Door Paul van der Velpen.

Inleiding

Vrijwel iedereen komt als kind en opvoeder in aanraking met de jeugdgezondheidszorg (JGZ), via bezoeken aan het consultatiebureau oftewel het Centrum voor Jeugd en Gezin. De JGZ vervult een cruciale preventieve rol bij het beschermen en bevorderen van de lichamelijke, sociale en mentale gezondheid van kinderen en jongeren tot 18 jaar, zowel individueel als op populatieniveau.

Tegen deze achtergrond bezocht de Inspectie Volksgezondheid en Jeugd elf JGZ-organisaties. Dit artikel schetst kort de huidige positie van jeugdgezondheidszorg (organisatie, dienstverlening, effectiviteit), geeft een samenvatting van het inspectierapport en geeft aan wat er moet veranderen om te zorgen dat JGZ een grotere bijdrage kan leveren aan de twee belangrijkste beleidsambities van dit moment: in 2040 heeft Nederland de gezondste jeugd ter wereld én de instroom in de medische zorg is teruggedrongen.

Huidige positie jeugdgezondheidszorg

Gemiddeld heeft elk kind in de periode 0-19 jaar circa 20 contactmomenten met de jeugdgezondheidszorg. Het aanbod in de contactmomenten is heel divers. Het kan een van de vaccinaties zijn uit het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), of een vorm van vroegsignalering: een check of er sprake is van een spraak- of taalontwikkelingsstoornis, beoordeling van de groei, de ontwikkeling van heupen, ogen, hart, en rug. Ook wordt er voorlichting gegeven aan met name de opvoeders. De basistaken staan beschreven in besluit publieke gezondheid.

Er zijn 38 jeugdgezondheidszorgorganisaties. Ze worden, met uitzondering van de hielprik-screening, gefinancierd door de 342 gemeenten. VWS stort geld in het gemeentefonds. Elke gemeente beslist afzonderlijk welk deel van het geld uit het gemeentefonds wordt besteed aan de taken/activiteiten van JGZ en welk deel naar andere gemeentelijke taken gaat. Het is niet bekend hoeveel er door gemeenten wordt besteed aan jeugdgezondheidszorg, omdat deze uitgaven onderdeel zijn van bredere gemeentelijke budgetten. Gemeenten hebben veel beleids- en bestedingsvrijheid, waardoor er geen centrale, uniforme rapportage is van exact hoeveel geld aan JGZ alleen wordt uitgegeven.

Als het gaat om de effectiviteit kan de jeugdgezondheidszorg o.a. wijzen op de volgende resultaten:

Door vroege opsporing van aangeboren gehoor-,oog-,hart-, en heupafwijkingen kunnen jaarlijks ruim 2200 kinderen zich beter ontwikkelen, en een leven leiden zonder of met beduidend minder lichamelijke beperkingen. Ook wordt een beperkt aantal kinderen met aangeboren hartafwijkingen behoed voor overlijden (Mackenbach).

Uit onderzoek blijkt dat elke euro die jaarlijks in jeugdgezondheidszorg geïnvesteerd wordt ongeveer €11 oplevert door besparing op latere zorgkosten en economische baten (zoals hogere productiviteit en lagere zorgkosten).

Inspectie gezondheid en jeugd maakt zich zorgen over variatie

Wat zijn de bevindingen van de Inspectie? Hoewel de JGZ momenteel nog goed toegankelijk is voor alle kinderen en gezinnen, maakt de inspectie zich zorgen of de continuïteit van een gelijke toegang en een passend aanbod van jeugdgezondheidszorg voor kinderen en gezinnen in kwetsbare omstandigheden in de nabije toekomst is geborgd. Mede omdat de structurele financiering van het preventieve aanbod dat beschikbaar is voor kinderen en gezinnen in kwetsbare omstandigheden onder druk staat.

