Door Tessa de Vos, apotheker bij de Afbouw Apotheker.
In Nederland gebruiken op dit moment 1,3 miljoen mensen slaapmiddelen en 1,2 miljoen mensen antidepressiva. Uit de ervaringen van huisartsen, psychiaters en zeker ook de gebruikers zelf blijkt het voorschrijven van dergelijke psychofarmaca vaak eenvoudiger dan het stoppen. Kijkend naar de antidepressiva gebruiken ca. 150.000 mensen in Nederland het middel langer dan een jaar. Potentieel zorgwekkend hierbij is dat volgens wetenschappelijk onderzoek 30-50% van de gebruikers geen “evidence based” indicatie heeft voor antidepressiva gebruik.
Met betrekking tot de slaappillen en het bijkomende risico op verslaving, is het advies aan voorschrijvers terughoudend te zijn met het voorschrijven van slaapmedicatie en altijd slechts voor korte duur. Toch krijgt twee derde van de mensen die de huisarts bezoekt met slaapproblemen direct een slaapmiddel voorgeschreven. Het bewustzijn rondom afhankelijkheid en de vaak ingrijpende afbouwtrajecten ontbreekt op dat moment veelal bij de patiënt.
Weer willen voelen wie je echt bent, zonder de demping van de psychofarmaca
Ondanks het vaak langdurige gebruik komt op een zeker moment bij veel gebruikers toch de wens naar voren om weer af te bouwen. Reden hiervoor is bijvoorbeeld een bijwerking die invloed heeft op de kwaliteit van leven, zoals gewichtstoename, slapeloosheid en seksuele functiestoornissen. Ook komen in de tijd mogelijk interacties met andere nieuw voorgeschreven geneesmiddelen voor of speelt er een zwangerschap of zwangerschapswens. Bij de antidepressiva dienen we ons ook altijd bewust te blijven van het feit dat deze middelen lang niet altijd effectief genoeg zijn of zelfs niet effectief blijken, waardoor een andere vorm van therapie wellicht meer aangewezen is. Naast al het bovenstaande is het allerbelangrijkste dat het iemands wens is om op een veilige manier af te bouwen. Ongeacht de andere redenen staat daarin veelvuldig voorop dat mensen weer willen voelen en ervaren wie ze zijn zonder deze medicatie.
De gouden regel voor afbouw van psychofarmaca; bestaat die wel?
Studies naar wat de gouden regels van het afbouwen van psychofarmaca zouden zijn worden regelmatig uitgevoerd (Lewis ea, 2021 , Tempowebsite, september 2024). En hoewel een dubbelblind gecontroleerd onderzoek hier het beste uitsluitsel over zou kunnen geven, beschikken we vooral over observationele studies. Hierin wordt een grote verscheidenheid aan uitkomsten gevonden wat betreft de gevolgen van het stoppen met psychofarmaca. De resultaten van het merendeel van de studies en ook de ervaring van zowel voorschrijvers als gebruikers leert dat acuut stoppen leidt tot meer ontwenningsverschijnselen dan geleidelijke afbouw.
Steeds meer inzichten geven handvatten naar veiliger afbouw
Diverse (multidisciplinaire) documenten zijn momenteel beschikbaar als leidraad voor een afbouw, welke gepaard gaat met een minimaal optreden van ontwenningsverschijnselen. Zo is er voor het afbouwen van slaappillen, de benzodiazepines, het kennisdocument benzodiazepines. Ook wordt vooral door veel gebruikers van slaappillen zelf gebruik gemaakt van de kennis uit het Ashton Manual.
De multidisciplinaire documenten Afbouw SSRI’s en SNRI’s en Afbouw andere antidepressiva voorzien in een duidelijke leidraad voor de afbouw van antidepressiva. Daarnaast beschikken professionals sinds begin 2024 over het boek The Maudsley Deprescribing Guidelines van Mark Horowitz.
