Door Annet van Harten, die hieronder haar proefschrift samenvat voor beleidsmakers en leidinggevenden in zorg en welzijn.

Titel proefschrift:

• Harten A van, Time pressure and teamwork A Quest for Quality Improvement in Hospitals, PhD thesis, Universiteit Leiden, 5 februari 2026

De twee centrale vragen in het proefschrift

Een queeste is een woord dat gebruikt wordt in de context van ridders op zoek naar de heilige graal. In een queeste weet je vooraf niet hoe de route er uit zal zien. Dat gold ook voor de ziekenhuisafdelingen en de onderzoeker die op zoek waren naar de heilige graal van continu verbeteren zonder tijdsdruk. Het onderzoek volgde dus niet een vooraf uitgestippelde route, maar ieder vervolgonderzoek ontstond als gevolg van een kans die zich voordeed en bouwt voort op het voorgaande.

Tijdens het eerste deelonderzoek constateerde ik dat het gesprek in het interprofessionele team op de operatiekamers voortdurend over tijd ging terwijl zij zelf de workload bepaalden. De bedrijfsleider was eerder geneigd de hoeveelheid operaties af te remmen dan op te hogen omdat extra “productie” niet betaald werd door de zorgverzekeraar. Tijdsdruk werd ook vaak genoemd als reden om de nieuw ingevoerde briefing niet uit te voeren of niet naar het kernteam van het kwaliteitsproject te komen. Zo ontstonden de twee centrale vragen die leidend waren voor het gehele onderzoek:

1. Wat is tijdsdruk, en hoe hangt dit samen met kwaliteitsverbetering binnen een team? De deelstudies 1 en 2 beantwoorden hieronder deze vraag.
2. Hoe kunnen teams bijdragen aan doorlopende kwaliteitsverbetering met minder tijdsinvestering en zonder tijdsdruk te ervaren? De deelstudies 3, 4 en 5 beantwoorden hieronder deze vraag.

Aanleiding tot de studie: Er bestaan nog steeds silo’s in ziekenhuizen

Dit proefschrift biedt geen managementoplossing voor personeelstekorten, maar wel inzichten in hoe de ervaren tijdsdruk vaak gecreëerd wordt in en door teams zelf en hoe dit samenhangt met teamsamenwerking, situationeel bewustzijn en daardoor met kwaliteit en veiligheid. Samenwerking in ziekenhuizen is een cruciale factor voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg en, specifieker, voor het verminderen van vermijdbare patiëntenschade (Schoten, 2022). Uit onderzoek blijkt dat ziekenhuizen met lage percentages vermijdbare sterfte niet per se minder incidenten kennen, maar wel beter in staat zijn om op incidenten te reageren en escalatie te voorkomen door effectieve samenwerking (Ghaferi et al., 2009). Tegelijkertijd laten studies zien dat, hoewel het verhaal over samenwerking in de ziekenhuiszorg steeds meer gemeengoed is geworden, in de praktijk nog steeds silo’s bestaan (Finn, 2008; Morris et al., 2023; Weller et al., 2014). Deze omvatten zowel interprofessionele silo’s (tussen artsen, verpleegkundigen en patiënten) als multidisciplinaire silo’s, zoals tussen chirurgie en anesthesie.

De onderzoeksmethoden in het proefschrift

We hebben verschillende methoden toegepast. In het eerste, verkennende deel deden we een etnografische casestudy en een observatiestudie in chirurgische teams in een academisch ziekenhuis. Deze onderzoeken gaven een antwoord op bovengenoemde eerste centrale vraag en boden een handelingsperspectief om te veranderen zonder tijdsdruk. In het tweede deel ging het erom de inzichten uit het eerste deel toe te passen op een kinderverpleegafdeling met de bedoeling om ook daadwerkelijk zonder tijdsdruk (blijvend) te verbeteren. Hiervoor zette ik participatief actieonderzoek (PAR, Participative Action Research) in waarin de professionals en ouders van de patiënten onderdeel waren van het onderzoeksteam. Zij kozen doelen en aanpakken die hen ten goede zouden komen.

