Zorgtransitie kost tijd: Oplossingsrichtingen die versnellen (deel 2 van een serie van 2)

Door Daan Rooijmans.

Het eerste deel van dit tweeluik tracht de trager dan verwachte en benodigde resultaten van IZA, WOZO en GALA te verklaren. Dit tweede deel bevat voorstellen om de transitie te versnellen, maar zonder een stelsel- of andere grote wetswijzigingen. Die duren immers al snel tien jaar, terwijl de issues met toegankelijkheid nú spelen en de komende jaren snel groter worden. Dus overheid en veld zullen pragmatisch en doortastend moeten handelen om zowel transformatieresultaten op korte termijn te boeken als om op langere termijn bij te dragen aan de zorgtransitie (van ziekte&zorg naar gezondheid&gedrag). In deze bijdrage volgen zes voorstellen hiervoor.   

1. Van losse netwerken naar solide regionale structuren

Regionale samenwerking heeft definitief een plek verworven als wijze om sturing te geven aan de zorgtransitie. Enkele kenmerken die van waarde zijn ten opzichte van alleen sectorale sturing zijn:

• Denken en doen buiten (alleen) de eigen grenzen van de organisatie;
• Uitgaan van uitdagingen van de hele populatie, niet alleen de patiënt;
• Handelen binnen een herkenbaar en afgebakend gebied, wat tot eigenaarschap leidt bij de betrokken partijen.

De ontwikkelingen die de toegankelijkheid onder druk zetten, is in de meeste regio’s hetzelfde: grote gezondheidsverschillen, toename kwetsbare ouderen, toename welvaartsziekten, personeelskrapte, etc. Maar de geografie, demografie en cultuur verschilt per regio, net als de markstructuur, het onderlinge vertrouwen en ervaring met samenwerking tussen partijen. Het is dan ook logisch om regio’s veel vrijheid te geven bij het opstellen en organiseren van een maatwerk-regioplan. De keerzijde van deze vrijheid is dat ambitie, leiderschap of daadkracht om de toegankelijkheidsopgave echt aan te pakken, verschilt tussen regio’s.  

Doorpakken op een regiotafel is ook uitdagend, want niemand is echt de baas. Veel regio’s kennen een netwerk- of programmastructuur, met een roulerend, zelfbenoemd of aangewezen voorzitter uit de eigen gelederen. Vaak zonder duidelijk mandaat of vergader-reglement. Besluitvorming is bijna altijd op basis van consensus of consent. In het begin van een regionale samenwerking is een ‘losse’ governance logisch en wellicht ook wel wenselijk. Niet te veel over structuur kletsen, maar focus leggen op inhoudelijke ambitie en bouwen van onderling vertrouwen! Maar als de initiële golf van enthousiasme voor de samenwerking na enige tijd is weggeëbd, komen vaak vragen naar voren als:

• Waar zijn we nou wel en niet van als regio? Werken we (primair) opgave of taakgericht? Welke transmurale vraagstukken lopen via de regiotafel en welke niet? De neiging kan ontstaan te veel via de regiotafel te laten verlopen. Groot en klein. De regio als toverstaf. Maar afstemmen, coördineren en realiseren met veel partijen is tijdsintensief en complex. Met het risico op stroperigheid en veel bestuurlijke drukte. Het loopt vast.
• Hoe open of gesloten is de regio en hoe regelen we agendering, besluitvorming, mandatering, etc.? In een regio is vaak maar één ziekenhuis, maar zijn wel meerdere ouderenzorg-, welzijns- en apotheekorganisaties. Hoe regel je gelaagdheid en mandatering? Wat betrek je van de wensen en ideeën van inwoners? En die van gemeenten en zorgverzekeraars in relatie tot hun rol in het stelsel? Willen die meebeslissen of juist -vanwege de contractering- meer op afstand blijven?
• Hoe verhoudt intern instellingstoezicht zich tot het toezicht op de regio? Als eerste is het goed om vast te stellen dat er nauwelijks (intern) toezicht is op regionale samenwerkingsverbanden. En ook dat het nauwelijks vermeld wordt in de Governancecode Zorg. Toezichthouders van instellingen hebben vaak zeer beperkt overzicht en inzicht van ‘de regio’ om hier een goede rol in te kunnen spelen. Dat maakt het voor bestuurders dan soms weer lastig om besluiten uit te leggen die wellicht niet op korte termijn in het belang zijn van de eigen organisatie, maar wel voor de regio als geheel.
• Wie betaalt de kosten en investeringen voor de veranderstructuur? De IZA-gelden gaan stoppen en wie gaat die dan betalen? Het Ministerie van VWS, de financiers van zorg? Of gaan partijen zelf hier ook meedoen en daarmee commitment tonen aan de sturingsentiteit regio (‘put your money where your mouth is’)?

