Door Lisette van Gemert-Pijnen en Erik Buskens.  

Inleiding  

De gezondheidszorg is toe aan een transformatie, een die zijn weerga niet kent. We zijn aan de grenzen van ons zorgstelsel beland en overschrijden die al op meerdere plaatsen. Het aanbod op de arbeidsmarkt zal van nu af alleen maar krimpen, terwijl de zorgvraag nog decennia blijft groeien. Het integraal zorgakkoord (IZA) onderkent de uitdagingen en nodigt uit oplossingen te vinden om de zorg toegankelijk, betaalbaar en uitvoerbaar te houden. Daartoe zijn vele voorstellen gedaan. Digitale Technologie is een prominente rol toebedeeld. Er wordt heel veel verwacht en volop ingezet op digitalisering, maar vooralsnog zal helder beleid en regie nodig zijn, en een adequate digitale infrastructuur, zoals aangegeven in het recente  VWS-rapport De digitalisering nader beschouwd voorbereid door onderzoekers van de Universiteit Twente.  

Los van het gebruiksgemak en het nut voor de eindgebruikers behelst digitaliseren veel meer dan de inzet van technologie: het is een grootschalig, veelomvattend veranderingsproces met andere taakinvulling en verschuivingen, ook van budget.  En daarmee wordt nog nauwelijks rekening gehouden. Recent onderzoek gepubliceerd in het hierboven genoemde rapport naar digitalisering in de gezondheidszorg leert dat bij professionals, managers en bestuurders, maar zeker ook bij ziektekostenverzekeraars nog veel moet gebeuren om digitale zorg te implementeren.  

Het IZA dringt aan op betere en snellere aanpak om digitale zorg te implementeren, waarbij waar mogelijk digitale en hybride zorg de standaard wordt. Met het verschijnen van het IZA wordt een meer concreet transformatiepad uitgestippeld met als premisse dat door brede samenwerking tussen overheid, publieke systeempartijen (b.v. NZA, ZN en ZINL) en het zorgveld belemmeringen voor digitalisering kunnen worden aangepakt. De praktijk, beschreven in het al genoemde rapport “De digitalisering nader beschouwd” toont de vele hobbels die nog genomen dienen te worden, zoals een gebrekkige interoperabiliteit, een niet adequaat functionerende infrastructuur voor data delen, gebrek aan kennis over Artificiële Intelligentie, onduidelijke financiering en contractafsluitingen en, last but not least, ontoereikend geachte bewijsvoering over veelbelovende technologie.  In deze bijdrage richten we ons op de laatste hobbel, die van de bewijsvoering: de overige hobbels kwamen eerder aan de orde in deze Nieuwsbrief of komen later nog aan bod.  

Zorgtransformatiemodel als uitgangspunt voor digitalisering 

Voor zorgtransformatie is een zestal uitgangspunten genoemd door het kenniscentrum digitale zorg van Zorgverzekeraars Nederland. Deze gelden voor digitale en hybride zorg, zoals telemonitoring en artificiële intelligentie. Hiertoe is door zorgverzekeraars gezamenlijk een zorgtransformatiemodel ontwikkeld zodat innovatieve digitale zorgtoepassingen sneller hun weg vinden naar de zorgpraktijk. Dit model bevat een aantal stappen om te bepalen of een digitale zorgtoepassing toegevoegde waarde heeft voor passende zorg in de praktijk. Aan de hand van een leidraad vindt in samenspraak met het zorgveld toetsing van digitale zorgtoepassingen plaats door het genoemde kenniscentrum van ZN. Het doel is dat VWS, publieke systeempartijen (zoals NZA en ZINL)- en veldpartijen jaarlijkse afspraken maken over implementatie en transformatie van daarvoor geschikte zorgprocessen, waarbij hybride zorg het uitgangspunt is.  

Effectieve bewijsvoering 

Het kenniscentrum digitale zorg is een belangrijke speler in de evaluatie van innovatieve digitale oplossingen. Uiterlijk 1 januari 2024 moet volgens het IZA betrouwbare informatie over bewezen effectieve interventies voor patiënten breed toegankelijk zijn, en voor zorgaanbieders moet er een overzicht komen van effectieve arbeidsbesparende sociale en technologische innovaties. Zorgaanbieders gebruiken doelmatig bewezen telebegeleiding als vorm van hybride zorg, die de eigen regie van patiënten en/of de kwaliteit van leven verhoogt. Ook worden in lijn met de doelstelling (IZA) onnodige fysieke bezoeken en/of opnames voorkomen.  

De vraag is hoe de bewijsvoering tot stand komt, volgens welke criteria en methoden en hoe die stroken met de stand van wetenschap? En hoe wordt aan wet- en regelgeving voor digitale zorg voldaan?   

Houd regelgeving voor devices simpel bij professionele eindverantwoordelijkheid 

In de zorg wordt steeds vaker gebruik gemaakt van telemonitoring met inzet van smartphones, wearables om de gezondheid en welzijn op afstand te monitoren. Deze devices moeten voldoen aan eisen voor veiligheid en privacy, geformuleerd in de AVG en in de Medical Device Regulations. Dit is een complex proces waarbij niet alleen de vraag is wie waar verantwoordelijk voor is, maar ook wat verwacht en geëist mag worden bij het gebruik ervan.  Als het om zelflerende algoritmen gaat die zelfstandig behandeladviezen genereren, is het volstrekt helder dat de MDR van toepassing is maar waar het simpeler apparatuur betreft die past in een systeem van telemonitoring thuis en professionele (menselijke) eindverantwoordelijkheid voor behandeladviezen kan de MDR gecompliceerd en mogelijk ook belemmerend werken. 

