Het kan anders in de GGZ: oplossingsrichtingen voor de vastgelopen mentale gezondheidszorg

Door Marijke van Putten – psychiater en oud-bestuurder GGZ Noord-Holland-Noord.

Een systeem op drift

De Nederlandse geestelijke gezondheidszorg (GGZ) kraakt in haar voegen. Wachttijden rijzen de pan uit. Professionals lopen op hun tandvlees. Juist de mensen met complexe psychische problematiek vallen steeds vaker tussen wal en schip. Staatssecretaris Karremans wil met zijn Actieprogramma Mentale gezondheid en GGZ een broodnodige hervormingsslag maken. Hij kijkt niet alleen naar veranderingen in het GGZ-stelsel. Hij heeft ook oog voor de maatschappelijke kant. Zijn ambities zijn helder: een mentaal gezondere samenleving en meer passende zorg en ondersteuning voor mensen met mentale problemen. Maar goede bedoelingen zijn niet genoeg. Zonder concreet uitgewerkte maatregelen én duidelijke regie op het zorgstelsel dreigt het programma te verzanden in overlegtafels en vage samenwerkingsverbanden. Voor concrete maatregelen (zelfs handleidingen) kan geput worden uit een omvangrijk recent rapport van de WHO, opgesteld door tientallen internationaal gerenommeerde deskundigen.

Vier lijnen… en een noodzakelijke vijfde

Karremans presenteert vier richtlijnen voor de toekomst:

1. Het versterken van de mentale gezondheid van de bevolking;
2. Mensen sneller op de juiste plek helpen;
3. Bevorderen van door- en uitstroom binnen de GGZ;
4. Prikkels verbeteren om kwetsbare mensen beter te bereiken.

Een goed begin – maar onvoldoende. Een vijfde lijn is essentieel: meer landelijke sturing, centrale regie op deze vier punten. Zolang VWS de regie blijft overlaten aan gemeenten, zorgverzekeraars en een versnipperd veld van instellingen, verandert er te weinig.

Investeren in preventie: vergeet het gezin niet

Terecht is de eerste lijn in het actieprogramma niet gericht op het GGZ-stelsel, maar op de totale bevolking. Het doel is om de mentale volksgezondheid te versterken. Daarvoor is drie jaar geleden het programma Mentale gezondheid: van ons allemaal gestart. De financiering daarvan stopt dit jaar. Uiteraard is een langlopend programma nodig. Daarom kondigt de staatssecretaris aan dat hij gaat proberen om het programma voort te zetten. Sterk punt van het programma is dat omgevingen (maatschappij, buurt, school, werk, online) worden gebruikt als aangrijpingspunt voor preventie, maar er ontbreekt een heel belangrijke omgeving: het gezin. De opvoeders, de familie is voor elk kind/jongere een relevante omgeving. Opvoeders ondersteunen moet een plek krijgen in het programma “mentale gezondheid”.

Voor preventie is het belangrijk om omgevingen als aangrijpingspunt te nemen, en bij voorkeur de maatschappelijke oorzaken van mentale ongezondheid aan te pakken. Uiteraard lastig, maar wel relevant. Daarom verdient het programma Thrive, één van de 14 kansrijke programma’s die worden aanbevolen in rapport GGZ uit de knel, ook een plek in het programma.

Een ander aangrijpingspunt waar ook gebruik van gemaakt moet worden, zijn “bevolkingsgroepen met een verhoogd risico”. Als het gaat om mentale gezondheid kan volgens Van der Velpen vroegsignalering bijvoorbeeld gericht worden op:

• Zo’n 10 procent van de pas bevallen vrouwen die een depressie ontwikkelen;
• Kinderen van Ouders met Psychische of Verslavingsproblemen, want die hebben een verhoogd risico om zelf mentale problemen te ontwikkelen.

Als het programma “mentale gezondheid van ons allemaal” wordt voortgezet is monitoring cruciaal. Op harde effecten zal dit nog niet mogelijk zijn, maar wél op bereik en wat wordt er gedaan?

