Door Pieter Vos.  

Besproken oratie: Mierau J, The Value of Health, University of Groningen, 2025

Op 4 april 2025 sprak Jochen Mierau, hoogleraar Economie van de Volksgezondheid in Groningen zijn inaugurele rede uit. De waarde van gezondheid ligt voor Mierau in het stutten en borgen van de economische ontwikkeling. De twee, gezondheid en economie, zijn tot elkaar veroordeeld en beïnvloeden elkaar. Deze wisselwerking resulteert in negatieve gezondheidsuitkomsten door de kenmerken van het economisch systeem. Het beleid op het terrein van bescherming en bevordering van gezondheid kan dit veranderen door preventie als robuust economisch instrument in te zetten. Hef de bestaande contradicties tussen gezondheid en economie op, zegt Mierau. Dat is ‘common sense policy’ en die contradicties zijn vermijdbaar. Mierau presenteert een uitdagende en, naar mijn mening, kansrijke grondslag en strategie voor de publieke gezondheid. Hieronder volgt een bespreking van zijn rede.

Bedrijfsleven veroorzaakt schade aan gezondheid van burgers

Een groot deel van de ongezondheid, veroorzaakt door non-communicable diseases (kanker, hart- en vaatziekten, longaandoeningen, obesitas), is het gevolg van moedwillige acties van het bedrijfsleven. Moedwillig, want een bewuste keuze voor producten en diensten die de gezondheid schaden. Dit is een keuze voor profijt zoals gedicteerd door de logica van de markt, door de intrinsieke kenmerken van de kapitalistische economie. Het bedrijfsleven biedt bij volle bewustzijn verslavende en ziek- en dikmakende producten aan als tabak, zonnebanken, alcohol of suiker. En de schade aan de gezondheid wil het bedrijfsleven repareren door behandelingen aan te bieden, zoals obesitasmedicatie. Zelfs het wetenschappelijk onderzoek is doortrokken van deze perverse praktijk, zegt Mierau. Onderzoeksprioriteiten en geldstromen liggen grotendeels op het terrein van ziekte en behandeling, niet op dat van alternatieve interventies, zoals preventie in al zijn mogelijke vormen.

Beschermen van gezondheid is geen verdienmodel voor het bedrijfsleven

Ons economisch systeem (of misschien denken) veroorzaakt niet alleen schade aan de gezondheid van burgers en aan die van de samenleving (denk aan de beroepsbevolking), het vergroot ook verschillen in gezondheid tussen groepen burgers. Niet iedereen is in staat zich effectief te verzetten tegen de verleidingen van ongezonde producten. De kansen op een goed leven zijn zo ongelijk en oneerlijk verdeeld. Maar, zegt Mierau, inherent aan ons economisch systeem is bovendien dat het ons zicht op effectieve interventies verduistert. Wij krijgen vooral behandeling voorgeschoteld als optie. Het beschermen en bevorderen van gezondheid, als alternatieve strategie, is in de logica van het kapitalisme geen verdienmodel.

Dikmakers en afslankers: een permanente wedstrijd armpje drukken

Mierau presenteert ons een samenloop van, naar zijn mening, onvermijdelijke uitkomsten van economische logica (ongezond eten aanbieden) en vermijdbare ziekte (obesitas). Hij ziet twee grote bedreigingen ontstaan. In de eerste plaats verzwakt de logica van het kapitalisme, zegt hij, op termijn het gezonde arbeidspotentieel en dus de arbeidsproductiviteit. Zo werkt het aan de eigen ondergang, maar ook aan die van de samenleving, afhankelijk als die is van economische ontwikkeling. In de tweede plaats veroorzaakt deze logica een ‘wapenwedloop’ in eigen kring. Het kapitalisme biedt dikmakers aan, maar vervolgens ook (medische en niet-medische) afslankers, waarna het kans ziet de afslankers te omzeilen met innovatieve nieuwe dikmakers. Dit is een permante wedstrijd armpje drukken en die dynamiek maakt dat klassiek ‘statisch’ overheidsbeleid niet effectief kan zijn.