Voor alle deelstudies analyseerden we de data volgens de methode “thinking with theory” (Jackson & Mazzei, 2022), waarbij we de data herhaaldelijk lazen en bewust één of meerdere theorieën selecteerden om de data te interpreteren, coderen en thematiseren. Door meerdere auteurs met verschillende achtergronden te betrekken, verkleinden we het risico op onbewuste theoretische vooroordelen in de interpretatie. We baseerden ons op theorieën over mindful organising, gewoontevorming, Safety-II, drijfveren, sociale complexe adaptieve systemen en werkplekleren. In het proefschrift zelf staan al deze theorieën toegelicht.

Deelstudie 1. Tijdsdruk in operatieteams, hulp of hinder?

Doel

het doel van deze studie was om de aard van tijdsdruk te onderzoeken en de invloed ervan op de ontwikkeling van “mindful” routines, anders gezegd: goede gewoontes die bijdragen aan situatieoverzicht binnen het team.

Resultaten

In het operatieteam waren er verschillende prioriteiten. De chirurgen wilden snel (een goede chirurg is een snelle chirurg) en alle geplande operaties uitvoeren. De OK-assistenten wilden om 16.00 uur klaar zijn en de anesthesisten voelden zich opgejaagd door wachtende chirurgen en hechtten veel waarde aan de briefing ter bevordering van de veiligheid. Er waren verschillende overtuigingen over wat nu tijdbesparend werkt en wat bijdraagt aan veiligheid. Deze conflicterende prioriteiten werden echter zelden geadresseerd omwille van de relaties binnen het team. Het creëren van gedeeld situatieoverzicht (ofwel situational awareness¹) hielp om tijdsdruk te voorkomen of te verminderen, maar dit was geen consistente routine. Tijdsdruk werd vaak als reden aangevoerd om de nieuw ingevoerde dagstart-briefing niet of incompleet uit te voeren. Tegelijkertijd werd de tijdsbesparing die de briefing later op de dag opleverde, genoemd als motivatie voor het wel goed uitvoeren van de nieuwe routine. Vaste gewoonten, zoals de time-out voor incisie of de complicatiebesprekingen, waren ongevoelig voor tijdsdruk, zelfs als de deelnemers deze gewoontes niet erg waardeerden.

Conclusie

Tijdsdruk bleek niet het gevolg van de hoeveelheid werk maar bleek het resultaat van een proces van co-creatie waarin teamleden conflicterende prioriteiten hadden maar omwille van de affectieve relaties het conflict uit de weg gingen. De drang om tijd te besparen motiveerde het team om gedeeld situatieoverzicht en nieuwe mindful routines te creëren (routines die bijdragen aan alert situatieoverzicht) en daarmee teamwork en kwaliteit te bevorderen.

Deelstudie 2. Verstoringen op de operatiekamers of wat er gebeurt bij gebrek aan tijdsdruk.

Doel

Verschillende studies suggereren een negatieve invloed van onderbrekingen en afleidingen op de prestaties van het team in de operatiekamer. Dit onderzoek streefde ernaar te begrijpen waarom deze gebeurtenissen desondanks deel blijven uitmaken van de dagelijkse klinische praktijk.

Resultaten

De meest voorkomende gebeurtenissen tijdens de inleiding van anesthesie waren deurbewegingen. De meest voorkomende gebeurtenissen tijdens de operatie waren casus irrelevante mondelinge communicatie en smartphonegebruik.

Deze gebeurtenissen vonden meestal plaats tijdens perioden van lage werkdruk in een subteam (chirurgie, anesthesie, OK-assistenten). De verschillende deelnemers hebben allen in een andere fase van de operatie hun concentratie nodig. In de periodes dat ze zelf vooral passieve monitoringstaken hadden zochten ze afleiding, die vaak bestond uit praatjes maken met andere teamleden of smartphonegebruik. Dit hield de zorgprofessionals actief en versterkte de sociale banden tussen collega’s maar was verstorend voor de anderen. Meestal toonden teamleden geen bewustzijn van de behoefte aan stilte in andere subteams en de behoefte aan stilte werd niet uitgesproken. In een voorbeeld waarin men wel op elkaar lette (cross monitoring) was de verstoring vrijwel afwezig.

Conclusie

Casus-irrelevante mondelinge communicatie en smartphonegebruik kunnen een fysieke en psychologische behoefte dienen. De mate waarin zorgprofessionals zich verstoord voelen, hangt af van de specifieke situatie op dat moment. Wanneer een teamlid verstoord werd, ontbrak het vaak aan een veerkrachtige reactie van het team.