Mensen op de juiste plek: Centrum voor mentale veerkracht

Een groot deel van de GGZ behandelt momenteel mensen met lichte of matig ernstige klachten. Circa 15% van de GGZ-cliënten heeft te maken met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA), de overige 85 % zijn lichte of matig ernstige klachten. Voor deze grote groep moeten er volgens het actieprogramma, laagdrempelige steunpunten komen. Laagdrempelige steunpunten zijn fysieke locaties waar iedereen zonder verwijzing op indicatie kan binnenlopen. Volgens de staatssecretaris zijn er al 278 laagdrempelige steunpunten, verspreid over het gehele land. Daarbij verwijst hij naar een verkennend onderzoek. Maar dat is te makkelijk. Het goed om aan te sluiten bij initiatieven in de praktijk (van herstelcentra, zelfregiecentra tot en met @ease). Die praktijken zijn evenwel zo divers dat er kaders nodig zijn waar een laagdrempelig steunpunt aan moet voldoen om effectief te zijn. En steunpunten zijn op zichzelf niet voldoende voor de grote groep (85%) hulpzoekenden. Er is meer nodig om deze grote groep mensen op een andere wijze tot steun te zijn.

Een voorstel in zeven punten om steunpunten effectief te maken

1. GGZ Breburg heeft het Centrum Mentale Gezondheid (CMG) ontwikkeld. Maak gebruik van dat gedachtengoed. Het ziektemodel wordt verlaten en maakt plaats voor het herstelmodel. Daarbij worden DSM-classificaties losgelaten en mensen geholpen om met de klachten en problemen die ze ervaren hun eigen herstelproces aan te gaan. Zij maken dan gebruik van hun eigen kracht, maar ook van het eigen netwerk. De herstelaanpak is de kern van dit eerste van deze zeven voorstellen. Er moet een verschuiving komen van het ziekteparadigma naar het herstel/ positieve gezondheid paradigma, meer eigen regie, meer digitale zorg en als bijvangst lagere kosten. De herstelaanpak is de kern van het genoemde WHO-rapport.
   
2. Kies voor een brede doelgroep. De laagdrempelige steunpunten zijn er volgens de staatssecretaris niet alleen voor die 85% GGZ-cliënten met lichte of matig ernstige klachten. Vooral mensen met ernstige psychische aandoeningen moeten er terecht kunnen”, aldus Karremans. Gezien de samenhang tussen mentale gezondheid en andere factoren (zoals fysieke gezondheid, inkomen en huisvesting) ligt het voor de hand om de laagdrempelige steunpunten te richten op zowel de 85% als dat deel van de 15% dat in de herstelfase verkeerd. De combi is ook mogelijk omdat de herstelgerichte werkwijze voor beide groepen hetzelfde is.
   
3. Het aanbod van een laagdrempelig steunpunt zal vooral moeten bestaan uit groepsinterventies. Enerzijds omdat uit onderzoek blijkt dat groepsbehandeling zeer effectief is, anderzijds omdat het efficiënter is. Voorbeelden: CGT, WRAP, zelfbeeld, schematherapie, emotieregulatie, slapen, omgaan met angst en somberheid, verslaving, eetproblemen, mindfulness. Naast het groepsaanbod heeft het steunpunt ook een beperkt individueel aanbod. Dat kunnen digitaal begeleide modules zijn die mensen zelf in hun eigen tijd kunnen volgen. Er zou ook de mogelijkheid moeten zijn om enkele malen per jaar een afspraak (digitaal of fysiek) met een ervaringsdeskundige te maken of met een GZ-psycholoog of een medicatieconsult bij een arts. De hulpvrager zou daarbij moeten kunnen kiezen uit een palet aan hulpverleners met verschillende achtergronden en expertises. Zij werken bij voorkeur op basis van het Single Session Model (sprake van een duidelijke hulpvraag waarbij één sessie voldoende is) dan wel op basis van korte behandelingen (bv EMDR) . Het aantal individuele sessies per jaar zou gemaximeerd moeten zijn, b.v. 4-6 sessie per jaar. Alles daarbuiten op eigen kosten of via een aanvullende verzekering. Omdat familie een belangrijke rol kan spelen bij herstel, biedt het steunpunt ook ondersteuning van/ met het netwerk aan.
   
