Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren.
In het voorjaar van 2025 brachten wij een boek uit met als titel “Knelpunten in de Zorg in de jaren ‘20” Hieronder leggen wij deze knelpunten naast maatregelen en probleemvelden die in de verkiezingsprogramma’s staan. Aan het eind richten wij ons ook op een aantal punten uit verkiezingsprogramma’s die niet in onze reeks van knelpunten zijn in te passen. Nog een inleidende opmerking opdat het vertrekpunt voor iedereen duidelijk is. Als we het hebben over een basispad dan hebben we het over de autonome groei op basis van o.a. demografie (bijvoorbeeld vergrijzing en migratie) en prijsstijgingen (inflatie). Veel politieke partijen willen dus gewoon zonder pardon bezuinigen (zie alhier).
De knelpunten van de afgelopen vijf jaar zijn:
1. Personeelstekorten.
Volgens de WRR, de VTV de SER en getallen over in- en uitstroom (zie alhier) stijgt bij gelijkblijvend beleid de behoefte aan zorgpersoneel gigantisch, voornamelijk door vergrijzing, zelfs als er allerlei doelmatigheidsmaatregelen worden genomen. Dat wordt geïllustreerd door dit figuur:
Dat geldt niet alleen voor de ouderenzorg, maar ook voor de medisch specialistische zorg, de wijkverpleging, de GGZ, en andere zorgaanbieders. Je zou zeggen dat dit dus het grootste knelpunt is. En natuurlijk, veel intenties zijn gericht op oplossingen die het aantal handen aan het bed verminderen. Maar ten eerste: de zorgvraag verandert er niet door en ten tweede is de vraag of alternatief aanbod (digitalisering), informele zorg (kan de mantelzorg meer aan?), minder administratief werk (bijv. schrappen van kwaliteitsregistraties en meer AI-inzet) en meer zorg thuis voldoende soelaas bieden. Daar lijkt het niet op, niemand heeft dat berekend en niemand heeft een antwoord op die vraag (zie de illustratie hierboven). Ten tweede: als we het over de intenties van een aantal politieke partijen hebben dan moet er vrijwel per direct een stop op de OVA (Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling) en dus een rem op de CAO- en salarisonderhandelingen worden gezet, zij willen immers bezuinigen. Hetgeen precies het omgekeerde is van wat de zorgvraag vereist: personeel loopt weg, instroom neemt af en het verzuim neemt toe. De kloof vergroot.
2. Geldgebrek.
Voordat over maatregelen wordt nagedacht in termen van kostenbesparingen of pakketaanpassingen moet een fundamentele vraag van waardering worden gesteld: wat is een grote kostenstijging, waar leid je dat dan van af (waarop baseer je dat) en wat is aanvaardbaar? Daarbij moet worden beseft dat de kosten van de zorg in absolute zin enorm lijken te stijgen (16,1 miljard in acht jaar), maar het eigenlijke besef zou moeten zijn dat inclusief de hierboven genoemde factoren (demografie en prijsstijging) er sprake is van slechts 3,1% per jaar. (CPB 2025). Het percentage van het bnp sinds 2021 is gelijk gebleven, aldus het CBS: 11,1 procent van het BNP in 2021; 2022: 10%; 2023: 9,8% en 2024: 10%. Waarmee we ook nog eens in de Europese middenmoot zitten. Alleen op langdurige zorg scoort Nederland met haar percentage van 4,4 procent van het BNP het hoogst van alle Europese landen. Zie afbeelding hieronder uit het rapport van de OECD . Er zijn aanmerkelijke verschillen tussen de landen in de voorzieningen en verzekeringen voor de langdurige zorg.