Hyperbool afbouwen als sleutel tot minimale ontwenningsverschijnselen
Al deze documenten gaan uit van een geleidelijke afbouw volgens een hyperbool schema. Dit houdt in dat met het afnemen van de dosering steeds kleinere doseerstappen gemaakt worden. In de multidisciplinaire documenten gaat men uit van een afbouw binnen 10 weken, waarin bij het optreden van (hevige) ontwenning gekozen kan worden voor het verkleinen van de stapjes. De hierboven genoemde Deprescribing Guidelines gaan uit van een vooraf te maken risico-inschatting op het ontstaan van ontwenningsverschijnselen. Gebaseerd op duur van gebruik, hoogte van dosering, maar bijvoorbeeld ook of iemand ook al last heeft van interdose ontwenning en diens mogelijke ervaringen bij een eerdere afbouwpoging. Hoe hoger de kans op ontwenning, hoe meer hyperbole tussenstapjes aangewezen zijn.
Als er sprake is van interdose ontwenning, het dagelijks optreden van ontwenning enige tijd voordat de volgende dosering ingenomen dient te worden, kan ook nog gekozen worden om iemand eerst om te zetten naar een middel met een langere halfwaardetijd. In geval van benzodiazepines kan gekozen worden voor diazepam, bij antidepressiva bijvoorbeeld fluoxetine.
De switch van “hoe zorg ik dat iedereen überhaupt pillen krijgt, naar hoe help ik ze er weer veilig vanaf”
Mijn interesse in het veilig afbouwen van psychofarmaca is met de jaren steeds meer gegroeid. Het werk in de openbare apotheek is al jaren sterk aan het veranderen. De introductie van het preferentiebeleid en sinds enkele jaren ook het steeds slechter beschikbaar zijn van medicatie in Nederland, heeft het werk van het apotheekteam ingrijpend veranderd.
Persoonlijk heb ik jarenlang gewerkt in de detachering en later als zzp’er. In die functie heb ik vele apotheken mogen ondersteunen, maar het gevoel bekroop mij meer en meer dat ik zelfs jaren na de implementatie nog altijd vooral bezig was met uitleggen van het preferentiebeleid en het managen van de onvrede hieromtrent bij zowel de cliënten als het team. Daarnaast bestond een groot deel van mijn tijd uit logistieke bezigheden, om er zorg voor te dragen dat mensen überhaupt de benodigde medicatie konden verkrijgen ondanks de zeer lage beschikbaarheid. Een manier van werken waar ik niet meer gelukkig van werd.
De vraag was wie ik was als apotheker zonder apotheek
Het heeft zeker wel enige tijd geduurd voordat ik voor mijzelf een antwoord vond op de vraag “wie ben ik als apotheker zonder apotheek?” en “op welke manier kan ik mijn kennis blijven benutten om anderen te helpen en tevens meer invulling geven aan wat ik het leukste vind om te doen; het in direct gesprek gaan met mensen en echt het gevoel hebben dat ik ze kan ondersteunen in hun gezondheid. Toen ik van dichtbij mee mocht maken hoe waardevol de persoonlijke begeleiding van een afbouwproces is en hoeveel maatwerk hierbij nodig was om het voor diegene zo prettig mogelijk te laten verlopen was het zaadje geplant.
Nu heb ik de tijd om ook echt naast iemand te kunnen staan
In de apotheek had ik al tijden geen tijd om zoveel tijd in de individuele cliënt te stoppen. Complexe afbouwprocessen kunnen qua begeleiding een grote tijdsinvestering vragen, tijd die ik in de apotheek niet had. Toch hoorde ik meer en meer ervaringsverhalen van mensen die aanliepen tegen een gebrek aan begeleiding en veelal uit wanhoop maar weer teruggrepen naar het middel waar ze eigenlijk zo graag vanaf wilden.
Hier moest een grotere behoefte liggen. Zo ontstond De Afbouw Apotheker.
Van losse consulten tot intensief begeleide afbouwtrajecten
In mijn praktijk De Afbouw Apotheker, bied ik mensen met een afbouwwens verschillende opties voor professionele ondersteuning in dit proces.
Aangezien afbouwen maatwerk is, zal het maken van een persoonlijk afbouwplan altijd de basis zijn. Dit kan door middel van een los afbouwconsult, van waaruit ik een persoonlijk afbouwplan opstel, passend bij de ingeschatte gevoeligheid van die persoon voor het ontwikkelen van ontwenningsverschijnselen.
