobudget voor de zorg voor 2030 -2040 is prognose; deze moet taakstellend worden

Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren.

De Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) biedt een overzicht van de kostenontwikkeling bij extrapolatie van de trend over de afgelopen jaren en een andere variant die alleen rekening houdt met de demografische veranderingen. In 2040 bedragen de kosten bij de eerste extrapolatie zo’n160 miljard euro en in de demografische variant zo’n 140 miljard euro. Beide varianten houden geen rekening met inflatie: ze zijn doorgerekend tegen vaste prijzen. Het zijn prognoses zoals weersvoorspellingen van het KNMI. Niemand in Nederland zal erover vallen, als de bedragen van 140 en 160 miljard onhaalbaar blijken. Onderstaande beschouwing geeft antwoord op vier vragen:

1. Wat zijn op dit moment de bevoegdheden van de regering om een macrobudget voor de zorg te hanteren?
2. Is de VTV-prognose te verbeteren?
3. Zijn de bevoegdheden van de regering uit te breiden om de VTV-prognose om te zetten in een macrobudget?
4. Wat is de invloed van een lange-termijn macrobudget op beleidsvorming in de zorg?

Wij komen op deze vragen, omdat we de lange-termijndimensie in het landelijke, regionale en instellingsbeleid voor investeringen en personeelsaanbod beogen te versterken.

Vraag 1. Bevoegdheden regering en macrobudget

Dit is een grove schets. Op onderdelen ligt het iets anders, maar grosso modo geldt het volgende. De uitgaven in de zorg vinden plaats in een complex publiek-privaat domein, ook wel semipubliek domein genoemd (zie alhier). De totale uitgaven worden jaarlijks gebundeld gepresenteerd en vastgesteld in een wet, de Rijksbegroting (zie alhier), Met deze wet (deze begroting) in de hand hebben de bewindslieden van VWS de mogelijkheid beleid te formuleren, te sturen en te controleren. Daarbij gelden ook de zorgwetten, zijn zelfstandige bestuursorganen actief en wordt er gemonitord door verschillende instanties, niet in de laatste plaats door de inspectie der Rijksfinanciën. Het totale macrobudget voor VWS is anno 2025 rond de 110 miljard euro. Dit budget geldt voor een veld met een mix van veldpartijen. Partijen waar de bewindslieden geen rechtstreeks grip op hebben en die zo hun eigen dynamiek kennen in termen van zorgvraag, zorgaanbod, kwaliteitsbeleid en toegankelijkheid. De zorg en de financiën in Nederland (en elders) zijn echter altijd schaars. Het is dus in het belang van zowel de bewindslieden als van de veldpartijen dat er periodiek een overeenkomst is over (lange termijn) beleid (op hoofdlijnen) rond de afstemming van vraag en aanbod en het bijbehorende budget. Ziehier de introductie van hoofdlijnakkoorden (Schippers), later het IZA (Kuipers). Door de val van het kabinet is het AZWA formeel (nog) niet tot stand gekomen (Agema). Deze akkoorden gaan, naarmate duidelijker wordt dat bestaand beleid geen oplossingen biedt voor de schaarste, gepaard met flinke injecties (miljarden), om het veld tot andere vormen van zorgverlening en samenwerking te krijgen. Macrobudgetten worden op deze manier dus voor meerdere jaren vastgelegd, waarbij verschillende sectoren kunnen worden onderscheiden. Deze vorm van regeren is verre van vrijblijvend: beide partijen (VWS en veld) zijn aan de akkoorden gehouden: er staan handtekeningen onder.

Vier opmerkingen:

1. Overschrijding van het desbetreffende macrobudget (dus van een sector) kan door middel van het zogenaamde MBI (Macro Beheersings Instrument) een jaar later worden teruggevorderd. Dit is nog nooit gebruikt (zie ook Van der Geest S. et al, 2018).

2. Een akkoord met veldpartijen wordt met koepels getroffen. Dit zijn in het algemeen verenigingen. Een individuele verzekeraar of zorgaanbieder is volgens ons niet de jure gebonden aan zo’n akkoord omdat dit op kartelvorming zou lijken. Hierover bestaat nog geen jurisprudentie.

3. Een partij kan zomaar bij de onderhandelingstafel weglopen. Dit vond al eens plaats, bijvoorbeeld de huisartsen die het hoofdlijnenakkoord van minister Kuipers weigerden te ondertekenen.

