Het GALA is een eerste stap, maar …

Door Paul van der Velpen.

Er ligt een grote druk op de gezondheidszorg en jeugdzorg. Dat kun je proberen op te vangen door de sectoren uit te breiden, maar ten eerste moet dan 25% van de arbeidsmarkt die kant op, en ten tweede doe je niets aan de oorzaken van de ongezondheid. Wie de volksgezondheid wil versterken zal buiten de zorg moeten investeren. Vanuit dit uitgangspunt is door een groot aantal partijen in september 2022 het Integraal Zorg Akkoord (IZA) gesloten. Pieter Vos besprak dit in deze nieuwsbrief. In een interview, ook in deze nieuwsbrief, gaf René Héman voorzitter KNMG, zijn mening. In het IZA werden zes contouren van een preventiebeleid zichtbaar zo gaf ik eerder aan alhier. De drie financiers van zorg en medeondertekenaars van het IZA (gemeenten, zorgverzekeraars en VWS) hebben in februari jl. samen met de GGD ’en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) gesloten dat hierop aansluit. De redactie vroeg mij drie deskundigen te vragen wat volgens hen nieuw is en welke volgende stappen er nodig zijn. Eerst iets over het GALA.

GALA in een notendop

De ondertekenaars van het GALA stellen als centraal doel: een gezonde generatie in 2040. Daarmee sluiten ze aan bij de doelstelling van de gezondheidsfondsen.

De centrale doelstelling van het GALA wordt uitgesplitst naar zeven doelen:

1. terugdringen gezondheidsachterstanden
2. gezonde fysieke omgeving
3. het versterken van de sociale basis
4. een gezonde leefstijl
5. versterking van de mentale weerbaarheid en mentale gezondheid
6. vitaal ouder worden
7. domeinoverstijgende inzet vanuit een regionale preventie-infrastructuur

De ambities van de vier ondertekenaars zijn om:

1. minder vrijblijvende afspraken te maken gericht op de vertaling van landelijke doelen op het gebied van gezondheid en welbevinden naar landelijke, regionale en lokale resultaten
2. specifieke aandacht te geven aan burgers waar de meeste gezondheidswinst is te boeken
3. te kiezen voor een integrale benadering van preventie, domeinoverstijgende samenwerking en het koppelen van (bestaande) aanpakken, initiatieven, middelen en menskracht. Daarom wordt in het GALA verbinding gelegd met het Integraal Zorg Akkoord (IZA), het programma Wonen, ondersteuning en zorg voor ouderen (WOZO), het nationaal preventie-akkoord (NPA) en de hervormingsagenda Jeugd.
4. concrete afspraken maken om in alle regio’s te komen tot een regionale preventie-infrastructuur per 1 januari 2025. (inclusief inrichting van effectieve ketenaanpakken)

Ten aanzien van de financiën is afgesproken dat de financiering van 15 verschillende (bestaande en nieuwe) programma’s wordt gebundeld in één specifieke uitkering (SPUK). Dit is een financieel arrangement waarmee de gemeenten geoormerkt geld kunnen aanvragen. Binnen de SPUK kunnen de gemeenten beperkt schuiven tussen de programma’s, binnen de programma’s mag er meer gekozen worden. De integraliteit zit hem in de bundeling van afzonderlijke subsidies en voorwaarden om de aanvragen te baseren op regiobeelden en regioplannen.

De SPUK bundelt oude projectsubsidies met gelden voor nieuwe thema’s en vraagt om aanvragen gebaseerd op integrale regiobeelden en regioplannen.

Deels gaat het om structureel budget, een deel is echter incidenteel en soms tot en met 2025 in plaats van tot en met 2026.

Ronald Venderbosch (directeur gezond stedelijk leven, Utrecht)

De ambitie van GALA om de beweging naar voren te maken past helemaal bij de visie van gezond stedelijk leven voor iedereen zoals de gemeente Utrecht die al een aantal jaren hanteert. Wij onderschrijven zowel de accentverschuiving van behandeling en ziektebestrijding naar het bevorderen van gezondheid en het voorkomen van ziekte als de integrale aanpak. Bij inwoners op achterstand staan problemen zelden op zichzelf en bij de meest kwetsbaren is veelal sprake van een stapeling van sociale en gezondheidsproblemen.

Tegelijkertijd is er ook nog (veel) werk aan de winkel om de ambities waar te kunnen maken. Twee punten springen er voor mij uit: de financiering en de integraliteit.

Alle goede bedoelingen ten spijt is de financiering van een deel van de programma’s tot en met 2025 en niet voor de hele duur van het akkoord, ofwel tot en met 2026. Na 2026 is er onzekerheid. Voor een stevige preventie-infrastructuur is structurele financiering nodig. Die is voor 60% van de programma’s onder de thema’s gezondheid en sociale basis toegezegd, ofwel voor 40% niet gegarandeerd.

Daarnaast is nog onvoldoende perspectief op domeinoverstijgende samenwerking en financiering over de verschillende wetten heen (Wmo, ZvW, WLZ). Bijvoorbeeld voor respijtzorg. Het Rijk dient daar haar verantwoordelijkheid in te nemen.

