Door Benjamin Wendt, wijkverpleegkundige.

Samengevatte publicaties:

• Wendt, B. (2025). De-implementing low-value home-based nursing care, PhD Thesis, Radboud University, September 2025
• Wendt, B., Oostra, D. L., Teerenstra, S., Nieuwboer, M. S., Vermeulen, H., Van Dulmen, S. A., & Huisman-de Waal, G. (2025), A tailored de-implementation strategy to reduce low-value home-based nursing care: A multiple interrupted time series study, International Journal of Nursing Studies, 170, 105159.

Inleiding door de redactie

De promotie van Benjamin Wendt is om drie redenen interessant voor leidinggevenden in de zorg. Ten eerste is het mogelijk gebleken enkele Beter-Laten-handelingen in het voorbeeld van de wijkverpleging af te schaffen en de tijdwinst te benutten voor wel gepaste zorg zoals het ondersteunen van mantelzorgers. Ten tweede bleek een Engelse gerenommeerde methode voor zorgevaluatie ook toe te passen in de Nederlandse zorg. Ten derde presenteert dit proefschrift een de-implementatiestrategie die werkte bij 31 zorgteams.

De redactie nodigde daarom de pas gepromoveerde onderzoeker uit om hieronder het proefschrift samen te vatten. Het is aan u, beste lezer, om deze samenvatting te lezen, en te reflecteren op alledaagse handelingen in uw eigen praktijk. Ons deed de studie van Wendt naar de meest voorkomende handelingen denken aan de wetenschapper Leonardo Da Vinci. Die hield zich ook bezig met alledaagse vraagstukken: Waarom is de hemel blauw? Een vogel vliegt: hoe kan dat? Wat is een glimlach?

Zoals gebruikelijk bij samenvattingen van publicaties in deze Nieuwsbrief ontbreken hieronder op verzoek van de redactie:

• De verantwoording van de gebruikte onderzoeksmethoden, dataverzameling en analyses;
• Visualisaties, tabellen en schema’s;
• Uitleg van vaktermen. Dat gebeurt wel in een toelichtende hyperlink;
• Vele verwijzingen naar auteurs op het terrein van (de-)implementatie en wijkverpleging.

Hiervoor verwijst de redactie naar het proefschrift zelf. Hierboven staat een aparte link naar hoofdstuk 5 daarin. Dat is onlangs gepubliceerd als apart artikel.  

Het proefschrift beantwoordt vier vragen

De vier onderzoeksvragen in het proefschrift zijn gebaseerd op de nieuwe richtlijnen van de UK Medical Research Council voor het ontwikkelen en evalueren van complexe interventies (Skivington et al., 2021). Dit kader bestaat uit vier fasen (zonder specifieke volgorde). Een onderzoeksproject kan in elke fase beginnen. De fasen zijn: 1. Ontwikkeling of identificatie van de interventie, 2. Het ontwerpen van een evaluatie, 3. De acceptatie en haalbaarheid van de evaluatie en 4. De (de-)implementatie van de interventie. Onderzoeker Wendt hield zich aan de hier gepresenteerde volgorde.

Beantwoording vraag 1: Over welke top-5 Beter-Latenzorg gaat het?

Als startpunt en om de context van de wijkverpleging te verkennen was de eerste onderzoeksvraag: Wat zijn de mogelijke onderwerpen en redenen voor het verlenen van Beter Laten handelingen in de wijkverpleging en hoe vaak komen deze voor? Deze vraag werd beantwoord met behulp van een kwantitatieve, cross-sectionele onderzoeksopzet in Hoofdstuk 2. Door gebruik te maken van een online vragenlijst, beantwoordde een landelijke steekproef van 776 verzorgenden, (wijk)verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten vragen over 46 vooraf geselecteerde Beter Laten handelingen. De top vijf van meest gerapporteerde Beter Laten handelingen waren: 1. ‘de cliënt standaard wassen met water en zeep’, 2. ‘het aanbrengen van zinkzalf, poeders of pasta’s bij de behandeling van smetten’, 3. ‘de cliënt dagelijks volledig wassen’, 4. ‘hergebruik van een urineopvangzak na verwijdering/ontkoppeling’ en 5. ‘blaasspoeling om verstopping van een urinewegkatheter te voorkomen’.

Beantwoording vraag 2: Wat bevordert of belemmert de-implementatie van deze top-5 handelingen?

