Door Wim van Harten.
Inleiding
Begin dit jaar zijn de normen voor concentratie van een eerste tranche van oncologische behandelingen vastgesteld. Het is op zich mooi dat de sector – medische specialisten, ziekenhuizen, verzekeraars en patiënten – tot overeenstemming is gekomen. Wat internationaal de aandacht trekt, is dat het niet alleen om chirurgische ingrepen gaat, maar ook om radiotherapie en systemische behandeling. Alle regio’s is gevraagd om tot implementatieplannen te komen zodat verzekeraars hiermee rekening kunnen houden in hun contractering voor 2027. Inmiddels is stevige vooruitgang geboekt en natuurlijk is er nog een (beperkt) aantal twistpunten. Soms is aandrang van zorgverzekeraars of patiëntenorganisaties nodig, soms arbitrage en desnoods wordt het via de rechter opgelost (ref Zorgvisie 31-10).
Veel landen zijn met concentratie bezig en Nederland loopt niet voor-, maar zeker ook niet achterop. Er is voldoende evidence dat concentratie over een breed front tot betere resultaten voor patiënten leidt, recent nog eens bevestigd op basis van Nederlandse ziekenhuisdata. Er is inmiddels ook internationaal empirisch materiaal beschikbaar; in Denemarken bijvoorbeeld is de overleving na kanker in een aantal jaar spectaculair gestegen na een drastische concentratie van operaties (zie p.35 alhier). Er is dus vanuit patiëntoogpunt alle reden met de afgesproken volgende tranche aan de slag te gaan.
Uitruil met planbare zorg lastig
Uniek in Nederland is de combinatie, die landelijk is gelegd met spreiding van overige planbare zorg. Organisaties en vakgroepen die zorg moeten “opgeven” qua omzet worden gecompenseerd en mogen geen (abrupte) financiële gevolgen ondervinden. Op zich sympathiek voor die instellingen en mogelijk zinvol om de landelijk beschikbare capaciteit optimaal te blijven benutten. Er schuilt echter ook een risico in de gelegde combinatie omdat die overige planbare zorg weinig relatie heeft met de initiële doelstelling van verbetering van zorg voor oncologie patiënten. In een eerder artikel is de bewijsvoering van de volume-kwaliteit relatie aan de orde geweest; dat bewijs is sterk en groeiend. Al bij de besluitvorming over de normen voor deze eerste tranche dreigde het gevestigde belang van vakgroepen en instellingen, in termen van bijvoorbeeld omzet, portfolio en benutting van IC-capaciteit, het patiënten belang, in termen van kwaliteit van leven en succes van behandeling, te overschaduwen. Voor de kanker- of vaatpatiënt heeft dat niet veel met elkaar te maken. Stagnatie op de concentratie tranches kost kwaliteit en overleving voor kanker- en vaat patiënten.
Tegelijk is er frustratie bij kleinere ziekenhuizen over de balans tussen verlies en compensatie, maar die wordt niet erg stevig en zelden publiek geuit. Het “package deal” karakter is in de publiciteit moeilijk uit te leggen; kanker laat zich slecht vergelijken met een liesbreuk. Toch is afgesproken dat compensatie gaat plaatsvinden. Compensatie via contractering is mogelijk, maar tegelijk is duidelijk dat dit op lange termijn alleen stand houdt als service en kwaliteit van die gespreide zorg echt door patiënten herkend worden. Volumes blijven slechts op basis van reële verwijzingen en patiëntenstromen in stand. Een belangrijk deel van de patiënten in de categorie planbare zorg stemt met de voeten.
Planbare zorg, zelfstandige klinieken, clinics: kleine ziekenhuizen bedreigd
Van de zijlijn -en bijdragend aan de genoemde frustratie- wordt tegelijk vanuit ZKN (Zelfstandige Klinieken Nederland) betoogd dat verdere verschuiving van planbare zorg naar die branche ontzettend behulpzaam is voor het beter benutten van de totale medisch specialistische zorg capaciteit. Hier lijken twee trends door elkaar te spelen. De spreiding als verliescompensatie en die van de concurrentie om de minder complexe planbare zorg voor de kleinere ziekenhuizen. Tegelijk zien we een aantal, meestal wat grotere ziekenhuizen de concurrentie met de private sector via “clinics” achtige constructies aangaat (zie alhier). Voor het realiseren van een blijvende concurrentiepositie via focus en schaalvoordeel is echter volume een belangrijke factor. Ook dat is voor grotere ziekenhuizen vaak makkelijker. Vanuit dit perspectief is het begrijpelijk dat kleinere huizen zich van verschillende kanten bedreigd voelen.