Velen kiezen echter voor uitgebreidere begeleiding in de vorm van een begeleid afbouwtraject. In dit traject ben ik zeer laagdrempelig beschikbaar door middel van app-contact en het naar behoefte inplannen van videocalls. Op die manier kan ik echt naast iemand komen staan en waar nodig ondersteuning bieden in de vorm van geruststelling, een eventuele verklaring voor ervaren klachten, op maat bijstellen van de afbouwstapjes in grootte, maar ook in frequentie en zeker ook in het beoordelen van wat is nu ontwenning en wat is mogelijk toch een terugval.
Inmiddels help ik mensen door heel Nederland, België en zelfs Indonesië. Het is ontzettend dankbaar werk en het heeft gelukkig al tot vele succesverhalen mogen leiden.
Begrip, tijd en geruststelling zijn minstens zo helpend als veilige stapjes zetten
In de anderhalf jaar dat De Afbouw Apotheker inmiddels bestaat heb ik al veel mensen mogen begeleiden. Mensen die bij mij aankloppen hebben meestal al een of meerdere mislukte afbouwpogingen achter de rug, maar blijven de wens hebben om toch nog een keer op zo veilig mogelijke wijze af te bouwen. Ondanks de grote wens om uiteindelijk zonder psychofarmaca door het leven te kunnen en de overtuiging dat ze dit ook moeten kunnen, heerst bij vele toch een hoge mate van spanning. Angst dat men toch een terugval krijgt en spanning rondom ieder afbouwstapje met betrekking tot de mogelijk hevige ontwenningsverschijnselen die weer op zouden kunnen treden.
Positief is dat 90% van de mensen die afbouwen via De Afbouw Apotheker aangeven steeds meer rust en vertrouwen te voelen gedurende het afbouwproces. Ze hebben mogen ervaren dat de voor hen passende stapjes de ontwenning tot een minimum beperken en dat er ook direct ingegrepen werd als de ontwenning toch te veel ging overheersen.
Veilige en duurzame afbouw door als voorschrijver en apotheker samen de kennis te bundelen
Negatieve ervaringen zou ik meer schalen onder de incidentele gevallen waarin de voorschrijver toch niet mee wil in de afbouwwens. Hierin zelf de regie wil houden of vast wil houden aan een standaard afbouwschema, omdat deze “nog nooit meegemaakt heeft dat dit bij anderen tot problemen heeft geleid”.
Dit vind ik persoonlijk jammer. Want als ik één ding heb geleerd van al die mensen die ik inmiddels mag begeleiden, dan is het wel dat niemand dezelfde symptomen ervaart en dat ook ik waarschijnlijk nog lang niet alle mogelijke symptomen langs heb zien komen. En of dit nu ontwenning, terugval of spanning is, dat is nou juist zo waardevol om in samenspraak uit te zoeken en iemand toch zo veilig mogelijk richting een zo laag mogelijk effectieve dosering te krijgen, met als bonus het helemaal kunnen stoppen.
Vergoeding van veilige afbouw zeker niet voor iedereen vergoed, maar dat neemt niet weg dat veel mensen hier toch zelf in willen investeren
De bekostiging van het afbouwen van medicatie, zeker als kleine doseerstapjes noodzakelijk blijken, ligt in Nederland veelal bij de cliënt zelf. Gelukkig zijn er steeds meer magistrale bereiders die ook de noodzaak van laaggedoseerde doseermogelijkheden zien en hierop inspringen. Speciaal voor de afbouw bereide formuleringen zijn voor steeds meer middelen standaard beschikbaar en te bestellen via de apotheek. Wel blijft het altijd aan te bevelen om vooraf voor iemand uit te zoeken of deze magistrale receptuur ook daadwerkelijk voor iemand vergoed zal worden. Hierin hanteren de zorgverzekeraars geen eenduidig beleid.
Het gebruik van taperingstrips, waarmee afbouw op hyperbole wijze in zeer geleidelijke stapjes mogelijk wordt gemaakt, wordt slechts door enkele zorgverzekeraars vergoed.