Overgang naar deel II

Deel I gaf ons het volgende handelingsperspectief:

• Focus op cross monitoring en wederzijdse hulp
• Sluit aan bij drijfveren (zoals tijd winnen) die situatieoverzicht bevorderen
• Modificeer bestaande routines of gewoontes om zo op de werkplek te leren.

Het leren aangaan van constructief conflict achtten we in eerste instantie als een te lastig doel.

Deelstudie 3. Dagelijks leren en verbeteren op de kinderafdeling

Doel

Begrijpen hoe interprofessionele teams elke dag kunnen leren van verschillen in de uitvoering van een dagelijkse routine: de artsenvisite aan het bed van de patiënt.

Resultaten

Als gevolg van de interviews voor het onderzoek ontstond er een uitwisseling van perspectieven tussen ouders, verpleegkundigen en artsen. Hierdoor ontstond in het team van de dag een leereffect. Om ook het collectief leren op de afdeling te bevorderen, introduceerde het participatief onderzoeksteam standaarden die aansloten bij de zorgen/drijfveren van de deelnemers. Het team moedigde het dagelijks gesprek over de visite aan. Deze aanpak bevorderde afstemming van verwachtingen en herkenning van praktijkvariabiliteit. Dit bevorderde vervolgens het afdelingsbreed leren en verbeteren. Hoewel hun veranderdoel was om gedeeld situatieoverzicht te vergroten, ontstonden er tegelijkertijd en onverwacht op meerdere vlakken verbeteringen zoals: timemanagement, beroepstrots en werkplezier. De deelnemers ontdekten echter ook dat geleerde lessen niet automatisch werden overgedragen aan nieuwkomers.

Conclusie

Dagelijks leren in ziekenhuisafdelingen kan worden versterkt door dagelijkse interprofessionele interacties over verwachtingen, ondersteund door procedurele standaarden. Het vroeg van het onderzoeksteam wel om tijd te besteden aan het adresseren van conflicterende prioriteiten, dit werd als tijdrovend ervaren. Participatief Actieonderzoek bleek een waardevolle en adaptieve aanpak voor leren en verbeteren in deze complexe setting.

Deelstudie 4. De facilitator van verandering: een spreeuw in de zwerm

Doel

We beoogden te exploreren hoe de participerende actieonderzoeker kan bijdragen aan transformatie met behulp van theorie over sociale complexe adaptieve systemen (SCAS) en theorie over verlangens.

Resultaten

We gebruiken de metafoor van een spreeuw in een zwerm om de rol van de onderzoeker te beschrijven: niet sturend, maar met subtiele invloed op de richting door afwisselend bestaande interactiepatronen te volgen en om te buigen. Door overlappende interactiecirkels te initiëren, maakte de onderzoeker interferentie mogelijk waarbij kleine veranderingen leidden tot een spiraal van verbeteringen op de afdeling.

Conclusie

We concluderen dat de PAR (Participative Action Research) -onderzoeker kansen greep om praktische kwesties te bespreken die verbonden waren met gevoelens van erbij horen en beroepseer en positie. Door als boodschapper tussen de partijen op te treden, effende zij het pad voor directe interactie tussen de professionele silo’s en de ouders op de werkvloer. Het adresseren van deze kwesties maakte de energie vrij onder verpleegkundigen en artsen in het onderzoeksteam, om het constructief conflict aan te gaan. Uit dit conflict ontstonden initiatieven die met elkaar interfereerden en het werk op de afdeling ten goede veranderden. Door het ongemak van deelname aan constructief conflict te verdragen, en af te wisselen tussen meebewegen en confronteren, kunnen PAR-onderzoekers invloed uitoefenen op transformatie zonder dat zij deze beheersen. Onze bevindingen dragen bij aan SCAS-theorie door te laten zien hoe verlangens naar erbij horen en beroepseer, of positie, drijvende krachten zijn achter interprofessionele interacties.

Deelstudie 5. Kunnen we een gewoonte maken van kwaliteit verbeteren?

Doel

Vaak lukt het na afloop van een project niet om de gerealiseerde verbeteringen vast te houden of door te ontwikkelen. Daarom was ons doel om te onderzoeken hoe interprofessionele zorgteams in ziekenhuizen een gewoonte kunnen maken van voortdurend leren en verbeteren in hun dagelijkse werk, en daarmee onafhankelijk worden van een externe onderzoeker.

