Door Jan-Christiaan Huijsman.
IZA
‘Het moet en kan beter, anders lopen we vast” kopt het Integraal Zorgakkoord op haar eerste pagina. Toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg staan onder druk, evenals de zorgprofessionals. De samenwerking tussen domeinen is onvoldoende. Tot zover de anamnese uit het IZA.
Het kader passende zorg
Het grote doel is de effectiviteit van de zorg te verbeteren door de inzet op passende zorg die qua principes waardegedreven is, rondom de patiënt tot stand komt, op de juiste plek plaatsvindt en gaat over gezondheid in plaats van ziekte. Eigenlijk is dit een hernieuwde samenstelling van vier deelprogramma’s die al langer liepen maar individueel niet erg succesvol waren. Immers, uitkomstgerichte zorg c.q. Value Based Healthcare is waardegedreven, het Nationaal Preventieakkoord uit 2018 krijgt een reset begin 2023 middels het GALA programma. En de Juiste Zorg op de Juiste Plek stamt alweer uit 2018 naar het gelijknamige rapport van de Taskforce. Passende zorg tenslotte heeft een lange geschiedenis en een relatie met het ZE&GG (Zorgevaluatie & Gepast Gebruik) programma uit 2019. In juni 2022 publiceerde het Zorginstituut het Kader Passende Zorg dat als uitgangspunt dient voor de invulling en uitvoering van het Integraal Zorgakkoord met een viertal bewegingen en drie randvoorwaarden.
Doorschuiven
Het overgrote deel van het IZA gaat over samenwerking, procesafspraken, governance en financiën. Een concrete uitwerking van het kader Passende Zorg ontbreekt tot nu toe. Men verwijst naar lopende programma’s zoals genoemd, de wettelijke taken van het Zorginstituut en de NZA en bekende paradigma’s als Stand Wetenschap & Praktijk (SWP). Dan volgt een essentiële zin: “Het inzichtelijk maken van de onderbouwing van en de bewijslast voor passende zorg ligt bij de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen”.
Tot nu toe maken noch het Zorginstituut noch de wetenschappelijke verenigingen veel werk van de benodigde concretisering van de vraag wat ‘passende zorg’ nu concreet is. Evaluatieonderzoek verloopt langzaam. Zie als voorbeeld de evaluatie van prehabilitatie die door steeds meer ziekenhuizen ter hand wordt genomen maar door zorgverzekeraars niet bekostigd mag worden hangende dit onderzoek. Maar ook de verenigingen doen relatief weinig aan vernieuwing van richtlijnontwikkeling in het kader van het IZA en genoemde lopende programma’s. Zie ter illustratie de achterblijvende resultaten en bijgestelde ambities van het ZE&GG programma.
Beleidsvacuüm en lappen dekens
De consequentie is dat de zorgaanbieders geen landelijke operationele kaders en handvatten hebben om waardegedreven en passende zorg concreet invulling te geven. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om de Zorgverzekeringswet uit te voeren en geen ruimte om in dit vraagstuk te interveniëren. Ze zijn wèl gemandateerd om de IZA impactvolle zorgtransformaties, aangeleverd door de zorgaanbieders, te beoordelen en goed of af te keuren. En hier komen we bij de kern van het probleem: door het ontbreken van die operationele kaders voor passende waardegedreven zorg en de juiste plaats voor die zorg, geeft iedere zorginstelling, iedere coalitie, iedere regio daar zijn eigen invulling aan. In de praktijk betekent dat, dat vooral vanuit bekende posities, eigen belangen of opportuniteit of noodzaak wordt gehandeld. Dit is geen verwijt maar een logisch gevolg van het geschetste probleem. Speciaal gezant passende zorg bij VWS Jan Kremer sinds 1 juli – eerder al adviseur van het Zorginstituut op dit thema – weet het ook. Belangrijkste onderdeel van zijn taak is ‘uitwerking van de principes van passende zorg zodat voor zorgpartijen duidelijk is wat ze moeten doen’.