Aankloppen bij overheid? Dat werkt niet

Als wij de gezondheid van burgers en van de samenleving willen beschermen en bevorderen, moeten wij niet aankloppen bij de markt en kunnen wij niet aankloppen bij de overheid, is de conclusie van Mierau. In mijn woorden: die mogelijkheden hebben wij keer op keer uitgeprobeerd (zie de evaluaties van het RIVM van het Preventieakkoord), dat heeft niet tot grootse resultaten geleid. Het is tijd voor een andere strategie. Op zoek naar die andere strategie voor publieke gezondheid, wil Mierau de bestaande contradicties tussen gezondheid en economie opheffen. Hij zoekt naar een profijtbeginsel, naar een verdienmodel en naar een mechanisme dat een positieve wisselwerking van gezondheid en economische ontwikkeling teweeg brengt.

Een oplossingsrichting: gezondheid beschermen in een kapitalistische omgeving

Ik interpreteer zijn zoektocht zo:

1. Een groot deel van de NCD’s, de non-communicable diseases, is vermijdbaar, want veroorzaakt door tabak, alcohol, suiker, slecht eten, zon, luchtvervuiling. Dit zijn veelal ‘commerciële gezondheidsrisico’s’ (zie WHO en OECD).
2. De meeste gezondheidswinst is hier te behalen door gezondheidsbescherming, niet door behandeling.
3. Maar gezondheidsbescherming is bedreigend voor het dominante verdienmodel van de marktsector, verantwoordelijk voor een groot deel van de gezondheidsschade, bovendien gefocust op behandeling.
4. Hoe kun je desondanks gezondheid beschermen in een gegeven kapitalistische omgeving? Door de politiek expliciet verantwoordelijk te stellen voor gezondheidswinst en haar te verplichten hierover verantwoording af te leggen. Dit is ‘public accountability for health outcomes’.
5. Concreet: leg exacte en verplichtende, dus wettelijke, gezondheidsdoelen op aan politiek en overheid. Alleen zo creëren wij een samenleving waarin overheid en markt (verantwoordelijk voor werkgelegenheid, winst en innovatie) elkaar versterken.

Preventie in een kapitalistische context = formuleren en opleggen van wettelijke gezondheidsdoelen

De inaugurele rede van Mierau drukt ons met de neus op de feiten en maakt ons een illusie armer. Het is op dit moment bijna onmogelijk effectief preventiebeleid te realiseren. Het functioneren van het economisch systeem staat het beschermen en bevorderen van gezondheid in de weg, zegt Mierau. Niet gezondheid, maar ongezondheid is het verdienmodel van het bedrijfsleven en de overheid beschikt niet over de instrumenten om dit te veranderen. De resultaten van het Preventieakkoord bevestigen dit. Steviger middelen zijn nodig om politiek en overheid enerzijds, het bedrijfsleven anderzijds te dwingen de gezondheid van burgers te beschermen en te bevorderen. Mierau ziet het formuleren en opleggen van wettelijke gezondheidsdoelen als zo’n middel. In feite beschouwt hij dergelijke gezondheidsdoelen als absolute voorwaarde om preventiebeleid te kunnen realiseren in een kapitalistische context.

Door normering wordt ingrijpen in de productie en verkoop van ongezonde producten mogelijk

Het voorstel van Mierau heeft hij in 2021 met Toebes uitgewerkt in het artikel ‘Streefwaarden voor de volksgezondheid’ in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. In deze Nieuwsbrief besprak ik dit artikel (‘Gezondheidsdoelen wettelijk verankeren?’, 9 april 2022). De essentie van het plan van Mierau en Toebes is normering. Het beschermen en bevorderen van gezondheid moet de publieke norm zijn voor alle betrokkenen. De norm krijgt vorm in harde, meetbare streefwaarden in de Wet publieke gezondheid, zoals in het milieubeleid (dat laatste is echt niet minder ingewikkeld dan gezondheidsbeleid). Monitoring door systematisch meten, openbaarheid van meetresultaat en de verplichting tot verantwoording aan de politiek verantwoordelijken zijn de kenmerken van deze nieuwe werkelijkheid. En aan het einde van deze beleidsketen uiteraard de wettelijke mogelijkheid om in te grijpen bij teleurstellende resultaten, bijvoorbeeld door fiscale maatregelen, boetes of verkoopverboden.