4. Personele bezetting hangt natuurlijk sterk samen met het dienstenpakket van het steunpunt. Sommige groepen kunnen het beste begeleid worden door een ervaringsdeskundige, andere door een GZ psycholoog. Omdat de focus niet ligt op diagnostiek maar op herstelgericht werken, is het belangrijk om disciplines te betrekken die daar een goede bijdrage aan kunnen leveren. Daar valt te denken aan ervaringsdeskundigen maar ook aan b.v. ergotherapeuten. Dat is een beroepsgroep waarbij herstel (mentaal en fysiek), de kern van de expertise is. Vaak op een zeer praktische manier. En uiteraard moet er een goede relatie zijn met het wijkteam (in hetzelfde gebouw?) omdat zaken als bestaansonzekerheid en huisvesting een knelpunt kunnen zijn in het herstel.
   
5. Een verwijzing door de huisarts is niet noodzakelijk (en vraagt veel tijd van de huisarts). Mensen kunnen zich, indien ze hulp zoeken, zelf aanmelden bij een steunpunt. Vervolgens worden zij uitgenodigd om digitaal, op basis van de zes domeinen van Positieve Gezondheid, een onderzoek te starten om na te gaan wat er aan de hand is en wat helpend is. Op basis van dit digitale onderzoek vindt een startgesprek met een ervaren hulpverlener plaats met als doel: Samen begrijpen wat er aan de hand is en vervolgens samen een keuze maken uit de mogelijkheden die het steunpunt biedt. Voor de aanmelding zijn door diverse GGZ-instellingen nieuwe methoden ontwikkeld, zoals het verkennende gesprek, de netwerkintake en de herstelondersteunende intake. Voor de steunpunten lijkt de werkwijze die door GGZ Emergis is ontwikkeld met Enter passend. Wanneer er na één jaar onvoldoende voortgang is, vindt opnieuw een startgesprek plaats om te begrijpen wat er aan de hand is en waarom er geen voortgang is. De maximale behandelduur in een steunpunt is twee jaar, waarna een minimale stoptijd van één jaar wordt ingelast. Anders dan nu leidt onvoldoende effect dus niet tot een toegangsticket voor de Cruciale GGZ omdat dit andersoortige problematiek betreft.
   
6. Financiering door zorgverzekeraars. Bekostiging kan via de Zorgverzekeringswet. Daarbij worden GZ psychologen, ervaringsdeskundigen en GZ artsen gecontracteerd voor de groepen, de startgesprekken en individuele gesprekken. Klinisch psychologen en psychiaters werken niet voor deze centra maar worden ingezet voor de Cruciale GGZ.
   
7. De staatssecretaris heeft het over steunpunten, maar het is belangrijk om een goede naam te kiezen, omdat de drempel niet te hoog moet worden, maar tegelijk duidelijk is dat het hier gaat om behandeling van mensen met psychische klachten. Voorstel: Centrum voor Mentale Veerkracht (CMV).

Cruciale GGZ: benut het bewezen effectieve Factmodel

Lijn drie in het actieprogramma is gericht op het bevorderen van de door-en uitstroom uit de GGZ. Maar daarvoor ligt de uitdaging om de GGZ te gaan afgrenzen: De Cruciale GGZ is er voor de groep mensen die ook wel aangeduid worden als mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) ofwel: Mensen waarbij de mentale problemen geleid hebben tot vastlopen op meerdere levensgebieden. De schatting is dat het gaat om 15% van de mensen die op dit moment door de GGZ worden geholpen. Het betreft mensen met een psychose, een bipolaire stoornis, complex trauma, ernstige eetstoornis, ernstige depressie al dan niet met verslavingsproblematiek. Deze groep is goed te definiëren en is vrij constant van grootte.

Een bewezen effectief model voor geïntegreerde behandeling en ondersteuning van deze groep mensen is het FACT model. Daarbij gaat het om wijkgericht werken met een herstelondersteunende attitude in nauwe samenwerking met gemeente, politie, woningbouwcorporaties en justitie. Geen schotten tussen GGZ en verslavingszorg en nauwe samenwerking met VG-sector (mensen met verstandelijke handicap), beschermd wonen en dagbesteding ook en juist voor de groep mensen die zorg mijden zoals skaeva house en housing first. Het is van belang dat FACT modelgetrouw uitgevoerd kan worden in combinatie met Intensive Home Treatment (IHT), 7 x 24 uurs acute dienst en een High Intensive Care (HIC) indien iemand tijdelijk niet in de eigen omgeving kan blijven.