Regionale samenwerking is cruciaal voor de zorgtransitie, maar komt alleen van de grond als we de besturing opschalen naar een steviger niveau. Daarmee krijgt de regio een meer formele status en gaat de vrijblijvendheid eraf. Zelfregulering kan werken, maar alleen als er een heldere marsroute ligt die alle regio’s meeneemt in de ontwikkeling naar een stevigere governance. Hier ligt een taak voor overheid en brancheorganisaties. Inspiratie hiervoor staat in bijgaand artikel, waarin onderzoekers bouwstenen aanreiken voor passend toezicht in organisatienetwerken.

2. Van brede aanpak naar (ook) gerichte actie: focus op impact

In het IZA staan ruim 400 doelen, verspreid over twaalf hoofdstukken. Voeg daar het WOZO en het GALA aan toe, en het resultaat is een volle menukaart aan interventies. In de regioplannen is vaak gekozen voor een omvangrijk aantal van deze interventies. De gehanteerde keuzecriteria zijn vaak niet transparant, maar lijken eerder bepaald door draagvlak dan door de grootste impact op toegankelijkheid. De vraag is of we ons dat kunnen permitteren, gezien de urgentie van personeelstekort en toegankelijkheid?

Een top-down besluit voor het verplicht implementeren van de meest impactvolle interventies, kan helpen om focus te geven op impact op korte termijn. Uitgevoerd door de regio, maar wel als sturend onderdeel (op inhoud en timing) van het regioplan. Met een comply or explain clausule wanneer een regio geen issues heeft op dat terrein. Mits zorgvuldig gekozen en gelegitimeerd via consultatie met het veld, is dit verdedigbaar.

De enige kandidaat die een dergelijke doorzettingsmacht kan organiseren is ‘Team Overheid’, dus een samenspel tussen IGJ, NZa, VWS en ZiNL. Wellicht onwennig, maar het moet maar. Dat werkt ongetwijfeld veel weerstand op in het veld, aangezien consensus-besluitvorming de norm is. Tegelijkertijd dealen we vaker met grote en kleine crises in de zorg en dan wordt centrale besluitvorming goed geaccepteerd. Denk maar crisismaatregelen door VWS tijdens Covid, door de traumachirurg bij een multitrauma op de SEH en door de markt-leidende zorgverzekeraar bij (dreigende) faillissementen van systeem-zorgaanbieders.

Welke interventies het betreft, kan na consultatie van het veld, op basis van een impact-haalbaarheid matrix: wat is binnen drie jaar te realiseren en heeft veel impact? Afgelopen tijd zijn in den lande al veel impactanalyses gemaakt welke interventies het meest bijdragen aan het oplossen van het personeelstekort, dus die vormen een mooi startpunt. Nummer één op dat lijstje is waarschijnlijk digitalisering en gegevensuitwisseling tussen systemen (‘één EPD en PGO’). Andere kandidaten: mentale gezondheidsnetwerken, langer zelfstandig thuis voor ouderen, hybride zorgpaden voor chronische aandoeningen en pakketmaatregelen voor bewezen niet-effectieve zorg. Regio’s en zorgorganisaties willen wel veranderen, maar kunnen niet alles tegelijk. Heldere nationale keuzes over wat nú nodig is voor toegankelijkheid bieden richting en versnellen de transitie.