Resultaten

Het team kon dagelijks leren continueren omdat het onderzoeksteam de vaardigheden ontwikkelde voor het organiseren van periodieke evaluatierondes en het formuleren van veranderende uitdagende doelen die aansloten bij de actualiteit. De vaardigheden en inzichten in het onderzoeksteam ontwikkelden zich in een proces van transformatief leren, waarin ze hun aannames veranderden over de aard van leren, de tijd die nodig is voor succesvolle verandering en de relevantie van het oplossen van relationele spanningen in het team. Ten slotte erkenden ze dat de beschikbaarheid van een facilitator cruciaal is voor het ontwikkelen van vaardigheden en kennis en dus voor het versterken van de verandervaardigheid.

Conclusies

Om een reflectieve routine van regelmatige evaluaties tussen collega’s en ouders van patiënten te bevorderen, moesten de onderzoekers zelf transformatief leren ondergaan. Het ervaren van de waarde van leren en vooruitgang leidde ertoe dat zij besloten om de interactieve evaluatieroutine na afloop van het onderzoek voort te zetten. Verbeteringen werden een gewoonte (het nieuwe normaal) waardoor tijdsdruk minder werd, maar transformatief leren (de overgang naar een nieuw normaal) werd in deze casus geen gewoonte, omdat het een verstoring van gewoontes in denken en handelen vereist.

Conclusies over het verbeteren van kwaliteit zonder tijdsdruk

Het doel van de vijf studies was om het verschijnsel tijdsdruk te begrijpen om vervolgens te ontdekken of er een veranderstrategie is die kan helpen om zonder veel tijdsbesteding of tijdsdruk duurzame en doorgaande verbetering te realiseren. Om een veranderstrategie te ontwikkelen die weinig tijdsdruk zou opleveren is er ingezet op dagelijks leren in en van de dagelijkse praktijk in een interprofessioneel team. Dit interprofessioneel leren op de werkplek ontwikkelt zich niet informeel en spontaan omdat, anders dan in een zwerm spreeuwen, mensen vooral interacteren binnen de eigen vertrouwde cirkel. De vijf studies leiden tot de volgende conclusies:

1. PAR bleek niet alleen een onderzoeksmethode maar ook een veranderaanpak die past bij doorgaand leren en verbeteren in sociale complexe adaptieve systemen (SCAS) omdat ze dezelfde drie uitgangspunten voor transformatie delen: epistemische rechtvaardigheid https://www.archined.nl/2021/12/epistemische-rechtvaardigheid-in-het-ontwerpproces/, interactie tussen alle stakeholders en decentrale sturing. De rol van de facilitator was onmisbaar bij het bevorderen van deze uitgangspunten.
   
2. De facilitator stimuleerde de uitwisseling tussen de verschillende interactiecirkels en verschillende stakeholders op de verpleegafdeling. Zo creëerde deze de kans op positieve interferenties waardoor het systeem als geheel gaat bewegen en veranderen. Het verbinden van de interactiecirkels vraagt van de facilitator dat deze soms meebeweegt omwille van de relatie (connecting) en soms bruuskeert (confronting) om ervoor te zorgen dat hetgeen ertoe doet voor betrokkenen ook op tafel komt.
   
3. Dat wat ertoe doet voor betrokkenen, raakt veelal aan de drijfveren van erbij horen en positie hebben. Dit geldt zowel voor de professionals op de vloer als voor de facilitator. Zowel de eigen onbewuste drijfveren als de embodied knowledge (Varela, 1999) kunnen het handelen in het moment van de facilitator sturen. Daarom is het belangrijk dat de facilitator reflecteert op wanneer de eigen verlangens naar erbij horen en autoriteit de boventoon voerden en wanneer de in de loop der jaren opgebouwde embodied knowledge. Beiden reageren altijd sneller dan het bewuste denken.
   
4. Hoewel dagelijks leren en verbeteren op de werkvloer weinig kloktijd (Chronos) vroeg en meer voordelen opleverde dan iedereen vooraf verwachtte, vroeg het wel aandacht en de juiste timing (Kairos). Van het onderzoeksteam vroeg het ook het verdragen van een onzekere fase waarin assumpties en verwachtingen herzien moeten worden en het constructief conflict aangegaan wordt. Dit wordt in het moment zelf als een last ervaren en daarmee als een veroorzaker van tijdsdruk (iets wat ook nog moet en boven op het werk komt). Pas achteraf werd de meerwaarde ervaren en vond men dat er in korte tijd veel gerealiseerd was.
   