4. Er zijn sectoren die met bezuinigingsopdrachten te maken krijgen waar geen akkoord voor nodig lijkt omdat de overheid wel rechtstreeks stuurt. Dit hangt in de lucht bij bijvoorbeeld de gehandicaptenzorg (Wlz).

Kortom: macrobudgettering is in de huidige semipublieke en met marktwerking (inkoop en verkoop van zorg) behepte gezondheidszorg wel degelijk aan de orde, maar het is complex, kent valkuilen en vooronderstelt dat in veel gevallen alle partijen akkoord gaan.

Vraag 2. Is de VTV-prognose van de macro zorgkosten in 2030 en 2040 te verbeteren?

De prognoses zijn praktisch en theoretisch te verbeteren. We geven drie praktische tips en doen dat kortheidshalve in de gebiedende wijs:

• Maak vooruitberekeningen van de macro-zorgkosten inclusief inflatie. Gebruik hierbij inflatiepercentages die het Centraal Plan Bureau hanteert voor de algemene Macro Economische Verkenningen 2025. Het is bekend dat inflatie de kosten van de zorg extra doen stijgen, omdat de looncomponent in de zorg groter is dan in andere bedrijfstakken.
• Reken uit wat de kosten- en de premiestijging van de Zorgverzekeringswet en de Wet Langdurige Zorg zijn in 2030 en 2040 en wat de kosten voor het sociaal domein dan zijn.
• Geef in de VTV aan hoeveel patiënten er in 2030 en 2040 verwacht worden met 1. oncologische aandoeningen, 2. cardiologische aandoeningen 3. chronische aandoeningen 4. langdurige, levensbrede en levenslange beperkingen en 5. patiënten met behoefte aan orgaangebonden, electieve ingrepen. Maak aparte prognoses voor 2030 en 2040 van de kosten voor deze grote groepen.

Macro-economische verkenningen voor de volksgezondheid: ja graag

Nu de theoretische verbeteringen. Macro-economen houden zich bezig met doelstellingen die voor een geheel land gelden, bijvoorbeeld volledige werkgelegenheid, een lage inflatie, een evenwichtige betalingsbalans. In vakjargon: dit zijn afhankelijke variabelen. Om die te voorspellen gebruiken zij onafhankelijke variabelen zoals belastingtarieven maar ook toekomstverwachtingen van investeerders en consumenten. Zij werken dan met econometrische modellen, gevoed met vele data uit het verleden, om de afhankelijke variabelen te voorspellen. In Nederland is hét expertisecentrum daarvoor het Centraal Planbureau, opgericht door de Nobelprijswinnaar en modellenbouwer Jan Tinbergen. Het is aan het CPB om een macro-economisch model te ontwikkelen, samen met het RIVM en het Sociaal en Cultureel Planbureau, voor de zorgkosten in 2030 en 2040. In dit model zijn de afhankelijke variabelen de zeven doelstellingen van gezondheidsbeleid (Klik hier voor onze meest recente beschouwing hierover). Kwantitatieve indicatoren voor deze afhankelijke variabelen zijn bijvoorbeeld de gemiddelde gezonde levensduur, de te verwachten wachttijden per sector van zorgaanbieders en het aantal afgegeven indicatiestellingen voor personen met levensbrede en levenslange beperkingen.

Onafhankelijke variabelen zijn onder meer de verwachte in-, door- en uitstroom van zorgprofessionals; de wenselijk geachte premiestijgingen en veranderingen in eigen risico’s, de effecten van genomen preventieve maatregelen, de effecten van verlaging van de administratieve druk en de verspreiding van de inmiddels gestarte voorhoedeprojecten nagestreefd via transformatieplannen. 

Vraag 3. Zijn de bevoegdheden uit te breiden naar de lange termijn zodat de prognoses meer taakstellend worden?

Honderd jaar geleden, in de jaren twintig en dertig toen, werd de budgettering van bedrijven uitgevonden in de USA. Het begrip omschrijven wij hier als taakstellend begroten met bestedingsvrijheid voor de gebudgetteerde. De budgettering kwam op als reactie op het scientific management van Taylor, die werknemers precies wilde voorschrijven welke verrichtingen, bijvoorbeeld aan de lopende band, medewerkers moesten uitvoeren. Dankzij het Taylorisme kwam voorcalculatie als populaire begrotingsvorm naar voren in de periode 1910 -1930. De Hawthorne-experimenten (1924-1933) van Mayo en Roethlisberger toonden aan dat het scientific management niet werkte: medewerkers voelden zich verlengstuk van de lopende band en raakten pas gemotiveerd door aandacht van de Hawthorne onderzoekers en hun chefs (het z.g. Hawthorne – effect). In de pressiejaren die in 2029 begonnen, verdween de voorcalculatie van de voorgrond en kwam het budget naar boven met vrijheid voor medewerkers en budgethouders om zelf het werk te organiseren. De Nederlandse econoom Abraham_Mey publiceerde in 1943 zijn standaardwerk De bedrijfsbegrooting als grondslag voor de conjunctuurpolitiek van het bedrijf. Dat had als motto: zoals nood leert bidden, leert depressie budgetteren.