Belangenbehartiging versus patiëntenbelang?
Een recente brief over het proces van Concentratie en Spreiding van de FMS kan moeilijk anders dan in dit licht gezien worden. Daarin wordt gedreigd met pauzeren van medewerking aan de volgende tranche in het concentratietraject, als de spreiding niet concreter tot stand komt en “en passant” wordt ook de regionale data infrastructuur en data connectiviteit aan dit dossier gekoppeld. Dat is misschien begrijpelijk vanuit een deel van de achterban van de FMS die werkt in de ziekenhuizen die zorg moeten “opgeven”; men zal de onrust die daar heerst enigszins willen kanaliseren om interne conflicten te voorkomen. Het data argument is weliswaar inhoudelijk, maar lijkt wat opportunistisch. Het betreft een parallel en hardnekkig traject met andere besluitvorming en termijnen, waar de concentratie en spreidingspartijen weinig directe invloed op hebben. Wel heel nuttig natuurlijk, maar in andere landen is niet gebleken dat dat nou zo’n keiharde voorwaarde zou zijn voor concentratie. Het FMS-signaal lijkt dus vooral een combinatie van belangenbehartiging en stoom afblazen voor de achterban in de kleinere ziekenhuizen.
Beschouwing
Allerlei argumenten en belangen van patiënten, organisaties en specialisten spelen momenteel door elkaar in dit traject en de voorzitters van de ronde tafels die dit trekken hebben een lastige taak. Het belang van de patiënt vraagt om verdere concentratie stappen, liefst in combinatie met echte, patiëntgerichte transparantie over kwaliteit. Voor de spreiding zijn echter geen “tafels” ingericht. Die discussie wordt nogal eens over de band gespeeld van het in stand houden van concentratie van regionale ziekenhuizen, maar daarmee help je de kanker- en vaatpatiënt niet. Spreiding is belangrijk om de kleine huizen comfort en ruimte te geven om hun eventuele omzetverlies te compenseren, maar dat is per definitie tijdelijk gegarandeerd. Het kostenargument is bovendien tot nu toe onderbelicht gebleven. Verschuiving van zorg van kleine naar grotere en vooral academische huizen is per stap duurder. Het is verbazingwekkend dat het doelmatigheids-argument zo’n beperkte rol lijkt te spelen in de discussie. Wil de concentratie operatie enigszins kostenneutraal blijven, dan zal er zoveel mogelijk in de topklinische huizen geconcentreerd moeten worden, tenzij de UMC’s vanwege de te realiseren schaalvoordelen hun prijzen gaan verlagen.
Conclusie
De evidence is zo duidelijk dat concentratie vroeg of laat vorm krijgt. Voor patiënten liever vroeg en over de volle breedte. Spreiding van planbare zorg wordt vooral aan lokale onderhandelingen overgelaten. Hoewel contractering de komende jaren enige “bescherming” aan de kleinere ziekenhuizen biedt, zal de competitie om de planbare zorg gewoon doorgaan. Verzet vanuit aanbiederszijde is tot nu toe vooral gedreven door gevestigd belang. Voorspelbaar is dat dit bij elke tranche en iedere volgende stap zal gebeuren, dus koersvastheid bij de IZA partijen is erg belangrijk. Echte transparantie vanuit DICA en IKNL over resultaten van behandeling per aanbieder zou de discussie erg helpen.
Over de auteur
Wim van Harten leidt een onderzoeksgroep bij het NKI en is emeritus-hoogleraar aan de Universiteit Twente. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate. Daarnaast is hij oud-voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is Lid van de RvC van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en extern adviseur bij het Grand Solutions Program van het Innovation Fund Denmark. Tevens is hij actief op het gebied van strategisch advies en interim werk. Hij is bereikbaar op w.v.harten@nki.nl
Zoektermen voor internet
Wim van Harten, ziekenhuizen, concentratie zorg, spreiding planbare zorg, oncologie, oncologische behandelingen, behartiging patientenbelangen, kwaliteit oncologische behandelingen, zorgbeleid, kleine ziekenhuizen, zelfstandige klinieken