Op deze manier ontstaat een transformatie-aanpak op twee snelheden: een snelle interventie-aanpak gericht op het verlichten van de toegankelijkheid binnen 3 jaar en (parallel) een opgave-gerichtere beweging om de brede maatschappelijke beweging naar gezondheid te maken. Deze laatste is een proces wat veel meer tijd in beslag neemt.

3. Van innovatie naar implementatie: een nationaal kennis- en expertiseplatform

Nederland is goed in het bedenken van zorginnovaties, maar veel minder in het breed toepassen ervan. Ondanks een groeiende berg aan kennis over inhoud, governance, financiering en implementatie, blijft hergebruik beperkt. Dat vertraagt onnodig de transformatie en is inefficiënt. Maar zelfs als samenwerkingsverbanden kiezen voor een jat-en-verbeterstrategie, dan is het kopiëren van goede voorbeelden nog niet zo eenvoudig. Los van het overwinnen van weerstand bij betrokkenen, is de vraag: waar haal je betrouwbare en gedetailleerde informatie vandaan?

Informatie op bestaande sites en platforms is slecht vindbaar, richt zich eenzijdig op inhoud of blijft erg op hoofdlijnen. Zelfs de transformatieplannen die gefinancierd worden met 100% publiek geld zijn momenteel niet voor iedereen beschikbaar…los van een korte samenvatting. Dus gaat elke regio of aanbieder zelf -vaak ondersteund door externe consultants- aan de slag om hetzelfde op te schrijven. De steeds vaker gehoorde slogan ‘Proudly copied from’, wordt zo ingevuld door adviesbureaus en niet door de partijen zelf.

Een nationaal kennis- en expertiseplatform kan hier uitkomst bieden. Dit platform kan zich richten op o.a. kennissynthese en het toepassen van bewezen oplossingen in de praktijk. Het kan daarnaast kennis-sessies, (online) cursussen en opleidingen organiseren en regio’s ondersteunen bij het opbouwen van kennis over netwerkorganisatie, veranderkunde, financiering en implementatie. Dit kost geld uiteraard. Maar aangezien naar schatting 5-10% van de transformatiemiddelen (lees: 140-280 miljoen) wordt besteed aan adviesbureaus, is dit goed te verdedigen. Het platform kan hier een goed alternatief voor bieden, vergelijkbaar met een dergelijk instituut in de infrastructuursector (CROW) dat door het veld wordt gebruikt en gewaardeerd. Vilans zou – mits gefaciliteerd en bereid – een logische kandidaat zijn om dit snel te realiseren. Dit kenniscentrum is nu alleen nog gericht op de langdurige zorg. Het kan zich -mits gefaciliteerd en daartoe bereid- ook door ontwikkelen tot een gezondheidszorg breed platform.

4. Van transactionele naar transformationele contractering  

Financiële onzekerheid vormt een van de grootste obstakels voor zorgaanbieders in de transitie…ondanks de miljoenen euro’s die beschikbaar komen na goedkeuring van een transformatieplan. Zo kunnen passende zorginterventies leiden tot minder zorgproductie en korte termijn omzetverlies. En het niet halen van KPI’s van het transformatieplan geeft onzekerheid, omdat uitbetaling van transformatiemiddelen hieraan gekoppeld is.  Dit zijn reële risico’s die, indien onbeantwoord, kunnen leiden tot defensief gedrag en vertraging van het transformatieproces.

Onzekerheid is inherent aan elk transformatieproces en volledig wegnemen is niet altijd mogelijk. Wat wél helpt, is een open dialoog tussen financiers en zorgaanbieders. Vroege afstemming voorkomt misverstanden en biedt duidelijkheid. Gezamenlijke uitgangspunten, gebalanceerde contract- en procesafspraken kunnen vertrouwen versterken en vertraging verminderen.

KPI’s: stimulans of struikelblok voor verandering?