De inspectie constateert ook grote regionale verschillen in de manier waarop kwetsbaarheid wordt gedefinieerd en grote verschillen in het bijbehorende zorgaanbod. Waar in de ene regio kinderen met overgewicht als kwetsbaar worden aangemerkt, ligt de focus elders op financiële problematiek of asielopvang. Hoewel regionaal maatwerk belangrijk is, leidt deze variatie er volgens de inspectie toe dat de beschikbare JGZ-dienstverlening sterk afhangt van de woonplaats. Dit vergroot kansenongelijkheid en gezondheidsverschillen. Daarnaast hanteren JGZ-organisaties uiteenlopende methoden om kwetsbare kinderen en gezinnen in beeld te krijgen. JGZ-organisaties maken zich zorgen of zij het noodzakelijke maatwerk en de extra tijdsinvestering kunnen blijven leveren. Deze activiteiten vallen niet altijd onder de (wettelijke) basistaken van de JGZ en worden daardoor onvoldoende structureel gefinancierd door gemeenten, zeker in tijden van gemeentelijke bezuinigingen. Tot slot blijkt dat niet alle JGZ-organisaties systematisch feedback ophalen bij cliënten. Dit belemmert leren en verbeteren.

Advies Inspectie

De IGJ geeft aan dat “goede jeugdgezondheidszorg de instroom in de jeugdzorg en het curatieve domein, en het beroep op sociale voorzieningen later kan beperken”. Dit is ook een van de centrale ambities in de belangrijkste beleidsdocumenten voor zorg-en sociaal domein op dit moment: IZA, GALA, AZWA, Hervormingsagenda jeugd. Niet voor niets spreekt de IGJ over “goede” jeugdgezondheidszorg. Oftewel: de JGZ moet eerst versterkt worden om optimaal te kunnen bijdragen aan de ambities die voor vele actoren (VWS,Zorgverzekeraars, VNG, GGD-GHOR.nl etc) worden gedragen.

Voor de noodzakelijke versterkingen van de jeugdgezondheidszorg verwijst de inspectie naar de vier adviezen die de JGZ-sector zelf heeft gegeven, in 2021 (vóór het verschijnen van IZA, GALA etc).

Ten eerste: zorg voor een breed en verrijkt basisaanbod van jeugdgezondheidszorg in alle gemeenten. Ondanks dat het basistakenpakket van de JGZ is omschreven, zijn er bij de uitvoering grote verschillen. O.a. vanwege de verschillen in gemeentelijk beleid en financiering. En er zijn veel bewezen effectieve interventies niet opgenomen in het basistakenpakket. Het feit dat het voor een kind qua jeugdgezondheidszorg uitmaakt waar je wieg staat, ziet de JGZ-sector als onwenselijk en niet rechtvaardig. “Wij staan voor één landelijk uniform en voldoende breed basisaanbod publieke gezondheidszorg voor jeugd mét structurele doelfinanciering. Wij zijn ervan overtuigd dat we een grotere impact kunnen hebben op kinderen en gezinnen door het basispakket jeugdgezondheidszorg te verrijken met meer evidence en practice based interventies. Dat wil niet zeggen dat alle kinderen altijd hetzelfde aanbod moeten krijgen. Delen worden ingezet op aangeven van deskundigen maar zijn altijd beschikbaar, aangezien dit uitgebreidere pakket zal worden uitgevoerd door álle gemeenten.” Door het huidige smalle JGZ-pakket kan de JGZ, volgens de JGZ-sector, een minder grote bijdrage leveren aan het laten opgroeien van een gezonde generatie.

Meer aanwezigheid op scholen, verbreding van het basisaanbod op scholen en in de kinderopvang, is het tweede advies vanuit de JGZ-sector. “Wij zouden kinderen, die daar baat bij kunnen hebben, tussen hun 4^e en 18^e graag meer zien. Wij willen voor hen en hun ouders meer aanspreekbaar zijn in onderwijs en opvang, en tegelijkertijd meer samenwerken met de professionals in die omgevingen en hen intensiever ondersteunen als aanbieder en adviseur op preventiegebied”.