Effectiviteit van  devices  hangt af van de organisatie van de zorg 

Doelmatig gebruik van de meer eenvoudige wearables en smart devices als onderdeel van digitale zorg is vooral afhankelijk van de organisatie die de zorg levert, de mogelijkheden van technologie en hoe digitale zorg in het totale zorgproces is geïmplementeerd, aldus een rapport uit 2021 van Het Londense King’s Fund Centre.  In de bewijsvoering van zorgtechnologie zouden al die aspecten betrokken moeten zijn. We zien echter nog steeds rechtlijnige éénmalige evaluatiemethoden, waar technologie als onderdeel van een systeem voor anders en vellig werken niet mee genomen wordt in de evaluatie ervan. In publicaties is bijvoorbeeld niet vermeld hoe en door wie een technologie ontwikkeld en geïmplementeerd is, hoe verantwoordelijkheden  belegd zijn, hoe de uitvoerbaarheid met eindgebruikers getest is, en hoe de beoogde eindgebruikers daadwerkelijk met technologie omgaan. Ook is het essentieel in ogenschouw te nemen wat er gebeurt met technologie als het subsidiegeld op is. Is er in de fase na de pilot en het experiment, een duurzaam businessmodel? Technologie is geen medicijn en vraagt om andere studiemethoden. Dat beseft menigeen, maar dat besef is niet terug te zien in de bewijsvoering. Hoe komt dit?  

Bewijsvoering van technologie kan niet alleen via RCT’s  

Ten eerste, overheerst een hardnekkige en beperkte visie op passend bewijs bij wetenschappelijke verenigingen, subsidiefondsen en zorgverzekeraars. Conform het denken in termen van “evidence based medicine” wordt ervan uitgegaan dat effectiviteit eenmalig en definitief aangetoond moet zijn via een Randomized Controlled Trial. Gezien alle complexiteit rondom succesvol implementeren van digitale zorg moet hiervoor een alternatief komen, aldus het recente advies Zonder Context Geen Bewijs van de Raad voor Volksgezondheid en  Samenleving. We hebben de tijd niet, de middelen niet, maar bovenal, technologie leent zich er simpelweg niet voor. Technologie is geen standalone middel maar vergt veranderingen in de zorgprocessen, en daar zijn andere, procesgerichte, evaluatieaanpakken voor nodig, die bovendien rekening kunnen houden met incrementele verbeteringen.  

Business cases beperken zich tot één toepassing 

Ten tweede, wordt ook bij de financieringsstructuur steeds de businesscase van één specifieke toepassing nader uitgewerkt, bijvoorbeeld telemonitoring bij hartfalen, die één zorgactiviteit vervangt zoals een consult. Dit levert een stapeling van schijnbaar onsamenhangende casussen op die onvoldoende kracht heeft om te verklaren wat de impact van technologie kan zijn op de eindgebruikers, en wat de kosten en baten zijn voor de zorgorganisatie, dat wil zeggen de gehele zorgketen.  

Te vaak wordt alleen gekeken naar medische uitkomsten 

Ten derde, wordt vastgehouden aan een sterk op klinische meerwaarde gerichte aanpak, waarbij meerwaarde wordt bepaald in conventionele op medisch uitkomsten gerichte vergelijking van technologie met de huidige gebruikelijke door professionals alleen geboden zorg. Dat levert onvoldoende gegeneraliseerd inzicht op in de inherente werking van technologie, ofwel, wat werkt, voor wie en waarom? Of en hoeveel de productiviteit van professionals omhooggaat, en of het zorgsysteem rendabel wordt, komt daardoor niet voldoende tot uitdrukking. En wie verdient eraan? Degene die investeert in technologie, een zorgaanbieder of een hybride daarvan?  

Kortom 

Versnelling van digitale zorg is hard nodig opdat de zorg beschikbaar, betaalbaar en bruikbaar is voor alle burgers. Adequate en transparante bewijsvoering is vereist om de waardebepaling van digitale zorg vast te stellen. Het is belangrijk de juiste uitkomsten mee te nemen in de evaluatie van digitale-zorgtoepassingen. Dan is concreet aantoonbaar te maken welke effecten een digitale aanpak van de zorg heeft op de patiënten, werkprocessen en arbeidsmarkt. 

Over de auteurs 

Lisette van Gemert is hoogleraar Persuasive Health Technologie aan de universiteit Twente. Daarnaast is zij adjunct professor aan de University of Waterloo in Canada. Zij onderzoekt  hoe patiënten, maar ook zorgprofessionals, gebruik kunnen maken van technologie in de zorg.  Zij is bereikbaar via j.vangemert-pijnen@utwente.nl

Erik Buskens is hoogleraar Health Technology Assessment bij het UMC Groningen en de faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijsuniversiteit Groningen. Daarnaast is hij coördinator onderwijs bij de Aletta Jacobs School of Public Health, en voorzitter van de curriculum board professional Master Healthy Ageing van de Hanze Hogeschool Groningen. Zijn onderzoek spitst zich toe op innovatie, organisatie en samenwerking in het sociaal domein, preventie en zorg. Hij is bereikbaar via e.buskens@umcg.nl

Zoektermen op internet:

digitale transformatie, gezondheidszorg, medical device regulations, digitale zorg