Bestraf het moedwillig aanbrengen van gezondheidsschade

In vergelijkbare, maar meer juridische bewoordingen drukken de auteurs van het Preadvies van de Vereniging voor Gezondheidsrecht uit 2024 zich uit (door mij besproken in deze Nieuwsbrief op 5 juni 2024). Economen en juristen zeggen hier hetzelfde: maak de beleidsverantwoordelijke verantwoordelijk voor resultaat, stel hem aansprakelijk bij falen en dwing hem tot verdergaande maatregelen, indien nodig. Bestraffen van moedwillig aanbrengen van gezondheidsschade is dan wel het minste. Dat kan alleen op basis van wetenschappelijk onderbouwde, meetbare en maatschappelijk aanvaardbare normen.

Preventie is robuust economisch beleid

In de bespreking van het artikel van Mierau en Toebes in 2021 was ik positief over hun voorstel wettelijke streefwaarden op te leggen aan de politiek. De inaugurele rede van Mierau bracht mij niet op andere gedachten. Hij constateert op basis van de feiten dat het slecht gaat met de volksgezondheid en zoekt de remedie in de economische hoek en wel door gezondheid te benoemen als essentieel voor economische ontwikkeling. Dit is een strategische zet die gezondheid op de politieke agenda zet, effectiever dan idealistische argumenten (gezondheid is een waarde an sich) dat doen. Preventie is robuust economisch beleid, zegt Mierau.

Het gaat slecht met de volksgezondheid, dat is ook onnodig, wij hadden het kunnen voorkomen. Omdat wij weten hoe een groot deel van de gezondheidsschade ontstaat, wie de daders zijn en hoe zij te werk gaan. Die kennis helpt ons een nieuw beleidsinstrumentarium te ontwikkelen, één dat gebruik maakt van normering van resultaat, van de verplichting te handelen bij in gebreke blijven en van het aanwijzen en ter verantwoording roepen van de verantwoordelijken (accountability).

Bij openbaar bestuur en bedrijfsleven is resultaatsverplichting onvermijdelijk

Nu huiveren velen in de gezondheidszorg voor het opleggen van een resultaatsverplichting. En in de praktijk van de spreekkamer kan dat inderdaad problematisch zijn. Maar in het openbaar bestuur, in de politiek, maar natuurlijk ook in het bedrijfsleven is resultaatsverplichting een onvermijdelijkheid.

Kortom

Ik denk dat de weg die Mierau wijst niet alleen noodzakelijk, maar ook begaanbaar en haalbaar is. Als je geen alternatief ziet voor een kapitalistische ordening van de economie, met zijn commerciële bedreigingen voor de gezondheid, dan zul je je moeten beraden over een strategie om gezondheid in die context te beschermen en te bevorderen. En dat zal een andere strategie moeten zijn dan de nu gebruikelijke. De casus obesitas laat dit glashelder zien.

Over Jochen Mierau

prof. dr. J.O. (Jochen) Mierau is Hoogleraar Economie van de Volksgezondheid bij de Faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Universiteit Groningen en Wetenschappelijk Directeur Lifelines www.lifelines.nl. In 2018 was hij mede-oprichter van de Aletta Jacobs School of Public Health en sindsdien wetenschappelijk directeur daarvan. Zijn nevenfuncties op dit moment zijn Raad van Advies – KWF; Adviescommissie richtlijn passend bewijs preventie Ministerie VWS en lid van de Expertgroep Gezondheid IJmond van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Hij is bereikbaar via j.o.mierau@rug.nl .

Over de auteur 

Pieter Vos is organisatiepsycholoog die op veel plaatsen in de gezondheidszorg werkte. Tot aan zijn pensionering was dat bij de toenmalige Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ, nu RV&S). Hij was als toezichthouder en adviseur werkzaam in zorg en onderwijs. In deze Nieuwsbrief publiceert hij regelmatig artikelen.

Zoektermen op internet:

Beleidsontwikkeling, preventie, Pieter Vos, Jochen Mierau, The value of health, resultaatsverplichting, gezondheidsschade, normering, gezondheidsdoelen, Preventieakkoord