In het beoordelingsproces van transformatieplannen speelt het hanteren van KPI’s een belangrijke rol. Aanvragers (regiocoalities) ervaren dit veelal als administratieve rompslomp; beoordelaars (zorgverzekeraars) als borging van het resultaat. KPI’s zorgen voor resultaatgericht werken met publiek geld en dat is een goede zaak. Op deze wijze kunnen partijen effecten meten, waar nodig bijsturen en ook maatschappelijke verantwoording afleggen over de investering van €2,8 miljard.

Maar de realisatie wijkt vaak af van het plan. Transformatie (en transitie) is immers geen lineair en maakbaar proces. Logisch dus dat KPI-normen geregeld niet of niet op tijd gehaald worden. Dit veroorzaakt spanningen en mogelijke vertraging, omdat betalingen voor volgende interventies hieraan gekoppeld zijn. Regiocoalities pleiten dan voor versoepeling van normen of aanpassing van de planning. Zorgverzekeraars willen druk op de ketel houden.

Hoewel beiden weten dat stoppen geen optie is, leidt dit toch tot lastige onderlinge discussies hoe hiermee om te gaan. Om willekeur tussen regio’s en daarmee ongewenste precedentwerking te voorkomen, zou een duidelijk en gezamenlijk beoordelingskader tussen zorgverzekeraars uitkomst bieden. Dat neemt onduidelijkheid weg. In principe dus de KPI-afspraken nakomen, maar niet uit principe, met ook voldoende aandacht voor KPI’s als instrument om bij te sturen.

Passende zorg vraagt om passende contracten

Interventies uit het transformatieplan ‘voorkomen, verplaatsen en vervangen’ zorg. Daarmee beïnvloeden ze de zorgproductie, en daarmee kosten en omzet. Zorgaanbieders vrezen dat contracten met zorgverzekeraars deze fluctuaties onvoldoende meenemen en het risico bij hen neerleggen. Zorgverzekeraars vrezen juist te ruime contracten, die hun concurrentiepositie verzwakken. Dit spanningsveld vraagt om een doordachte contracteringstrategie met sterke bestuurlijke en professionele betrokkenheid en onderling inlevingsvermogen.

Wat helpt is om tijdig te beginnen, dus ruim voor alle begrotingsprocessen. Want dan draait alles om korte termijn dekking daarvan. Maak de impact van het transformatieplan op patiëntstromen inzichtelijk; niet alleen op instellingsniveau, maar binnen het bredere netwerk. Dat biedt ook een basis voor (bilaterale) contracten met andere regio-aanbieders. Stel samen een financiële business case op (eventueel extern begeleid) als basis voor de afspraken. Uiteraard met goede uitlijning naar de inhoudelijke transformatiedoelen, resultaat-incentives, de juiste checks and balances en een contractduur van minimaal 3 jaar. Hieruit volgt wederzijds vertrouwen en zo een belangrijke stimulans voor vertaling van de transformatie-inspanningen naar de strategie en bedrijfsvoering van de zorgaanbieder. Zeker als andere zorgverzekeraars hierin gelijkgericht handelen qua inhoud, looptijd en vorm van het contract.  

Een veelgehoorde vraag van zorginstellingen is om een meerjarencontract met een aanneemsom. De logische redenering is dat bij een effectieve transformatie de omzet sneller daalt dan de kosten, waardoor de begroting onder druk komt. Toch zijn de ervaringen met aanneemsommen wisselend. Het leidt inderdaad vaak tot zorgproductie-afbouw, maar de kostenafbouw blijkt daarna geregeld een uitdaging. Dit leidt tot scheve verhoudingen. Daarnaast zorgt een huidige, toenemende zorgvraag gecombineerd met schaars personeel ervoor, dat het sturen op arbeidsproductiviteit logischer is dan kostenreductie. Er is immers een tekort aan aanbod, geen overschot. Zo kan het afspreken van aanneemsommen zelfs contraproductief werken.

5. Van passieve patiënt naar actieve partner: de toekomst van zorgparticipatie

Inwoners zijn niet alleen zorggebruikers, maar ook sleutelspelers in de zorgtransitie. Hun gedrag, betrokkenheid en stem zijn bepalend voor het succes van de veranderingen in het zorgstelsel. Een proces van de lange adem. Toch geven sommige ontwikkelingen -als erop wordt doorgepakt- op kortere termijn versnelling.