Verkeerde prikkels en gebrek aan richtlijnen
Die onduidelijkheid is bijvoorbeeld goed te zien in de Medisch Specialistische Zorg waarin veel laag-complexe chronische zorg plaatsvindt zoals astma, diabetes, COPD, atriumfibrilleren en hypertensie. Vanuit de gewenste beweging naar zorg digitaal en thuis wanneer dat kan (aspect van het passende zorg principe “organiseer de zorg rondom de patiënt”) richten nogal wat transformatieplannen zich op de realisatie van Medische Service Centra (MSC’s). Omdat een efficiënte bedrijfsvoering van zo’n MSC om schaalgrootte vraagt, stimuleert dit forse schaal(groei) van geïncludeerde patiënten. Dit is naast de PxQ prikkel (zorgbekostiging op basis van aantal patiënten maal behandeling) een sterke stimulans om grote populaties patiënten aan het ziekenhuis te binden die daar mogelijk niet thuishoren. De huisartsenzorg aan de andere kant heeft in dit verband niet veel meer dan de omschreven zorgstandaard ketenzorg. Er zijn weinig moderne afgestemde transmurale en sectorale richtlijnen voor deze laag-complexe chronische zorg waarmee het programma Juiste Zorg op de Juiste Plek en het Kader Passende Zorg concreet en op uniforme wijze gerealiseerd zou kunnen worden.
Deze kaders en richtlijnen ontbreken ook tot op heden voor de hybride en digitale zorgpaden en -processen zoals het IZA dat als doel stelt (70% van de zorg die daarvoor in aanmerking komt dient in 2026 gehybridiseerd te zijn met ten minste 50% geïncludeerde patiënten). Ook hier zie ik dat individuele zorginstellingen en coalities – bij gebrek aan kaders en richtlijnen – overal hun eigen zorgpaden aan het ontwikkelen zijn.
Voorbeeld
Een voorbeeld, uit een SKIPR-bericht van juli 2023: “Huisartsen Gelderse Vallei en Ziekenhuis Gelderse Vallei zijn een project gestart om de juiste zorg op de juiste plek te implementeren bij patiënten met atriumfibrilleren“. Meer mensen worden terugverwezen naar de huisarts dan voorheen of hebben geen verwijzing naar de cardioloog nodig. Patiënten met chronisch atriumfibrilleren (AF) worden vaker dan de NHG-standaard Afib (2017) adviseert naar de 2e lijn verwezen of blijven daar langer dan nodig onder controle. Met het project willen de partijen meer behandelen in de eerstelijn en waar nodig doorverwijzen naar de tweedelijn.” Dit is een prachtige en relevante ontwikkeling in de geest van het Kader Passende Zorg. Alleen, hij staat op zichzelf bij één huisarts-zorggroep en één ziekenhuis. Elders wordt namelijk tegelijkertijd een zorgpad AF ontwikkeld voor inclusie op grote schaal van AF-patiënten in de 2e lijn. Met andere woorden, we zijn nog steeds bezig met individuele of lokale projecten en pilots, niet met systemische landelijke opschaling van Passende Zorg. De IT-leveranciers spinnen er garen bij want zij kunnen bij iedere zorgaanbieder unieke ontwikkel- en implementatiekosten opvoeren.
We verspillen tijd
Bij dit alles moet je jezelf de volgende vraag stellen: wat betekent dit voor de effectiviteit van de uitvoering van het IZA en de transformatieplannen? Als de operationele kaders voor passende zorg op de juiste plek ontbreken, hoe moeten transformatieplannen dan opgezet en beoordeeld worden? En bovenal, wat is hun concrete bijdrage aan de oplossing van snelgroeiende problemen in onze samenleving rond zorg en welzijn?
Iedereen doet zijn best en werkt hard. Er ontwikkelen zich regionaal en lokaal hier en daar hele mooie transformaties. Daar gaat het niet om. Dit is het tweede grote Transformatieprogramma in acht jaar, na de MSZ Transformatieregeling 2019-2022 en de SET-regeling. We verspillen kostbare tijd terwijl we met z’n allen steeds dieper het orkaangebied – lees het zorginfarct – invliegen.
Over de auteur
Jan Christiaan Huijsman is strategisch adviseur bij Achmea Zilveren Kruis, hij schreef dit op persoonlijke titel.
Zoektermen voor het internet:
Jan Christiaan Huijsman, kader passende zorg, transformatie, landelijke transformatie, prikkels, richtlijnen, integraal zorgakkoord, PxQ, value based health care