Het uitbreiden van de overheidsbevoegdheden voor meer budgettering in de zorg voor de komende jaren dertig sluit aan op het oorspronkelijke denken over budgettering in de vorige eeuw: Het gaat in onze voorstellen erom te werken met taakstellende begrotingen voor de zorg. Bij dit vooraf vaststellen van de begroting + taakstelling gaat het niet alleen om de zeven volksgezondheidsdoelen maar ook om andere macro-economische doelen zoals het bevorderen van de veiligheid in Europa en van de duurzaamheid van natuur en klimaat.

Macrobudgetten in andere landen

Ervaringen in Engeland, Duitsland en Canada met macrobudgetten geven food-for-thoughts, opgepikt tijdens internationale congressen. Wij presenteren deze als proefballonnen en staan open voor betere suggesties.

• De Engelse regering stuurt via het Department of health and Social Services  (DHSS) de National Health Service aan. Deze wordt volledig door belastinggeld en eigen bijdragen gefinancierd. Zij publiceert aan het begin van een begrotingscyclus een prognose van de zorgkosten zoals RIVM en het CPB in Nederland ook doen. Daarna volgen taakstellende begrotingen voor de komende jaren. Er ontstaat dan in het Lagerhuis een verwoede discussie over de verschillen tussen prognose en taakstellende begroting. Meestal zijn de laatste lager dan de prognose. Er is sprake van een care gap oftewel zorgkloof. Zie bijvoorbeeld, The care expectation gap gepubliceerd op28 mei 2025. Maar er waren ook Britse regeringen die de prognoses en de lobbyisten uit de zorgsector nauwgezet volgden.
• De Duitse regering werkte enige tijd met schaalbedragen per patiëntentype. Wij geven een voorbeeld: Het aantal te verwachten personen, stel dit is A, met dementie is in dit land bekend voor de komende jaren. Beschikbaar zijn zorgkosten per dementerende in een recent jaar. Stel dit is B. Het taakstellende macro-budget voor mensen met dementie wordt A x B x inflatiecorrectie.
• De regering van Canada, dat zorgbekostiging kent via provinces, heeft gedurende een langere periode het gemiddelde percentage van de zorgquote in het Bruto Nationaal Product gehanteerd als taakstelling voor de komende drie jaar. Dit voorkomt al te rigoureuze veranderingen in het zorgbeleid van een nieuwe regering.

Gelet op deze ervaringen pleiten wij vooralsnog voor een lange termijn taakstellend macrobudget in Nederland, dat :

1. Aangeeft waarin prognose en budget niet overeenkomen en de eventuele zorgkloof besproken wordt in de Tweede Kamer, zoals in Engeland.
2. Gewerkt wordt met schaalbedragen per type patiënt, zoals in Duitsland.
3. De gemiddelde zorgquote over enkele recente jaren taakstellend wordt voor de komende jaren, zoals in Canada.

Vraag 4. Wat is de invloed van een lange-termijn macrobudget op beleidsvorming in de zorg?

Eerder in deze Nieuwsbrief verschenen twee artikelen van onze hand over meerjarige aanneemsommen voor zorgaanbieders. Klik hier en hier om deze te raadplegen. De door ons voorgestelde aanneemsommen hebben in de praktijk van  enkele ziekenhuizen zeven kenmerken:

1. Ze betreffen een periode van drie tot tien jaar
2. Over de periode sluiten zorgverzekeraar en instellingen een overeenkomst over te behalen gezondheidsdoelen
3. De periode begint met een basisjaar dat al voorbij is.
4. Er wordt voor de jaren die komen een kosten-krimppercentage bij constante prijzen vastgesteld ten opzichte van dit basisjaar, bijvoorbeeld van ‘min 1 procent’. Dit levert het jaarlijks budget tegen constante prijzen op.
5. Jaarlijks ontvangt de instelling een inflatie-correctie op de taakstellende begroting. Dit is het jaarbudget tegen lopende prijzen.
6. Er wordt gewerkt met key performance indicators (KPI’s) die een relatie hebben met de afgesproken beleidsdoelen (zie punt 2). Een KPI is bijvoorbeeld: Een daling van de kosten van patiënten waarvoor het ziekenhuis samenwerkt in een netwerk” Een andere KPI kan zijn: ‘Het aantal online-consulten binnen de chronische zorg moet in een toekomstig jaar met minimaal x procent zijn toegenomen ten opzichte van het aantal fysieke consulten’.  Een KPI kan ook zijn: ´de kosten per lid van de adherente bevolking blijven gelijk’.
7. Jaarlijks vindt besluitvorming plaats tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis over de vraag: Zijn de gemeenschappelijke doelen, zoals gemeten met de KPI’s, in het afgelopen jaar bereikt binnen het jaarbudget tegen lopende prijzen?

Een NZA-rapport uit 2023 met de titel Inspirerende contracten beschrijft de praktijk van meerjarige aanneemsommen in vier ziekenhuizen. Jos de Blok beschrijft in deze Nieuwsbrief hoe voor tweederde van de wijkverpleging in Nederland een meerjarige aanneemsom functioneert als onderdeel van een transformatieplan voor deze sector. Stel nu dat na de verkiezingen een nieuwe regering gaat werken met een macrobudget zoals hier voorgesteld en met dezelfde zeven kenmerken als hierboven gelden voor ziekenhuizen en wijkverpleging. Dan komt als resultaat de zorg naar voren met een groter accent dan tot nu toe op langetermijnbeleid. Wij merken hierbij vooralsnog het volgende op: Er is sprake van missing links tussen dit artikel over het macrobudget en de twee publicaties over aanneemsommen per instelling. De eerste missing link heet regionale budgettering. Wij bereiden een aparte editorial voor over dit onderwerp dat macrobudget en aanneemsommen doet samenhangen op basis van regionale transformatieplannen en regiobeelden. De tweede missing link gaat over de onderuitnutting van het macrobudget die al jaren bestaat voor onder meer de ggz, wijkverpleging, eerste lijn en ouderenzorg. Dit vreemde verschijnsel van te hoge macrobudgetten voor sectoren die maar blijven bestaan, komt ook later in deze nieuwsbrief nog aan de orde.

Kortom

• De RIVM-prognose voor de zorgkosten in 2030 en 2040 is eenvoudig uit te breiden met vooruitberekeningen inclusief inflatie en de nodige premiestijgingen voor Zvw en Wlz en met een schatting van de hogere kosten van gemeenten voor het sociale domein.
• Macrobudgettering vindt in Nederland plaats in een complexe omgeving van partijen die afhankelijk zijn van elkaars inspanningen (zorgbeleid) en begrotingsverantwoordelijkheid (geld). Voor de korte termijn – enkele jaren – kan dit misschien werken, maar het is ten opzichte van top-down budgettering en daaraan gerelateerde extrapolaties een hobbelige weg met moeilijk te voorspellen uitkomsten.
•  Een macro-economisch rekenmodel voor onder meer de zorgkosten en het behalen van de zeven volksgezondheidsdoelen is op termijn te realiseren naar analogie van de Macro-Economische Verkenningen van het Centraal Planbureau.
• Engelse, Duitse en Canadese ervaringen  met een taakstellende meerjarenbegroting oftewel een macrobudget zijn bruikbaar om de Nederlandse RIVM-prognose om te zetten in een taakstellende begroting, mits de dynamiek van de inkoop- en verkoop van zorg wordt vervangen door taakstellende inkoop (aanneemsommen).
• Het hanteren van een meerjarenbegroting is niet alleen een administratieve kwestie waarbij wordt afgevinkt, mee beheerst wordt en waar afspraken over worden gemaakt: (1) De hierboven genoemde en geschetste formule met afhankelijke en onafhankelijke variabelen geeft ook inzicht aan welke knoppen gedraaid kan worden om de begroting te beïnvloeden, (2) het geeft ook een impuls aan innovatoren om maatregelen of instrumenten te ontwikkelen waardoor (met bewijskracht) de druk op de patiëntenzorg verminderd kan worden.

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, Robert Mouton, editorial, beleidsontwikkeling, macrobudget, meerjarenbegroting, regering, VTV, zorgkosten