Door Dirk Holtkamp, bestuurskundige werkzaam bij het Waarborgfonds voor de Zorgsector.
Waar dit artikel over gaat…
Grote zorginstellingen zijn op grond van hun Wtza-vergunning verplicht om jaarlijks een jaarrekening te deponeren via het CIBG. Dit is sinds 1995 een uitvoeringsorganisatie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De afkorting komt van Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg, maar het CIBG verzamelt thans veel meer informatie dan alleen over beroepen. Het CBS verwerkt de informatie die via het CIBG wordt opgehaald, tot verschillende overzichten en cijferreeksen. Deze informatie is vervolgens publiek toegankelijk. Achter deze cijfers gaat natuurlijk een interessant verhaal schuil. Recent heeft het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) daarom deze getallen in onderlinge samenhang en meerjarig perspectief bekeken en geïnterpreteerd. Dit heeft geresulteerd in een publicatie met de titel Financiële ontwikkelingen van zorginstellingen in beeld. De basis van dit stuk is een analyse van cijfermateriaal over de periode van 2015 tot en met 2022, waarin financiële trends en ontwikkelingen worden geschetst. Hieronder volgt een beschouwing op basis van deze publicatie. Ik beschrijf de financiële trends over een langere periode als bijdrage aan het jubileumnummer ter gelegenheid van het 25-jarige bestaan van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Roze bril niet nodig voor een optimistische kijk op de trends, maar…
Wie oppervlakkig kijkt naar de financiële trends, zou al snel concluderen dat zorginstellingen er goed voorstaan. De gemiddelde exploitatieresultaten bevinden zich grofweg in een bandbreedte van tussen de 1% en 2,5%. Het weerstandsvermogen (eigen vermogen als percentage van de omzet) van zorginstellingen is in het verlengde daarvan aanzienlijk toegenomen in de afgelopen jaren, zowel in absolute als in relatieve zin. Daarnaast zit vooral in de langdurige zorg de hoeveelheid liquide middelen flink in de lift. Afgaande op deze cijfers is eigenlijk helemaal geen roze bril nodig om met een optimistische blik naar de financiële situatie bij Nederlandse zorginstellingen te kijken.
…investeringen staan op een laag pitje
Wie dieper in de cijfers en in de bedrijfsvoering van zorginstellingen duikt, is minder blij. De stabiele bandbreedte waarin de exploitatieresultaten zich bewegen wordt ‘gedragen’ door een stelselmatige reductie van kapitaallasten. Kapitaallasten voor de zorgsector bestaan uit afschrijvingen, rente en huur. Kapitaallasten ontstaan feitelijk door eerdere beslissingen om te investeren in bijvoorbeeld vastgoed, medische apparatuur en inventaris. In de afgelopen jaren zijn de kapitaallasten in de zorg als percentage van de omzet fors gedaald van 9,8% in 2015 naar 7,2% in 2022. Zie figuur 1. Een deel van de teruglopende kapitaallasten is te verklaren door dalende rentepercentages, maar een veel belangrijkere factor is dat de zorgsector in de afgelopen jaren nieuwe investeringen ‘op een laag pitje’ heeft gezet.
Ook de omvang van vaste activa daalt
Dit is ook terug te zien in de hoeveelheid materiële vaste activa die zorginstellingen op hun balans hebben. Deze loopt al jaren gestaag terug. Deels hangt dit samen met ontwikkelingen zoals ambulantisering en extramuralisering; hierdoor hebben zorginstellingen simpelweg minder vastgoed nodig. De vraag is of deze ontwikkeling nu niet doorschiet. Als investeringen eindeloos worden uitgesteld, dan ligt verschraling van kwaliteit op de loer. Wat we bovendien zien is dat financiering met eigen vermogen steeds meer de plaats inneemt van financiering met vreemd vermogen. In vakjargon heet dit een daling van de leverage. Dit is een voor maatschappelijke discussie vatbare ontwikkeling. Te veel ‘leverage’ wordt als onwenselijk gezien, maar enig vreemd vermogen kan juist ook helpen om het (maatschappelijk) rendement van het eigen vermogen te vergroten. Figuur 1 vat de ontwikkelingen van de laatste twee alinea’s samen.