5. Leren en verbeteren hoeft niet veel tijd te kosten van zorgprofessionals, maar leidt meestal ook wel tot tijdsdruk oplevert. Daarmee zeggen we ook dat we de heilige graal van kwaliteitsverbetering zonder tijdsdruk niet gevonden hebben. Maar onze queeste heeft wel geleerd hoe een veranderproces op een democratische en organische manier kan plaatsvinden in een richting die de direct betrokkenen dient en die aansluit bij wat voor hen belangrijk is.

Praktische Implicaties voor leidinggevenden en bestuurders

Ons onderzoek suggereert de noodzaak van organisatorische versterking (capacity building) op teamniveau. De rol van de facilitator die het transformatieproces van leren bevordert door verschillende perspectieven te verbinden, bleek een cruciale voorwaarde. Langdurige ondersteuning, gecombineerd met de overdracht van kennis en vaardigheden, is essentieel wanneer een team mindful routines, tolerantie voor ambiguïteit en de vaardigheid om groepsdynamiek te bespreken wil ontwikkelen. Dit vraagt van ziekenhuisbesturen om deze vorm van ondersteuning op te zetten.

Organisatorische versterking vereist ook iets van de gezondheids-/ziekenhuissector als geheel. Een eerste verkennende studie naar opleidingsmogelijkheden voor deze rol in Nederland laat zien dat de sector weinig opleidingsprogramma’s kent, gericht op facilitator vaardigheden. De programma’s die er zijn leiden voornamelijk op tot beleidsmakers, niet tot facilitators of actieonderzoekers. Het vergt gezamenlijke inspanningen van ziekenhuizen en/of onderwijsinstellingen om ervoor te zorgen dat de juiste opleiding beschikbaar is en dat voldoende mensen deelnemen.

Suggesties voor verder onderzoek

Een veelvoorkomende oplossing om situatiebewustzijn rondom een patiënt over disciplinaire grenzen heen te creëren, is het organiseren van multidisciplinaire vergaderingen. Echter, als we ons voorstellen dat we dergelijke vergaderingen voor alle categorieën van complexe patiënten zouden implementeren, zou het systeem vastlopen. SCAS-theorie richt zich op zelforganisatie en uitwisseling. We kunnen ontdekken hoe uitwisselingen over silogrenzen heen kunnen worden bevorderd zonder vaste structuren, vaste tijden of vaste inhoud. Daarom pleiten we voor verder onderzoek naar de toepassing van SCAS-theorie op afdeling overstijgende zorg voor complexe patiënten.

Tot slot richtte dit onderzoek zich op het verbeteren (of behouden) van teamwork en kwaliteitsverbetering zonder tijdsdruk, binnen de eigen invloedssfeer van het team. Echter, niet alle wenselijke verbeteringen kunnen op dit niveau worden bereikt. Bovendien leert de ervaring (Roberts, et. al., 2005) dat dit soort “nested realities” ofwel afdelingen die afwijkend werken van de rest van de organisatie, uiteindelijk terugvallen in de systeemwereld van de organisatie. Het zou interessant zijn om te onderzoeken of de inzichten over sociale complexe adaptieve systemen, gewoontevorming en drijfveren ook toepasbaar zijn op instellingsniveau.

Over de auteur

Annet van Harten is senior organisatieadviseur en onderzoeker. Zij werkt parttime voor de V&VN als projectleider op het onderwerp Transitie in de Wijk. Zij is bereikbaar op annetvanharten@me.com of via linkedin.com/in/annetvanharten

¹ Situational Awareness is het proces van het percipiëren en interpreteren van de situatie die voorligt en het anticiperen op wat kort daarop zal volgen.

Zoektermen voor het internet:   

Annet van Harten, ziekenhuizen, tijdsdruk ziekenhuis personeel, teamwork operatiekamer, kwaliteitsverbetering zorg, interprofessioneel leren, participatief actieonderzoek zorg, situational awareness teams, mindful organizing ziekenhuis, silo’s in de zorg doorbreken, facilitator rol zorginnovatie, sociale complexe adaptieve systemen