• Meer bewustzijn en uiteindelijk gedragsverandering bij Nederlanders op het gebied van o.a. voeding, beweging, drinken en roken. Dat lukt steeds iets beter, maar kost veel tijd. De oplossing is in theorie simpel: roken verbieden, ongezond voedsel en alcohol zwaar belasten, sporten subsidiëren. De praktijk is anders. Gedragsverandering geeft weerstand bij de bevolking en dat vraagt om politieke moed om onpopulaire maatregelen te nemen ¹. Natuurlijk moet het recht op het maken van ongezonde keuzes blijven bestaan, maar maak ze in ieder geval financieel onaantrekkelijk.
• De notie van inwoners als medebehandelaar- en verantwoordelijke van de eigen ziekte en gezondheid serieus nemen, krijgt tractie en lijkt onomkeerbaar. Denk aan zelfzorgapps die nu door ZN worden betaald, maar zeker ook de diverse zorgapps als DigiZorg en BeterDichtbij, waar patiënten veel meer inzicht en daarmee grip krijgen op hun ziekteproces. Of in de GGZ waar digitale consulten steeds meer gemeengoed worden. Dit leidt ook tot het inzetten van ‘on demand’ consult met een zorgprofessional, waardoor je het standaard (na 3 of 6 maanden) plannen van herhaalconsulten kunt stoppen. Dit krijgt een steeds grotere vlucht, gefaciliteerd door de stappen op gebied van databeschikbaarheid en gegevensuitwisseling.
• Ten slotte wordt ook het betrekken van de inwoners in de regio bij de zorgtransitie steeds meer gemeengoed. Gestructureerde burgerberaden op gezette momenten organiseren is waardevol om input op te halen voor zowel planvorming, toetsing van die plannen als ook verantwoording afleggen over de realisatie. Angst dat inwoners alleen maar tegen zijn, is ongegrond. Het biedt legitimatie voor de veranderingen. Daarmee dient dit een verplicht onderdeel te zijn van iedere regiotafel en transformatieplan. In lijn hiermee is directe betrokkenheid van de lokale politiek als ook een positieve grondhouding en politieke moed erg instrumenteel voor de benodigde veranderingen. Dat is geen gegeven.

6. Van subsidie naar gezamenlijke investering: go Dutch!

Vanaf 2027 loopt de financiering van transformatiegelden af, wat de continuïteit van de zorgtransitie in gevaar kan brengen. Zonder nieuwe middelen lijkt het risico reëel dat de dynamiek verdwijnt. Hoewel sommige plannen doorlopen tot 2027 of 2028, zal dit gezien de arbeidstekorten onvoldoende zijn. Daarom is het goed dat dit proces loopt onder leiding van het Ministerie van VWS, leidend tot (binnenkort?) het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA) en Hoofdlijnenakkoord Ouderen. Hiermee neemt de overheid een leidende en sturende rol om transitie gaande te houden. De grote vraag is: wie gaat de investeringen hiervoor op tafel leggen? VWS gaat niet opnieuw €2,8 mrd ter beschikking stellen. Daarvoor is de druk op de overheidsfinanciën te groot. Logischer lijkt het om het subsidie-infuus deels dicht te draaien en ook de financiers van zorg en welzijn hun verantwoordelijkheid te laten nemen. De volgende drietrapsraket lijkt logisch:

1. Het Ministerie van VWS benoemt een aantal landelijke (noem het) nutsvoorzieningen. Cruciale zorginfrastructuur, waar de overheid de regie op neemt. Voor de hand liggende thema’s zijn de data-, capaciteit- en kennisinfrastructuur (zie eerder). De investeringen voor deze voorzieningen komen voor rekening van VWS en worden ook door hen beheerd. Ook maakt het concrete interdepartementale afspraken om de kreet health in all policies verder te concretiseren. Bv. met onderwijs (aansluiting arbeidsmarkt/ gezondheidsvaardigheden), sociale zaken (schuldenaanpak/ arbeidsparticipatie zorg) en binnenlandse zaken (beleidskaders gemeenten/ uitlijning financiering gemeentefonds).
2. De zorgverzekeraars stellen ook een deel van de transformatiemiddelen vanaf 2027 beschikbaar. Dat kan via het gezamenlijk oprichten van een transformatiefonds, via de vereveningsbijdrage of een slimmere constructie. Belangrijk is dat het onderling free-rider gedrag voorkomt. De beoordeling en toekenning van de gelden kan vergelijkbaar blijven als bij de huidige akkoorden (de twee marktleiders in de lead). Om de transformatie kracht bij te zetten, zouden de marktleiders ook de duur en vorm van de contractering kunnen bepalen voor het deel waar de zorgproductie substantieel beïnvloed wordt door de transformatie. Met daarbij volgbeleid op deze variabelen. Daarbij zou dan lering getrokken worden uit de uitvoering van Hoofdlijnakkoorden uit 2018, toen ‘maar’ de helft van de €425 mln. risicodragende transformatiemiddelen werden geïnvesteerd.
3. De gemeenten pakken een grotere rol in de transitie naar gezondheid. Hiervoor zijn substantiële investeringen nodig om op te schalen in welzijnswerk, beweegfaciliteiten, inloophuizen, etc. Dat zal niet vanzelf gaan: gemeenten voelen zich niet in de lead bij deze transitie, overschrijden nu al de Wmo en Jw budgetten en vrezen de financiële uitdagingen voor 2026 en verder. Een extra storting in het Gemeentefonds ligt niet voor de hand (zie 1.). Dan toch maar financiële middelen verschuiven van de Wlz en (in mindere mate) Zvw richting de Wmo en Jeugdwet? Dat is uitdagend, maar wel logisch: er is een chronische onder investering aan de voorkant (Wmo en Jw) en overbesteding aan de achterkant (Wlz). Dat moet anders. Wel moeten die middelen geoormerkt worden binnen de begroting van de gemeenten. En goed uitgelijnd met het inkoopbeleid van verzekeraars en zorgkantoren in Zvw en Wlz zoals nu al bij de ketenaanpakken voor overgewicht, valpreventie en kansrijke start.

Kortom

• De maatschappelijke opgave om te komen tot een meer op gezondheid gerichte samenleving is enorm en is een geleidelijk proces van decennia;
• Tegelijkertijd is nu een toegankelijkheidsprobleem, dat de komende paar jaar opgelost moet worden;
• Er is urgentie en beweging bij het regionale zorg- en welzijnsveld, maar met de huidige aanpak en bijbehorende tempo, gaat dit niet lukken;
• Daarom is -als onderdeel van de brede gezondheidszorgtransitie- een meer korte termijn sturende aanpak nodig.
• Dit artikel geeft een zestal voorstellen hoe tot die versnelling te komen op het gebied van inhoud, financiën, governance, inwonerparticipatie, samenwerkingscultuur en opschalingsinfrastructuur.

Over de auteur 

Daan Rooijmans is opgeleid als apotheker en bedrijfskundige. Na een carrière als associate partner bij adviesbureau Plexus (huidige KPMG healthcare), stond hij bij CZ Zorgverzekeraar aan de wieg van de conceptontwikkeling en realisatie van populatiemanagement in diverse regio’s in Nederland. Daarna was hij daar tot eind 2024 verantwoordelijk het beleid, zorgcontractering en resultaten op het gebied van zorginkoop (Zvw-zorg). Vanuit die rol was hij ook nauw betrokken bij o.a. de totstandkoming van de zorgakkoorden, meerjarige samenwerkingen met zorgaanbieders en herordeningen van het regionale zorglandschap. Middels een sabbatical oriënteert hij zich op de volgende stap in zijn carrière.

¹ Lees vooral ook het boekje van Teun van de Keuken: ‘De mens is een plofkip’

Zoektermen voor internet

Daan Rooijmans, beleidsontwikkeling, zorgtransitie, oplossingsrichting, consensus besluitvorming, zorgparticipatie, subsidie, contractering, implementatie, kennisplatform, regionetwerken