De bezuinigen die worden voorgesteld zijn dus niet reëel, niet onderbouwd en slechts ingegeven door een zoektocht naar defensie-uitgaven. Op zich is het natuurlijk volstrekt legitiem om te zoeken. Het is zelfs heel goed om te roepen dat het wel wat efficiënter kan en dat er maatregelen moeten worden getroffen. Dat vindt het zorgveld ook en wij zijn het daarmee eens. Maar de snelheid van het effect van mogelijke ombuigingsmaatregelen is volstrekt niet in lijn te brengen met de korte termijn bezuinigingsideeën van de politieke partijen. Daarenboven, er zijn zorgakkoorden gesloten voor de korte termijn en het lijkt er nu dus op dat sommige politieke partijen daar ofwel geen weet van hebben of er lak aan hebben. Als dat geen juridische problemen oplevert, dan in ieder geval wel een verwijdering van het veld met autonome posities en een overheid.
3. Toegankelijkheid schiet tekort.
Zijn de bovenstaande twee punten nog niet genoeg? De toegankelijkheid van de zorg is afgeleid uit de Grondwet (art. 22.1): een grondrecht. Daarbij geldt ook artikel 1 van de Grondwet: gelijke gevallen gelijk behandelen. Het kan niet zo zijn dat door maatregelen die gericht zijn op het pakket, door de premiestelling of door de hoogte van eigen bijdragen (inkomensafhankelijkheid) en zelfs de hoogte van het eigen risico er een dusdanige ongelijke toegang tot de zorg wordt georganiseerd dat hele bevolkingsgroepen buiten de boot vallen. Een bescheiden rem is nog te overzien, maar dat is het dan wel. Het is daarom aardig dat rekenmeesters achter een bureau aan pakketten zitten te sleutelen, ouderen op papier buiten willen sluiten of eigen risico’s of eigen bijdragen willen verhogen onder het mom van vrijblijvende scenario’s, maar het is in strijd met de uitgangspunten van gelijke toegang en indirect eigenlijk ook op het verbod tot premiedifferentiatie. Dit is opnieuw onderstreept in het AZWA (Aanvullend Zorg en Welzijn Akkoord). Een van de twee centrale doelstellingen van dit akkoord is het bereiken van een gelijkwaardigere toegang tot zorg tussen met name hoger opgeleiden die de weg beter kennen en mensen voor wie dat lastiger is. Verder kwam het onderwerp ook aan de orde tijdens het Nationale Zorgdebat op 21 oktober. De beschikbaarheid van de zorg scoorde het hoogste onder alle aanwezigen bij de rangorde van politieke prioriteiten; hoger dan betaalbaarheid, nabijheid en kwaliteit van zorg. Mag er dan niks uit het pakket? Dat vergt een maatschappelijke discussie en is niet aan een een-tweetje tussen een CPB en een politieke partij, laat staan dat je effecten hiervan al in zou kunnen boeken. Waar politieke partijen wel overigens met lokkertjes komen alsof die geen geld kosten: mondzorg, fysiotherapie zouden bijvoorbeeld weer in het basispakket moeten.
4. Gezondheidsbescherming en gezonde leefstijl.
Het nastreven hiervan met het oog op een gezondere bevolking, minder ziekte, minder ziekteverzuim, kortom, van een volksgezondheidsdoelstelling moet (zie weer art. 22.1 van de Grondwet) vanzelfsprekend worden nagestreefd. Voor de nuances, de maatregelen en de voorbeelden verwijzen we naar het artikel hierover van Paul van der Velpen in deze editie. Een fundamentele waarschuwing is echter dat overhevelingen van budgetten bedoeld voor zorg naar budgetten bedoeld voor preventie tot grote bezwaren kan leiden. In de eerste plaats is het namelijk de vraag of het netto effect op termijn in termen van kosten tot een zorgvraagvermindering leidt: niet ziek worden aan het één betekent niet (later) zorg minder nodig hebben voor het ander, integendeel: hoe ouder men is hoe groter en gecompliceerder en hoe duurder de beantwoording van de zorgvraag. Ouder worden van de aanvankelijk gezondere bevolking door maatregelen kost dus geld, hoe cynisch dat ook moge klinken. In de tweede plaats: het overhevelen van gelden die een verzekerd recht borgen uit een private schadeverzekering zoals de zorgverzekering naar een overheidsvoorziening om preventie te bewerkstelligen is juridisch en organisatorisch gecompliceerd: bijvoorbeeld wat wordt opeens niet meer vergoed? Andersom biedt misschien meer perspectief: preventiepakketten in de ZVW aanbieden. Maar dat zal als extra kosten en premie worden aangemerkt als daar geen solide rekenwerk achter zit. Tot slot: de vraag dient dan wel beantwoord worden: kun je als ziektekostenverzekeraar je mengen in het beleid rond armoede, gezondheidsverschillen, eenzaamheid e.d., of moet je daar juist ver van blijven? Gênant waren in dit verband de opinies van aspirant-kamerleden tijdens het Nationale Zorgdebat op 21 oktober. Zonder argumentatie stelden de meesten van hen, ten eerste dat preventie leidt tot besparingen op de zorg en ten tweede, dat het parlement zorgverzekeraars moet belonen als zij preventie bevorderen.