Figuur 1. Ontwikkelingen kapitaallasten & resultaat
Investeren om personeel te behouden
Bovendien dient zich een andere vraag aan: moet er niet juist éxtra geïnvesteerd worden met het oog op een toenemende vraag naar zorg, noodzakelijke innovatie, verduurzaming en een krapper wordende arbeidsmarkt? Investeringen in ‘stenen’ kunnen hier soms aan bijdragen doordat nieuwe gebouwen vaak een efficiëntere bedrijfsvoering mogelijk maken en voor medewerkers een aantrekkelijkere werkplek bieden. Innovaties vragen echter ook om investeringen. Als we de beschikbaarheid van goede zorg voor de toekomst veilig willen stellen, moet immers de beweging gemaakt worden naar een minder arbeidsintensieve en meer kapitaalintensieve zorg (wat onverlet laat dat de zorgsector altijd een behoorlijk arbeidsintensieve sector zal blijven).
Personele lasten wegen steeds zwaarder in de exploitatie van zorginstellingen
Het opmerkelijke is dat de afgelopen jaren juist een tegenovergestelde beweging te zien is; er gaat relatief meer geld naar personeel. Personele lasten zijn zwaarder gaan wegen in de exploitatie van zorginstellingen. Daardoor blijft er simpelweg minder geld over voor kapitaallasten, huur en lease-kosten en overige bedrijfskosten. Vanuit deze benadering zou zelfs gesproken kunnen worden van een daling van de arbeidsproductiviteit!
Een niet te negeren factor is hierbij het verzuim. Dat is in aanloop op de Covid-19 pandemie al sinds 2015 gestaag toegenomen, heeft tijdens- en na Covid19 gepiekt, maar is nu nog niet terug op de niveaus van voor Covid-19 (laat staan op de niveaus van 10 jaar geleden). Zie figuur 2. Om verzuim op te vangen wordt veel gebruik gemaakt van PNIL (personeel niet in loondienst), hetgeen aanzienlijk bijdraagt aan hogere personeelskosten. Zie figuur 3. In tegenstelling tot andere deelsectoren geven ziekenhuizen overigens niet meer geld uit aan PNIL, maar is wel sprake van een stijging van de uitgaven aan personeel in loondienst (mogelijk kiezen ziekenhuizen vaker voor eigen ‘flexpools’).
Figuur 2. Ziekteverzuim per deelsector per deelsector
Figuur 3. PNIL als percentage van de omzet per deelsector
Als de cijferreeksen naast elkaar gelegd worden, is te zien dat de Euro’s die ‘bespaard’ worden door investeringen uit te stellen, worden uitgegeven aan personeel. Zie figuur 4. Dit vertaalt zich in een gestage daling van de EBITDA (Earnings Before Interest Taxes Depreciation & Amortization). Dit is een benadering voor de vrije kasstromen van een zorgaanbieder. EBITDA wordt berekend door het resultaat van een zorginstelling te corrigeren voor afschrijvingen, rente en belastingen).
Figuur 4. Ontwikkeling EBITDAR en kosten als percentage van de omzet
Verzuimreductie en minder inzet van PNIL zorgen voor meer investeringscapaciteit
Het bestrijden van verzuim en beperken van de inzet van PNIL draagt bij aan een verbetering van de EBITDA, en daarmee aan het vergroten van de investeringscapaciteit. Om de extra kapitaallasten die ontstaan bij nieuwe investeringen te kunnen dragen, is immers een bepaald niveau van de EBITDA nodig. De huidige tendens is dat toegenomen uitgaven aan personeel ten laste gaan van de capaciteit om te investeren (in innovatie en vervanging van verouderd en inefficiënt vastgoed). De vraag is in hoeverre dit een bewuste keuze is, of dat dit eerder iets is dat de zorgsector ‘overkomt’.