Hoewel De Afbouw Apotheker ook niet gecontracteerd is en mensen deze vorm van ondersteuning ook zelf dienen te bekostigen, merk ik dat mensen hier in veel gevallen niet direct een probleem mee hebben. Velen hebben al een of meerdere mislukte (te snelle) afbouwpogingen achter zich en zijn echt op zoek naar professionele en betrokken hulp. Ze zijn op zoek naar maatwerk passend bij hun eigen verhaal en eerdere ervaringen, maar ook zeker een stuk steun in dit voor velen vaak eenzame proces en zijn bereid hierin te investeren voor hun eigen gezondheid.
Dat we mensen ook bij de afbouw kunnen ondersteunen mag nog meer aandacht krijgen
Veel mensen denken bij het zoeken van hulp bij het afbouwen van psychofarmaca niet direct aan de apotheker. Dit terwijl apothekers hier wel degelijk heel goed in kunnen ondersteunen in samenspraak met de voorschrijver. Vanuit de KNMP zijn recent nog campagnes gehouden om hier bekendheid aan te geven.
Wat blijft is dat in het hele medicatieproces de grootste aandacht uit blijft gaan naar het voorschrijven van medicatie. Het signaleren van langdurig gebruik en proactief het gesprek aan gaan met deze chronische gebruikers, om eens te evalueren of afbouw wellicht te overwegen is, zien we veelal projectmatig gebeuren, maar is in veel praktijken en apotheken geen prioriteit.
Afbouwen via de gestandaardiseerde afbouwrichtlijnen is daarnaast vaak eerste keus. Blijkt dit niet voorspoedig te verlopen dan resulteert dit veelal toch in weer ophogen van de dosering en vaak jarenlang voortgezet gebruik. Juist hier is het zo belangrijk om het onderscheid te kunnen maken tussen een daadwerkelijke terugval of het optreden van ontwenning door een te snelle afbouw. Ontwenning lijkt immers in veel gevallen zeer veel op de oorspronkelijke klacht waarvoor iemand het middel ooit startte. Ik vind het dan ook heel mooi om te zien dat meer en meer voorschrijvers en apothekers mensen naar mij doorverwijzen om in samenspraak deze mensen toch met voldoende begeleiding veilig af te kunnen laten bouwen.
Kortom
Feit is dat het opbouwen van psychofarmaca vaak eenvoudiger is dan het stoppen. Ook hebben veel van de huidige gebruikers geen idee van wat hen mogelijk te wachten staat als het middel op enig moment toch weer afgebouwd zal worden.
Ik pleit dan ook voor het bespreekbaar maken van het afbouwen, reeds tijdens het overwegen om voor te gaan schrijven. Zo kunnen mensen een nog bewustere keuze maken om met een dergelijk middel te starten en zijn zij bij voorbaat geïnformeerd over wat zij mogelijk kunnen gaan ervaren tijdens de afbouw op een later moment. Op die manier kunnen mensen zich tegen die tijd ook beter verdiepen in de mogelijkheden van veilige afbouw en blijft in de toekomst de incidentie van mensen met hevige ontwenning en mislukte afbouwpogingen hopelijk zo laag mogelijk.
Over de auteur
Tessa de Vos studeerde farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Als specialist openbaar apotheker koos zij al er snel voor om werkzaam te zijn in de detachering en als zzp’er. Na vijftien jaar besloot zij een andere weg in te slaan en zich meer te gaan richten op het begeleiden van medicatiegebruik en in het bijzonder het veilig afbouwen van psychofarmaca. In 2023 richtte Tessa De Afbouw Apotheker op. Een praktijk in online begeleiding van mensen met de wens om veilig af te bouwen van onder andere benzodiazepines, antidepressiva en antipsychotica. Voor meer informatie en voor contact, bezoek je de website www.afbouwapotheker.nl
Zoektermen voor internet
Tessa de Vos, afbouwen, psychofarmaca, patiëntaspecten, medicatie, eerste lijn, langdurige zorg, apotheker, bijwerkingen, begeleide afbouw