Een tweede aandachtspunt is de integraliteit. Voor gezond stedelijk leven is het nodig om zowel op individueel als op systeemniveau te werken aan kansengelijkheid. GALA bevat programma’s gericht op inwoners en doelgroepen. Die moeten zowel binnen gemeenten als vanuit het Rijk verbonden worden met programma’s gericht op gelijke kansen op onderwijs, huisvesting en werk en een gezonde fysieke omgeving. Binnen gemeenten zie ik goede aanzetten voor integraal beleid dat de grenzen van de volksgezondheid en het sociaal domein overstijgt. Bij het Rijk zijn het vooral aanzetten en goede bedoelingen maar heerst ook koudwatervrees om interdepartementaal opgavegericht te werken. Daar kunnen Rijk en gemeenten nog wel van elkaar leren!

Jose Manshanden (directeur GGD Amsterdam-Amstelland)

Het goede, het nieuwe van het GALA is dat belang van preventie breed wordt onderschreven. Ook worden belangrijke uitgangspunten voor de uitvoering gedeeld. Er is een integrale aanpak nodig waarbij niet alleen de zorg is betrokken, maar ook het gemeentelijk sociaal domein. Het moet vooral lokaal gebeuren. De financiering van preventie moet structureel, want met een tijdelijk projectje hier of daar gaat het niet lukken. Prima. Maar wat mij betreft zijn er twee grote aandachtspunten. Allereerst de versnippering. Er zijn 344 gemeenten die onderling flink verschillen. Stel dat een kleine gemeente alle 15 acties aankruist. Dan krijgt die gemeente misschien 180.000 euro. Maar wat doe je met 10.000 euro voor de aanpak van gezondheidsverschillen of 5000 euro voor mentale gezondheid? En is overal voldoende kennis aanwezig om preventie effectief aan te pakken? Voor je het weet wordt het geld besteed om tijdelijk allerlei externe projectleiders in te vliegen. Gemeenten, GGD ’en en zorgverzekeraars zullen elkaar meer moeten gaan opzoeken en de krachten bundelen om ook te zorgen dat de inspanningen beklijven. Tweede risico is dat met dit budget en deze afspraken alleen de mensen worden bereikt met bijvoorbeeld midden en hoog inkomen. Degenen die het zelf ook lukt om ongezond gedrag te veranderen. We zullen ons moeten richten op de mensen waarbij de meeste gezondheidswinst is te realiseren en het moeilijkst zijn te bereiken. Juist daarvoor heb je een lange adem en structurele inzet nodig.

Karine van ’t land (voorzitter Kamg)

Als Koepel van Artsen Maatschappij + Gezondheid (KAMG) staan we voor volksgezondheid. Wij verwelkomen het GALA als een belangrijke stap in de goede richting. Wij vinden het een mooi resultaat dat gemeenten en GGD’en, zorgverzekeraars en VWS zich gezamenlijk in gaan zetten op alle volksgezondheidsterreinen. Het akkoord geeft een wezenlijke impuls naar méér voorspelbaarheid in de toegang tot preventieve zorg. Dat bijvoorbeeld alle gemeenten een lokale ketenaanpak Kansrijke Start zullen opzetten met daarin een duidelijke rol voor jeugdartsen en artsen Maatschappij + Gezondheid: de volksgezondheid zal hiervan sterk profiteren. Als (profiel)artsen Maatschappij + Gezondheid zullen we ons vanuit onze werkplek bij o.a. GGD, jeugdgezondheidszorg, gemeente en zorgverzekeraars met veel energie en vakkennis inzetten om het GALA tot een succes te maken.

Toch willen we ook aansporen om vérder te blijven kijken. We zien het GALA nadrukkelijk als een startpunt in deze beweging naar een stevige inbedding van preventie. Om volksgezondheid écht te kunnen garanderen, is wat ons betreft de stap nodig naar een breed landelijk preventiepakket. Naar analogie van het basispakket binnen de Zorgverzekeringswet geeft een preventiepakket helderheid over de collectieve, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie, preventieve voorzieningen en gezondheidsbevordering waarop iedere inwoner recht heeft. Zoals zorgverzekeraars zorgplicht hebben voor de interventies in het basispakket, zo hebben partijen gezondheidsplicht voor de maatregelen en interventies in het preventiepakket. Ingewikkeld en verstrekkend? Dat is zéker ingewikkeld en verstrekkend, maar ook noodzakelijk voor resultaat.

In onze visie worden de andere beleidsterreinen dan die van VWS onvoldoende betrokken in het GALA. Momenteel staat in het GALA opgenomen: ‘VWS agendeert in de beleidskeuzes van andere departementen de gevolgen voor gezondheid en gezondheidsachterstanden waar dit van toepassing is.’ Kennelijk gaat VWS alle beleidskeuzes van andere departementen monitoren en zich waar nodig mengen in hun agenda. Wij hebben alle vertrouwen in de alertheid en de initiatiefrijkheid van VWS-ambtenaren, maar samenwerking komt per definitie van meer dan één kant. Als artsen Maatschappij + Gezondheid bieden we graag onze expertise en ondersteuning aan, bijvoorbeeld door te adviseren over mogelijke gezondheidseffecten op andere beleidsterreinen, en door ondersteuning bij het opstellen of toetsen van de gezondheidseffectrapportages. Samen werken we aan volksgezondheid.