5. Zorgverzekeraars en hun positie.
Het artikel van de redactie met deze titel Sturing, regio en bekostiging van zorg in de verkiezingsprogramma’s: partijen beloven in weinig woorden enorme herstructureringen stond uitvoerig stil bij een machtsvacuüm in de zorg dat onbespreekbaar lijkt. Wie is de baas? Wie is de baas in de regio? Hoezo, wat is een regio? Stilzwijgend wordt er in de verkiezingsprogramma’s vanuit gegaan dat verzekeraars dit al op zich nemen. Wij stellen echter dat er alleen een soort van onuitgewerkte claim of consensus is dat de zorgverzekeraar daar regie of mederegie in heeft. Maar dat is juridisch geenszins het geval. De verzekeraar koopt in en heeft alleen vanuit het IZA enig mandaat om planning te coördineren. Regie is heel wat anders en wat ons betreft ook niet mogelijk vanwege belangenverstrengeling waardoor de verzekeraar zijn “markt” naar zijn hand kan zetten: daarmee zou hij zijn toch al dominante positie fors kunnen uitbreiden, hetgeen uiteindelijk juist niet in het belang van patiënten/burgers/verzekerden is. Mededingingswetgeving zit in de weg. Los hiervan is het absurd dat een private schadeverzekeraar die geld verdient met zorg verzekeren de verantwoordelijkheid over de publieke toegang van die zorg een regiefunctie zou hebben. We verwijzen ook naar dit artikel en naar een artikel waarin we een voorstel doen om de positie van de burger te verstevigen, overigens zonder dat er sprake zou zijn van een ingrijpende stelselwijziging.
6. Wachtlijsten in de langdurige zorg.
De toegankelijkheid van de langdurige zorg staat onder druk. In de geestelijke gezondheidszorg zijn er grote wachtlijsten en wachttijden (zie alhier voor cijfers van 2024). Het aantal wachtenden in de ouderenzorg daalt van 22.000 in januari 2024 naar 18.000 een jaar later, zie de Monitor Toegankelijkheid van zorg 2025, juni 2025. Twee publicaties in de Nieuwsbrief benadrukken dat de wachttijden in de ggz en in de gehandicaptenzorg vooral cliënten met een zware zorgbehoefte betreft (klik hier en hier). De beide artikelen bepleiten een veelzijdige oplossing van de wachttijden. In een editorial in 2022 bepleitten wijzelf twee oplossingen: 1. Creëer regionale coördinatiecentra voor de toegang tot alle zorg en 2. Ontwikkel en hanteer betere urgentiecriteria voor wie wanneer voor zorg in aanmerking komt. In het recente Aanvullend Zorg en Welzijns Akkoord wordt de tweede suggestie nader uitgewerkt.
7. Voorbereiding op de toekomst.
Wij hebben in ons boek helemaal aan het eind een aantal aanbevelingen opgenomen. Hieronder citeren we die en voegen een kort commentaar met het oog op de verkiezingen die volgende week plaatsvinden en de onderhandelingen die moeten leiden tot een regeerakkoord.
