Door Leah Peeters en Diederik Schrijvershof, beiden advocaat bij Maverick Advocaten.
In deze blog lichten wij, Leah Peeters en Diederik Schrijvershof, beiden advocaat bij Maverick Advocaten, toe dat de recente actie van de NZa om de zorgplicht te handhaven een stap in de goede richting is. Wel is er bij de NZa nog veel werk aan de winkel. Daar is haast bij geboden want ze kiest een koers die, mits er niet snel wordt gecorrigeerd, een gevaarlijk precedent schept. Wat is er aan de hand?
Voor het eerst in achttien jaar treedt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op tegen zorgverzekeraars voor het niet nakomen van hun zorg(inkoop)plicht. De NZa constateert dat geen van de grootste vier zorgverzekeraars volledig voldoet aan de normen van de zorgplicht. De overige zorgverzekeraars werden op dit punt nog niet door de NZa onderzocht.
Naleving zorgplicht
De NZa heeft het afgelopen jaar onderzoek gedaan naar de ‘proactiviteit’ van zorgverzekeraars op het gebied van de zorgplicht in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en de medisch specialistische zorg (msz). De NZa concludeert dat de zorgplicht door Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis onvoldoende wordt nageleefd. Aan Menzis en CZ legde de NZa een formele aanwijzing op.
De zorgplicht is eigenlijk een zorginkoopplicht. Hoe zit dat? Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht te zorgen dat hun verzekerden tijdig en binnen redelijke reistijd de zorg krijgen waar zij conform hun (basis)verzekering recht op hebben. Omdat zorgverzekeraars zelf geen zorg leveren, kopen zij zorg bij zorgaanbieders in. Er is dus sprake van een zorginkoopplicht. Die plicht rust exclusief op zorgverzekeraars. Niet op zorgaanbieders.
De zorg(inkoop)plicht staat al jaren onder grote druk. In de ggz wachten er nog steeds meer dan 80.000 mensen op zorg, waarvan ruim 40.000 mensen langer wachten dan de toegestane Treeknormen. In de msz is 46 procent van de wachttijden tot een behandeling langer dan de Treeknorm. Eerder concludeerde de NZa dat zorgverzekeraars actiever kunnen sturen op het inkorten van de wachtlijsten in de msz, maar formele handhaving bleef uit.
Tegelijkertijd meldde de NZa dat “strenger de zorgplicht handhaven bij verzekeraars om de ggz-wachtlijsten te reduceren […] niet effectief [is].” Een merkwaardige redenering. Dat de wachtlijsten in (onder andere) de ggz te lang zijn, staat buiten kijf en de NZa heeft bovendien een beginselplicht tot handhaven. Dat neemt niet weg dat het goed is – beter laat dan nooit – dat de NZa actie onderneemt. De vraag is wel of de aanpak het gewenste effect gaat sorteren. Wij menen van niet.
Resultaatsverplichting
De NZa schrijft in haar Handvatten over de zorgplicht: “De verplichting tot het leveren (natura) dan wel vergoeden (restitutie) van zorg is een zogenaamde resultaatverplichting ten opzichte van de verzekerde. Bij de plicht om te bemiddelen (restitutie) gaat het om een inspanningsplicht. Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht.” Ervoor zorgen dat een verzekerde op tijd zorg geleverd krijgt, is dus een resultaatsverplichting. Dat betekent dat de zorgverzekeraar verplicht is om een bepaald resultaat – in dit geval: op tijd zorg laten leveren – te bewerkstelligen.
De vraag is onder welke omstandigheden een zorgverzekeraar zich kan beroepen op overmacht. In de Handvatten schrijft de NZa dat de zorgplicht ‘door een catastrofe’ onder druk kan komen te staan. “Onder een catastrofe verstaan we een natuurramp, een pandemie, een kernexplosie of een bij ministeriële regeling aan te wijzen andere buitengewone gebeurtenis”, aldus de NZa.
Tegelijkertijd wijst de manier waarop de NZa de zorgplicht nu (eindelijk) handhaaft erop dat ze de zorgplicht wil reduceren tot een inspanningsverplichting. Zo heeft de NZa vooral onderzocht of zorgverzekeraars “proactief te werk gaan als het gaat om het nakomen van hun zorgplicht.” De NZa onderzocht “wat zorgverzekeraars doen om in beeld te krijgen wat de regionale zorgbehoefte en het zorgaanbod is en de eventuele knelpunten die zij daar zien.” Met andere woorden: er wordt met name getoetst of zorgverzekeraars zich voldoende hebben ingespannen om aan hun zorgplicht te voldoen. Dat is wezenlijk anders dan toetsen op het daadwerkelijke resultaat van hun inspanningen (lees: of de verzekerde op tijd zorg ontvangt). Deze aanpak, waarbij sprake is van uitholling van de zorg(inkoop)plicht, staat op zijn minst op gespannen voet met het vertrouwensbeginsel waar de NZa aan gebonden is.
Niet onder de indruk
De huidige aanpak keert zich – alle goede bedoelingen ten spijt – tegen de NZa. Zorgverzekeraars lijken immers niet onder de indruk. Menzis concludeert dat de aanwijzing “met name gaat over de vraag of wij regionale aanbieders van zorg voldoende strak aansturen op het tijdig leveren van zorg en of wij dat als zorgverzekeraar vervolgens voldoende monitoren.” CZ meldt over wachttijden boven de norm: “Wij vragen [zorgaanbieders] wat het probleem is en hoe zij dat denken op te lossen. Daar kunnen we inderdaad nog meer bovenop zitten.” Deze reacties leggen pijnlijk bloot dat zorgverzekeraars het feit dat talloze mensen in de ggz én msz veel langer dan de Treeknormen wachten op zorg nog steeds vooral zien als probleem dat zorgaanbieders, en niet zorgverzekeraars, moeten oplossen.