Gelukkig staan niet alle seinen op rood als het gaat om de mogelijkheid van zorginstellingen om te investeren. Het toegenomen eigen vermogen en de oplopende liquiditeit (in de care- sectoren) zijn bijvoorbeeld positieve ontwikkelingen. Daarnaast is de Net debt/EBITDA in de afgelopen jaren gedaald van 2,9 in 2015 tot 1,3 in 2022 voor de sector als geheel. Dit geeft aan dat de netto schuldpositie ten opzichte van de EBITDA afneemt. Ook de Debt Service Coverage Ratio (DSCR) laat een positieve ontwikkeling zien; deze is gestegen van minder dan 1,8 in 2016 naar meer dan 2,4 vanaf 2020. Dit geeft aan dat EBITDA stijgt ten opzichte van de rente- en aflossingsverplichtingen, ondanks de dalende EBITDA in absolute zin.
Meer investeren vraagt langetermijnvisie!
De vraag is hoe de negatieve trend in investeringen, gekeerd kan worden. Met een korte termijn scope is het de afgelopen jaren de makkelijkste optie geweest om investeringen uit te stellen, ten bate van extra personele inzet om de gaten in de planning te dichten (en zodoende te voorkomen dat tekort aan personeel zich vertaalt in ‘onderproductie’). Investeringen hebben doorgaans juist betrekking op een langere termijn horizon van (vaak 10-30 jaar). Het vergt aan de ene kant dus een langetermijnvisie van zorginstellingen waar we naar toe gaan. Dat kan gaan om de manier waarop zorg verleend wordt, verduurzaming, maar ook technologische inzet et cetera. En aan de andere kant vraagt het ook om scenario-denken en wendbaarheid. Het ‘opknippen’ van investeringsprogramma’s, periodieke herijking op ontwikkelingen en een voortdurend evoluerende visie op de toekomst zijn noodzakelijk om de toekomst niet letterlijk ‘in beton te gieten’.
Investeren vraagt bestuurlijk acteren (en dus niet de hete aardappel doorschuiven naar de volgende bestuurder). Als er efficiencywinst gerealiseerd wordt, dan zou zich dat immers ook moeten vertalen naar besparingen en dus taakstellingen elders in de organisatie. Niet iedereen wil hier zijn handen aan branden. Bovendien vraagt investeren om visie. En waar de visie ontbreekt, regeert de accountant.
Ook Investeringen buiten de balans blijven uit
Een kanttekening die bij bovenstaande uiteenzetting geplaatst kan worden, is of investeren altijd noodzakelijk is voor arbeidsproductiviteitsverbetering en innovatie. Veel innovaties die bijdragen aan verbetering van de arbeidsproductiviteit zullen waarschijnlijk van buiten de zorg komen. Investeringen in ‘hardware’ zijn hierbij vaak beperkt; naast andere manieren van organisatie vervullen software en applicaties vaak een belangrijkere rol. Deze worden tegenwoordig nog maar zelden gekocht; doorgaans worden op abonnementsbasis licenties afgenomen (feitelijk wordt er dan ‘buiten de eigen balans’ geïnvesteerd). Ook de uitgaven van zorginstellingen aan huur en lease zijn echter gedaald (van 2,7% van de omzet in 2015 tot 2,3% in 2022). De kostenstructuur van zorginstellingen duidt derhalve ook niet op een toename van ‘investeringen buiten de balans’.
Kortom
Iedereen lijkt het er inmiddels wel over eens dat het inzetten van extra personeel met het oog op de ontwikkelingen in de arbeidsmarkt geen duurzame oplossing biedt. Wat rest is een kip-ei vraagstuk. Moet eerst de tendens van hogere uitgaven aan personeel (in absolute en relatieve zin) worden doorbroken teneinde meer te kunnen investeren in innovaties en verduurzaming of andersom? In beide gevallen zal de last sowieso voor de baat uitgaan.
Over de auteur
Dirk Holtkamp (1981) is bestuurskundige met een bijzondere belangstelling voor de zorgsector, vastgoed en financieringsvraagstukken. Hij is werkzaam bij het Waarborgfonds voor de Zorgsector en werkte mee aan de publicatie waarop dit artikel is gebaseerd. Hij is bereikbaar via holtkamp@wfz.nl.
Zoektermen voor internet
Dirk Holtkamp, beleidsontwikkeling, investeren, personeelskosten, investeringen, EBITDA, langetermijnvisie, zorginstellingen, financiën