De tweede onderzoeksvraag is: Wat zijn mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het de-implementeren van Beter Laten handelingen in de wijkverpleging? In Hoofdstuk 3 werd daarnaar een kwalitatief onderzoek uitgevoerd middels zeven focusgroep-interviews en twee individuele interviews met verzorgenden, (wijk)verpleegkundigen, organisatiemanagers en administratief personeel binnen zeven zorgorganisaties. De gegevens werden deductief gecodeerd en geanalyseerd met behulp van het TICD-raamwerk (Tailored Implementation for Chronic Diseases) (Flottorp et al., 2013). De belangrijkste belemmerende factoren waren een gebrek aan kennis en vaardigheden, bijvoorbeeld over het gebruik van zorghulpmiddelen. Daarnaast kunnen andere zorgprofessionals en/of huisartsen hoge verwachtingen wekken bij cliënten en/of familie en mantelzorgers die vervolgens moeilijk te weerleggen zijn. Het niet vergoeden en de extra kosten van zorghulpmiddelen werden ook als barrières ervaren. Bevorderende factoren waren onder andere het reflecteren met collega’s op geleverde zorg, het duidelijk communiceren van zorgafspraken en het managen van verwachtingen naar cliënten en/of familie en mantelzorgers toe. Intrinsieke motivatie van cliënten om zelfredzaam te zijn en het betrekken van familieleden en mantelzorgers kan de zelf- en samenredzaamheid vergroten en het verlenen van Beter Laten handelingen verminderen. Tot slot werd steun van het management van de zorgorganisatie voor het verminderen van Beter-Latenhandelingen beschouwd als een bevorderende factor.

Beantwoording vraag 3: Wat is een geschikte de-implementatiestrategie?

Met de antwoorden van onderzoeksvragen één en twee, rekening houdend met het perspectief van cliënten en in nauwe samenwerking met verzorgenden en (wijk)verpleegkundigen, werd een de-implementatiestrategie ontwikkeld: de RENEW-strategie. Deze strategie bevatte componenten op het gebied van ‘educatie’, ‘overtuigen’, ‘in staat stellen’, ‘stimuleren’ en ‘training’. Daarbij werd zoveel als mogelijk gebruik gemaakt van al bestaande informatie en kennisproducten, maar waar nodig werden deze ontwikkeld en zijn deze beschikbaar gesteld via de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN).

De haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de RENEW-strategie in de wijkverpleegkundige praktijk werd beoordeeld aan de hand van de volgende onderzoeksvraag: Zou een op maat gemaakte, meervoudige de-implementatiestrategie (1) kunnen leiden tot minder Beter Laten handelingen en (2) aanvaardbaar, implementeerbaar, kosteneffectief en schaalbaar zijn in de context van wijkverpleging? Om deze vraag te beantwoorden, werd een parallel mixed-methods onderzoeksontwerp gebruikt om de ontwikkelde strategie te implementeren in zeven teams wijkverpleging van twee zorgorganisaties. Primaire data over het volume van een Beter Laten handeling (zowel de frequentie als de tijd in minuten per week), werden verzameld.  Naast de kwantitatieve dataverzameling werd een kwalitatieve procesevaluatie uitgevoerd, waarbij gebruik werd gemaakt van documentanalyses en acht semigestructureerde interviews om inzicht te krijgen in de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de strategie en om te zien hoe de strategie tot de uitkomst leidde.

Uit de kwalitatieve data-analyse werd een lijst van 79 beïnvloedende – bevorderende of belemmerende – factoren geïdentificeerd. Praktische implementatietools, werkplek coaching en het uitwisselen van ervaringen binnen en tussen teams werden beschouwd als de meest waardevolle onderdelen van strategie. Daarnaast suggereerde de kleinschalige kostenbatenanalyse dat het ‘break-even’ punt (waar de totale investering in tijd wordt geëvenaard door de totale winst in tijd) van de ontwikkelde de-implementatiestrategie – afhankelijk van de grootte en het aantal cliënten waar een team zich mee bezighoudt – eerder een kwestie van weken is dan van maanden.

Beantwoording vraag 4: Wat leverde de de-implementatiestrategie op?

Het vorige hoofdstuk liet gunstige resultaten zien: de RENEW-strategie werd ervaren als praktisch, haalbaar, en aanvaardbaar en leidde tot een vermindering van Beter Laten handelingen. Daarom was een meer robuuste evaluatie nodig. Dat resulteerde in de vierde en tevens laatste onderzoeksvraag: Wat zijn de effecten van een op maat gemaakte, meervoudige de-implementatiestrategie om Beter Laten zorghandelingen in de wijkverpleging te schrappen?

In Hoofdstuk 5 wordt de eerder ontwikkelde de-implementatiestrategie licht aangepast op basis van feedback en lokale omstandigheden van de twee deelnemende zorgorganisaties. Vervolgens is met behulp van een multicenter, multiple interrupted time series (tijdreeks) ontwerp, de strategie geïntroduceerd in 31 teams. Deze teams konden kiezen uit één van drie Beter Laten handelingen voor de-implementatie. In alle teams werden voor en na implementatie van de strategie consequent gegevens verzameld aan de hand van twee voormetingen, en drie nametingen, gescheiden door een implementatieperiode van acht weken. Voor elk team werd een individueel Auto Regressive Integrated Moving Average (ARIMA) model toegepast. Dat is een hulpmiddel om een tijdreeks te analyseren. Het toont een niveauverandering (verschil direct na de implementatiefase) en een hellingverandering (verandering in de trend over de tijd voor- en na de implementatiefase). Het totale effect van de RENEW-strategie werd vervolgens berekend door een meta-analyse van de teameffecten (niveauverandering en hellingsverandering) op het zorgvolume (tijd in minuten) voor de geschrapte Beter-lateninterventies.