Zorg(inkoop)plicht overal voor alle zorgverzekeraars
Daarnaast beperkte de NZa de reikwijdte van haar onderzoek tot de vier grote zorgverzekeraars. De zorgplicht geldt natuurlijk voor alle zorgverzekeraars. Een andere beperking van het onderzoek is dat alleen is onderzocht of de vier grote zorgverzekeraars de zorgplicht naleven in de regio’s waar deze verzekeraars de grootste zorgverzekeraar zijn. Zorgverzekeraars dienen de zorgplicht uiteraard na te leven in alle regio’s waar hun verzekerden wonen. De aanpak van de NZa wekt nu ten onrechte de indruk dat zorgverzekeraars alleen in regio’s waar zij de grootste (‘preferente’) zorgverzekeraar zijn op de zorg(inkoop)plicht moeten letten. Bovendien beperkt de NZa zich nu ten onrechte tot de ggz en msz. Ook dat is een gemis, want de NZa weet dat er al tijden oplopende problemen spelen in het kader van de zorginkoopplicht als het gaat om bijvoorbeeld huisartsenzorg en geneesmiddelenvoorziening.
Gemiste kans
De NZa heeft de aanwijzingen die opgelegd zijn aan CZ en Menzis niet gepubliceerd. De NZa doet dat mogelijk pas als CZ en Menzis niet binnen zes maanden hun tekortkomingen verbeteren. Deze aanpak is een gemiste kans. Handhaving van de zorgplicht is in achttien jaar tijd een unicum. Mede daardoor staan wachtlijsten en tekorten in legio zorgsectoren hoog op zowel de politieke als de maatschappelijke agenda. Het probleem speelt naast in de eerdergenoemde sectoren bijvoorbeeld ook in de hulpmiddelenzorg en logopedie. Door de aanwijzingen direct te publiceren, had de NZa niet alleen duidelijker kenbaar kunnen maken wat zij nu concreet van zorgverzekeraars verwacht. Publicatie zou ook een steun in de rug zijn voor eenieder die te lang wacht op zorg en zij die zich hardmaken voor het inkorten van wachtlijsten.
Penny wise, pound foolish?
Betekent een effectieve handhaving door de NZa van de zorg(inkoop)plicht dat de zorgkosten fors zullen toenemen? Die vraag wordt al snel gesteld. Allereerst geldt dat de zorg(inkoop)plicht niet alleen een wettelijke resultaatverplichting is voor de zorgverzekeraar. Tegenover die zorg(inkoop)plicht staat immers dat iedereen in Nederland jaarlijks verplicht is een basiszorgverzekering af te sluiten en verplicht premie moet betalen. Juist daarom mag de zorg(inkoop)plicht niet onder een eventuele toename in (macro) meerkosten lijden. Maar stijgen de premies dan? Dat is maar zeer de vraag. Doordat zorgverzekeraars structureel onvoldoende zorg inkopen, staan mensen langer dan nodig op de wachtlijst voor een behandeling of kunnen zij niet terecht bij een huisarts. Hun zorgvraag verdwijnt daarmee natuurlijk niet. Sterker nog, een uitgestelde zorgvraag wordt geregeld zwaarder of complexer waardoor klachten en bijbehorende zorgkosten op termijn verergeren. Ook zijn er al schrijnende voorbeelden van een dodelijke afloop, zoals het verhaal van Douwe. Niet effectief handhaven van de wettelijke zorg(inkoop)plicht is simpelweg penny wise, pound foolish. Niet alleen omdat daarmee de macro zorgkosten juist kunnen toenemen. Ook de maatschappelijke kosten die gepaard gaan met het niet tijdig verkrijgen van benodigde zorg stijgen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan verhoogd ziekteverzuim op de arbeidsmarkt. Kortom: het uitblijven van handhaving door de NZa leidt eerder tot meerkosten en ondermijnt de essentie van ons zorgstelsel.
Het moet sneller en beter
Dat de NZa na jarenlange afgewimpelde oproepen de zorgplicht eindelijk wil handhaven, is positief. Tegelijkertijd brengt de aanpak van de NZa risico’s met zich die de NZa snel moet corrigeren. Zorgverzekeraars interpreteren de aanwijzingen van de NZa vooralsnog primair als een aansporing de zorgplicht beter te monitoren en registreren. Dat is niet de kern van de zorg(inkoop)plicht. Monitoren en registreren zijn slechts een middel om het doel te bereiken dat alle verzekerden op tijd passende zorg krijgen. De NZa doet er goed aan zorgverzekeraars daar snel (nadrukkelijker) op te wijzen en waar nodig door te pakken met het opleggen van financiële sancties aan zorgverzekeraars. Dat geldt niet in de laatste plaats nu het aanbod van restitutiepolissen door zorgverzekeraars de afgelopen jaren sterk is verminderd. Daarmee is het belang van effectieve NZa handhaving op het inkopen van voldoende zorg door zorgverzekeraars groter dan ooit tevoren.
Zoektermen op internet:
Leah Peeters, Diederik Schrijvershof, NZa, zorgplicht, zorginkoop, zorgverzekeraars, resultaatsverplichting, beleidsontwikkeling, inspanningsverplichting, formele aanwijzing