Specifiek op het gebied van normaliseren en de-medicaliseren, zou jeugdgezondheidszorg een grotere rol kunnen spelen met meer aanwezigheid in het onderwijs en de kinderopvang.

Investeer in de digitale activiteiten van de jeugdgezondheidszorg, om dienstverlening aan burgers en de samenwerking van JGZ met andere hulpverleners te ondersteunen, is het derde advies. Tenslotte vraagt de JGZ-sector aan VWS en de VNG de regie te pakken wat betreft de realisatie van een arbeidsmarktagenda publieke gezondheid voor jeugd, en deze in samenwerking met ons en alle andere sectorpartijen te ontwikkelen.

Gezien hun bevindingen en de mogelijkheid van JGZ om bij te dragen aan de gestelde doelen, onderschrijft de inspectie deze vier adviezen.

Aanvullende adviezen.

In het GALA en AZWA wordt jeugdgezondheidszorg expliciet genoemd als sector die ingezet kan worden om de doelen (gezondste jeugd in 2040, minder instroom in zorg) te realiseren. Beide documenten zijn ondertekend door o.a. VNG, VWS, ZN. Maar de Inspectie Gezondheid en Jeugd concludeert op basis van haar onderzoek dat in de huidige situatie van de JGZ een veel kleinere bijdrage kan worden verwacht, dan van een versterkte JGZ. Eerst zullen volgens de Inspectie de vier adviezen van de JGZ-sector moeten worden gevolgd. Ik denk dat er nog meer moet gebeuren om te zorgen dat JGZ een maximale bijdrage kan gaan leveren. Vier aanvullende adviezen:

1. De manier waarop de JGZ nu is georganiseerd is te divers

De organisatie van de JGZ moet uniformer. De 342 gemeenten zijn verantwoordelijk voor de organisatie en financiering van de 38 jeugdgezondheidszorgorganisaties. Ruim driekwart van de gemeenten heeft de totale jeugdgezondheidszorg (van 0-18 jaar) ondergebracht bij hun GGD. Veertien procent van de gemeenten heeft totale JGZ ondergebracht bij de GGD voor een deel van de gemeenten in een regio, voor de overige gemeenten in die regio is de JGZ deels bij de GGD deels bij de zorgorganisaties ondergebracht. Bij de resterende tien procent van de gemeenten is de jeugdgezondheidszorg ondergebracht bij een aparte zorgorganisatie, in een onafhankelijk stichting of bij de gemeente zelf. Deze verschillen in organisatievormen leveren in de reguliere situatie extra werk en knelpunten op, maar zeker ten tijde van een crisis (b.v. een epidemie) is meer uniformiteit nodig en sturing door GGD.

2. Het basispakket moet worden verrijkt

De JGZ-sector adviseert deze verrijking (en wordt door inspectie onderschreven). Dat basispakket moet in elke gemeente worden aangeboden. Er moet een eind komen aan postcode-preventie. Dat betekent wel dat het basispakket concreet moet worden omschreven. De huidige omschrijvingen zijn zo ruim, dat er nog grote verschillen bestaan. De JGZ-sector stelt voor om het basisaanbod samen te stellen samen met VWS en VNG. De vraag is of het wijs is om de financiers zo dicht hierbij te betrekken. In de medische sector heeft het Zorginstituut Nederland een centrale rol bij het opstellen van het basispakket in kader van Zorgverzekeringswet. Voor het JGZ-basispakket kan gedacht worden aan een apart gremium met vertegenwoordiging vanuit de JGZ-sector, de wetenschap, de Gezondheidsraad en het RIVM.