De relatie tussen de cruciale GGZ en de steunpunten oftewel de Centra voor Mentale Veerkracht moet helder zijn: het deel van de 15% van de GGZ-cliënten die in herstelfase verkeert (dus na 1 of meerdere jaren in de cruciale GGZ te hebben gebivakkeerd) gaat gebruik maken van de Centra Mentale Veerkracht. Uiteraard hebben ze al binnen de cruciale GGZ de mogelijkheid gekregen om met ervaringsdeskundigen in contact te komen om de eerste stap van het eigen herstelproces te kunnen maken. Het zal duidelijk zijn dat de Cruciale GGZ domeinoverstijgend gefinancierd moet worden ( ZVW en Gemeente) Omdat het niet alleen gaat om het oplossen van mentale problematiek maar ook om bijvoorbeeld werk en huisvesting. De cruciale GGZ zal ook buiten de concurrentie gehouden moet worden. Een representatiemodel, zoals voor de acute GGZ, lijkt het meest passend.

Verschuiving van capaciteit van achterkant naar voorkant

Wanneer de toegankelijkheid van de Centra Mentale Veerkracht (CMV) goed is en er geen verwijzing nodig is, kan de POH bij de huisarts vervallen en kunnen deze ingezet worden in de Centra Mentale Gezondheid. Voor de huisartsen zal dat een aanmerkelijke lastenverlichting betekenen. De huidige poliklinieken en andere behandelcentra voor lichte en matig ernstige GGZ worden afgebouwd en omgezet naar een CMV. Dat geldt ook voor de eerstelijnspsychologen. Een klein aantal vrijgevestigde zal blijven voor mensen die op eigen kosten in therapie willen blijven, dan wel een aanvullende verzekering daarvoor hebben afgesloten. Hiermee wordt de huidige wildgroei aan praktijken en behandelingen fors aan banden gelegd. Dat zal niet zonder slag of stoot gaan en daar zal ongetwijfeld tegen geprotesteerd worden. Zij zullen zich de dupe voelen van dit nieuwe model, waar nu de cliënten de dupe zijn van het huidige systeem. In dit model zijn (klinisch) psychologen, psychiaters en verpleegkundigen weer beschikbaar voor de mensen met de meest ernstige problematiek. Daar mag best in geïnvesteerd worden! Betere zorg, betere samenwerking en minder maatschappelijke overlast mag ons wat waard zijn.

Het kan anders, maar…

In het actieprogramma moet aan de vier lijnen een vijfde worden toegevoegd: sturing (regie). De geschetste ontwikkeling gaat zich niet vanzelf voltrekken, er is sturing nodig, visie, leiderschap. Als VWS alle verantwoordelijkheid blijft neerleggen bij 342 gemeenten, vier grote zorgverzekeraars, een groot aantal beroepsgroepen en organisaties en zelf geen regie pakt zal de beweging die de staatssecretaris beoogt verzanden in gepolder en in samenwerkingsverbanden, zonder noemenswaardig resultaat.
In het al eerder genoemde rapport van de WHO over het beleid gericht op mentale gezondheid, staat als eerste advies: bespreek de versterking van leiderschaps-en bestuursstructuren om de duurzaamheid , verantwoording en effectieve implementatie van hervormingen van beleid gericht op mentale gezondheid te garanderen. Niet voor niets is dat het eerste advies. Wanneer er namelijk niet gestuurd wordt op een wezenlijke verandering in de ordening en werkwijze van de huidige GGZ zullen de krachten om alles bij het oude te houden bijzonder groot zijn en zal er niets wezenlijks veranderen.

Kortom

Voor de zomer komt de staatssecretaris met het tweede deel van het actieplan. Wie weet is dat gericht op schakel die nu ontbreekt: sturing. Mijn advies aan Karremans luidt kort samengevat:

• VWS neem de handschoen op.
• Uiteraard in samenwerking met diverse actoren in het veld, maar het moment van doorpakken is aangebroken.
• Laat geen duizend bloemen bloeien. Stel kaders op basis van vooral effectiviteit.
• Maak werk van preventie.
• Creëer centra voor mentale veerkracht.
• en maak op die manier capaciteit vrij voor de cruciale GGZ.

Zoektermen voor internet

Marijke van Putten, langdurige zorg, eerste lijn, ziekenhuizen, preventie, GGZ, VWS, Karremans, Centra Mentale Veerkracht, regie