- Concentreer u in de komende jaren op de knelpunten van personeelstekort en geldtekort. Het tweede is in de programma’s zodanig geformuleerd dat het eerste extra in de knel komt. Heroverweeg de beoogde bezuinigingen, stel op basis van een visie voor de lange termijn een plan op en maak het boekhoudkundig zo interessant dat investeringen en bezuinigingen in een strak businessplan komen te staan. Kortom: doe wat iedere ondernemer doet en schrap niet in het wilde weg.
- Maak gebruik van de innovatieve aanpak van Rogers en vermijd “big bang”- reorganisaties van het stelsel. Hier geldt het zelfde voor als bij het eerste punt. De stelselwijziging van 2006 had twintig jaar (!) voorbereiding en debat nodig met precies dezelfde argumentatie van nu (het kost allemaal teveel, het percentage van het bnp wordt te hoog, de zorgvraag wordt veel te groot). Het speelde al die jaren net zo goed. En uiteindelijk heeft de stelselwijziging daar helemaal geen oplossing voor geboden; misschien wel het tegendeel.
- Maak verspreiding van innovatieve initiatieven beter mogelijk door (indien nodig daarvoor) wetgeving en bekostiging aan te passen. Wij hebben nu een korte fase gezien waarin met overheidsgeld (IZA) transformatieplannen zijn gestimuleerd en die nu in uitvoering zijn. Of dit zoden aan de dijk zet weten we nog niet. De vraag is of met een andere aanpak en financiering (fondsen, shared saving) en een andere regie (minder polder, meer topdown) niet betere resultaten kunnen worden bereikt.
- Geef bijvoorbeeld provinciebesturen de bevoegdheid om strategische zorgplannen van zorgaanbieders te beoordelen op toegang, beschikbaarheid en kwaliteit voor de provinciale bevolking. Hierdoor wordt en de democratische legitimering bereikt, de vraag wat een regio nou is beantwoord, populatiebekostiging in de toekomst misschien mogelijk, afstemming van plannen gereguleerd, de marktwerking aan banden gelegd – hetgeen vele partijen willen – en de schadeverzekeraar niet meer als regieorgaan gepositioneerd.
Tot slot: het eigen risico
Er bestaan tussen de politieke partijen grote verschillen over de handhaving van het voorstel om in de toekomst het eigen risico te halveren naar 170 euro in 2027. GroenLinks-PvdA en de BBB laten dit ongewijzigd. De meeste partijen verhogen het eigen risico in de ZVW naar 440 euro (VVD, CDA, Volt, JA21) of 385 euro (NSC, D66, SGP, ChristenUnie). Tijdens het eerdere genoemde nationale zorgdebat leken woordvoerders van middenpartijen elkaar te vinden door met twee nieuwe varianten te komen: A. vrijstelling van het eigen risico voor alle personen met een chronische aandoening en B. maandelijkse betaling van het eigen risico mogelijk te maken voor wie dit wil.
Kortom
- In een complexe omgeving moeten de Volksgezondheidsdoelen mede bepalend blijven. Maar er zijn hogere macro-economische doelen zoals verdediging van democratie in Europa die zich voordoen en die invloed hebben op het macrobudget voor de zorg.
Desalniettemin is het onaanvaardbaar om:
- Nieuwe medicijnen niet toe te laten. Ons advies is om eerst eens goed te oriënteren hoe deze toelating nu geregeld is. Mutatis mutandis geldt dit ook voor het basispakket.
- Vergrijzing onterecht als onderwerp te zien waarin je kunt snijden en framen als minder groei.
- De impact van de voorstellen op de afgesloten zorgakkoorden niet te vermelden in verkiezingsdebatten.
Zoektermen voor internet
Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, zorgakkoorden, verkiezingen, wachtlijsten, zorgverzekeraars, eigen risico, gezondheidsbescherming, toegankelijkheid, geldgebrek, personeelstekorten