3. Meer centrale sturing

In het AZWA staat een aantal mogelijkheden waar de JGZ op kan inhaken (o.a. medische preventie, programma’s kansrijke start en gezonde school) maar dan zullen niet alleen de vier adviezen uit 2021 moeten worden gevolgd, de organisatievorm geüniformeerd moeten worden en het basispakket verrijkt, maar zal de sturing op de JGZ ook centraler moeten. Centrale sturing past beter bij de kenmerken van de jeugdgezondheidszorg. JGZ is geen reguliere gezondheidszorg zoals huisartsenzorg of ziekenhuiszorg. De reguliere gezondheidszorg werkt klacht-en individueel gericht. Een individu met een klacht neemt zelf het initiatief om aan te kloppen bij een huisarts. De JGZ is een vorm van publieke gezondheidszorg. Daarbij ligt het initiatief niet bij een individu, en er wordt niet klachtgericht maar preventief gewerkt. Dat geldt ook voor bevolkingsonderzoeken, b.v. gericht op het opsporen van darmkanker of borstkanker. De functie is niet behandelen, maar vroegsignalering en de werkwijze is om een totale bevolkingsgroep op te roepen. JGZ heeft dezelfde functie en werkwijze. Daarom voert JGZ twee van de negen bevolkingsonderzoeken uit. In de eerste week na de geboorte wordt de hielprik aangeboden aan alle nieuwgeborenen (ongeveer 170.000 per jaar). 99% van de ouders doet er aan mee. Pasgeboren kinderen ondergaan ook de neonatale gehoorscreening die door de jeugdgezondheidszorg wordt uitgevoerd. 99,3% doet mee. 582 kinderen werden verwezen naar een audiologisch centrum. Indien gehoorverlies vroeg wordt ontdekt, kan vroegtijdige behandeling en begeleiding starten. Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) gericht op kinderen van 0-18 jaar wordt ook uitgevoerd door de jeugdgezondheidszorg. Het RVP biedt bescherming tegen 13-14 ernstige infectieziekten, is gratis en vrijwillig voor alle kinderen tot 18 jaar. Het RVP is formeel geen bevolkingsonderzoek, maar kent wel dezelfde werkwijze (alle kinderen worden proactief opgeroepen), maar wordt centraler aangestuurd dan het Basispakket JGZ.

Er is veel voor te zeggen om ook het verrijkte, nieuwe basispakket JGZ op soortgelijke manier te organiseren. In essentie is de totale JGZ een bevolkingsonderzoek: er wordt niet individueel, niet klachtgericht gewerkt. Er wordt een totale bevolkingsgroep actief opgeroepen. De kernfunctie is niet behandelen, maar vroegsignalering. Door te streven naar een hoog bereik, worden gezondheidsverschillen niet vergroot (=risico van gezondheidsvoorlichting), maar verkleind.

4. Bij deze meer centrale sturing past ook een andere financieringsstroom

Niet ongelabeld financieren via het gemeentefonds naar 342 individuele gemeenten, maar van VWS (al dan niet via RIVM) naar 25 regionale samenwerkingsverbanden van gemeenten: de besturen van de GGD ’en. Het zal zorgen voor minder bestuurlijke en ambtelijke drukte, het verkleint de versnippering en vrijblijvendheid (zie rapport Raad voor de volksgezondheid) en versterkt de vroegsignalering.

Kortom

De vier adviezen van de JGZ-sector en de vier adviezen die ik er aan toevoeg betekenen voor de burger dat hij niet meer geconfronteerd wordt met postcode-preventie en dat de instroom in de jeugdzorg en de medische zorg vermindert. Wat de burger, kind of opvoeder, aan preventie krijgt aangeboden hangt nu vooral af van de plek waar de wieg staat. In Gala, AZWA en het recent verschenen landelijke nota gezondheidsbeleid staan mooie woorden over de grote bijdrage die jeugdgezondheidszorg kan leveren om de ambities te realiseren. Maar op de huidige manier gaat dat niet lukken. Er is meer centrale sturing, door VWS, nodig.

Zoektermen voor internet

Paul van der Velpen, preventie, jeugdgezondheidszorg rapport inspectie, JGZ basispakket versterken, preventie gezondheid jeugd 2040, vroege signalering TOS JGZ, financiering jeugdgezondheidszorg gemeenten, postcode-preventie Nederland, IGJ bevindingen JGZ 2025, Rijksvaccinatieprogramma uitvoering, GALA en IZA jeugdgezondheid, effectiviteit jeugdgezondheidszorg onderzoek