De resultaten – gewogen gemiddelde tijd in minuten per cliënt per week – lieten zien dat de RENEW-strategie was geassocieerd met een onmiddellijke vermindering voor twee van de drie gekozen Beter-Laten handelingen. De derde handeling liet een kleine toename van tijd zien:

• Een vermindering van 4,42 minuten voor ‘assisteren bij het aan- en uittrekken van steunkousen terwijl de cliënt dit zelf kan doen (eventueel met een hulpmiddel)‘,
• Een vermindering van 13,61 minuten voor ‘standaard wassen met water en zeep’ & ‘de cliënt dagelijks volledig wassen’,
• Een toename van 1,25 minuten voor ‘aanbrengen van zinkzalf, -poeders of -pasta’s bij de behandeling van smetten’.

De toename van tijd kon eenvoudig eenvoudig uitgelegd worden: het toepassen van extra preventieve maatregelen, bijvoorbeeld het drooghouden van de huid, kost iets meer tijd. Daar stond tegenover dat cliënten minder vaak, minder lang, en minder ernstige smetplekken hadden. Verpleegkundigen en verzorgenden voelden zich professioneler, en de overlegtijd met huisartsen verminderde sterk. De veranderingen in tijdtrends (hellingsverandering) waren beperkt en geven daarom aan dat deze effecten tot drie maanden na de implementatiefase aanhielden.

De procesevaluatie vond 44 beïnvloedende factoren. De werkomgeving is een belangrijke belemmering bij het veranderen van de dagelijkse praktijk in de wijkverpleging. Waar kartrekkers vanuit het project werden gefaciliteerd in tijd en geld, bleek het niet altijd mogelijk om tijd vrij te maken. Werkafspraken en teamcultuur spelen hierbij een belangrijke rol.

Kortom

• Met de resultaten uit de voorgaande hoofdstukken heeft dit proefschrift aangetoond dat het mogelijk is voor zorgprofessionals, in de complexe setting van de wijkverpleging, om bij te dragen aan “passende zorg”, door het verminderen van Beter Laten handelingen. In een tijd van stijgende zorgbehoeften, en een toenemende schaarste aan zorgverleners, worden een aantal Beter Laten handelingen nog vaak uitgevoerd.
• Er werd een de-implementatiestrategie ontwikkeld gebaseerd op wetenschappelijke theorie, door het koppelen van de geïdentificeerde barrières aan bekende, onderbouwde strategieën voor gedragsverandering.
• Vervolgens werd de ontwikkelde strategie in de wijkverpleegkundige praktijk uitgeprobeerd en getest en bleek deze aanvaardbaar, implementeerbaar, kosteneffectief en schaalbaar.
• Daarom werd gekozen de strategie op te schalen in een quasi-experimenteel evaluatieonderzoek. In dat onderzoek leidde de de-implementatiestrategie tot een vermindering Beter Laten handelingen in twee van de drie geselecteerde handelingen.
• De beperkte geïnvesteerde tijd en inzet in verhouding tot de hoge tijdswinst toonden aan dat zorgprofessionals in de wijkverpleging goed gepositioneerd zijn om veranderingen in de complexe context van de wijkverpleging op te starten, aan te jagen en te leiden.
• Deze resultaten zouden verpleegkundigen, verzorgenden, managers, bestuurders en beleidsmakers binnen en buiten de wijkverpleging moeten aanmoedigen om door te gaan met de inspanningen om Beter-Latenhandelingen te de-implementeren.

Over de onderzoeker

Benjamin Wendt (1987) is wijkverpleegkundige en gezondheidswetenschapper. In nauwe samenwerking met Vilans, V&VN en diverse praktijkorganisaties, startte hij in 2021 met promotieonderzoek bij IQ Health, Radboudumc en het lectoraat Wijkverpleging van de Hogeschool Arnhem Nijmegen. Benjamin werkt momenteel als docentonderzoeker en coördinator van de Academische werkplaats Wijkverpleging bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc en het lectoraat Wijkverpleging van de Hogeschool Arnhem Nijmegen. Bekijk hier het lekenpraatje vooraf gaand aan zijn promotie op 25 september 2025. Benjamin Wendt is bereikbaar via Benjamin.Wendt@radboudumc.nl

Zoektermen voor het internet:

Benjamin Wendt, Eerste Lijn, de-implementatie zorg, Beter Laten handelingen, wijkverpleging onderzoek, RENEW-strategie, passende zorg Nederland, nursing deimplementation, tijdwinst zorgpraktijk, zorgprofessionals gedragsverandering, lage-waarde zorg verminderen, proefschrift wijkverpleging