Samen Beslissen bij een complexe zorgvraag: ja, dat kan best, maar…

Door Guus Schrijvers, redacteur.

Besproken dissertatie: E.A.Gans, Shared decision-making and interdisciplinary collaboration in the context of complex health needs in the hospital. Rijksuniversiteit Groningen, juni 2025.

Inleiding

Hieronder volgt een bespreking van een proefschrift over samenwerking en samen beslissen met patiënten/cliënten met multimorbiditeit met meerdere behandelaren. Deze samenvatting focust op de onderzoeksresultaten en vormt een inkorting van de Nederlandse samenvatting opgenomen in het proefschrift. Hieronder ontbreken een verantwoording van de keuze van het onderzoeksonderwerp, van de gebruikte definities en van de gekozen onderzoeksmethoden. Evenmin gaat de samenvatting in op de beperkingen van de uitgevoerde studies en de vergelijking van de onderzoeksresultaten met die van andere (inter)nationale auteurs. Wie meer wil weten over deze aspecten van het proefschrift, kan terecht in de goed leesbare dissertatie (link).

Probleemstelling van het proefschrift

Steeds meer patiënten in het ziekenhuis hebben meerdere gezondheidsproblemen die de zorg complex maken. Denk aan ouderen die kwetsbaar zijn, bijvoorbeeld omdat zij naast een ziekte ook afhankelijk zijn van een hulpmiddel om te lopen, of omdat zij geheugenproblemen hebben. Maar ook aan jongere patiënten met verschillende, veelal ongerelateerde ziektes tegelijkertijd. Echter, de ziekenhuiszorg is nu vooral ingericht uitgaande van behandeling van de verschillende ziektes door verschillende specialismen. Het gevolg hiervan is dat complexe patiënten bij veel verschillende medisch specialisten behandelingen krijgen, zonder dat deze op elkaar worden afgestemd. Door deze versnipperde zorg verdwijnt het overzicht. Dit heeft nadelige gevolgen voor de patiënt, zoals een verhoogd risico op complicaties, extra-bezoeken aan de SEH of spoedopnames, over- of onder behandeling en lagere tevredenheid over de geleverde zorg.

Dit proefschrift onderzoekt hoe interdisciplinaire samenwerking en samen beslissen voor patiënten met complexe gezondheidsproblemen in het ziekenhuis op dit moment verloopt, en hoe deze te verbeteren zijn. De dissertatie bestaat uit drie delen:

1. Beschrijvingen van de huidige multidisciplinaire zorg aan met patiënten met multimorbiditeit
2. Literatuurstudies naar samen beslissen met patiënten met een complexe zorgvraag
3. Kwalitatief onderzoek met behulp van focusgroepen naar interdisciplinaire samenwerking voor patiënten met multimorbiditeit.

Deel I – Multidiscipliniare zorg nu: er schort veel aan

Om de problemen in de zorg voor kwetsbare ouderen en patiënten met meerdere chronische aandoeningen beter te begrijpen, werd eerst gekeken naar hoe de zorg nu is. De eerste studie, hoofdstuk 2, over 114 oudere vrouwen met vulvakanker (schaamlipkanker), toont aan dat beslissingen over behandelingen vaak genomen werden zonder daarbij van tevoren advies in te winnen van een zorgverlener met expertise over de oudere patiënt zoals een geriater of internist-ouderengeneeskunde. Dat betekent dat eventuele kwetsbaarheden vaak niet in beeld waren voordat er besloten werd of een ingrijpende behandeling, zoals een operatie of chemotherapie, een passende behandeling was. Een geriater of internist-ouderengeneeskunde werd vaker ingeschakeld voor perioperatief advies (begeleiding rondom de operatie). In deze studie ontvingen de meeste kwetsbare patiënten een standaard oncologische behandeling ondanks de hoge risico’s op complicaties en sterfte. In geval dat er wél voorafgaand aan het behandelbesluit om advies werd gevraagd, werd er vaker gekozen voor een minder intensieve behandeling.

Bij de tweede studie (hoofdstuk 3) werden CBS-gegevens uit de ziekenhuizen over alle volwassenen in Nederland gebruikt. Deze data lieten zien dat patiënten die door veel verschillende medisch specialisten werden behandeld, vaker financiële druk ervaarden, een lager opleidingsniveau hadden en vaker eenzaam waren dan patiënten met geen of een enkele chronische aandoening. De conclusie was dan ook dat we de patiënten die het meeste begeleiding in hun zorg nodig hebben nu de meest ingewikkelde versnipperde zorg bieden zonder hulp in de coördinatie en afstemming.

Deel II – Met Keuzehulpen willen oudere patiënten vaker geen zware behandeling meer

De eerste literatuurstudie, hoofdstuk 4, toonde dat keuzehulpen (hulpmiddelen die patiënten informeren over geschikte behandelmogelijkheden) oudere patiënten kunnen helpen om een behandelbesluit te nemen. Keuzehulpen zorgen ervoor dat oudere patiënten beter geïnformeerd zijn, en dragen positief bij aan de communicatie tussen arts en patiënt. Ook bleek dat ouderen die deze hulpmiddelen gebruikten om een keuze te maken over intensieve behandelingen, zoals reanimatie of een opname op de intensive care, deze behandelingen vaker niet wilden. Of keuzehulpen ook geschikt zijn voor patiënten met kwetsbaarheden, zoals cognitieve problemen of lichamelijke beperkingen bleef onduidelijk uit deze literatuurstudie, omdat de studies niet beschreven of deelnemende patiënten deze problemen hadden. Patiënten met meerdere chronische aandoeningen deden wel mee aan de studies, maar het was onduidelijk of de keuzehulpen die gebruikt werden ook rekening hielden met deze verschillende aandoeningen.

De tweede literatuurstudie, hoofdstuk 5, onderzocht welke elementen belangrijk zijn om Samen Beslissen beter af te stemmen op oudere patiënten met kanker. Samen Beslissen bestaat in de basis uit het benoemen van het keuzemoment, informatie verstrekken over de verschillende behandelopties, het bespreken van de voorkeuren en wensen van de patiënt, en het ondersteunen in het maken van een besluit. Uit de literatuurstudie kwamen zes belangrijke aanvullende elementen naar voren:

1. Betrekken van naaste(n) als onderdeel van de besluitvorming
2. Beoordelen of de patiënt beslissingen kan nemen
3. Communiceren van de onzekerheid van wetenschappelijk bewijs voor oudere patiënten
4. Centraal zetten van de doelen en wensen van de patiënt
5. Verrichten van een uitgebreide geriatrische beoordeling (beoordeling van alle aandoeningen, de fysieke en mentale conditie, en het sociale netwerk) om informatie toe te kunnen passen op het individu.
6. Samenwerken en coördineren van de zorg met andere behandelaren

Deze elementen werden uitgewerkt in een model voor samen beslissen met oudere patiënten met kanker. Uit de literatuur bleek ook dat een gebrek aan tijd, aannames over de voorkeuren van oudere patiënten met betrekking tot informatiebehoefte en behandelingen, en een ervaren gebrek aan vaardigheden door artsen, het Samen Beslissen met ouderen in de dagelijkse praktijk moeilijk maken.

Deel III – Specialisten zijn én onafhankelijk én hebben grote invloed op elkaar

Het derde deel van het proefschrift beschrijft door middel van kwalitatief onderzoek hoe behandelaren van verschillende specialismen onderling samenwerken wanneer zij poliklinische zorg aan patiënten met meerdere chronische aandoeningen leveren. Ook worden er aanbevelingen gedaan om multidisciplinaire zorg te verbeteren. De eerste studie, hoofdstuk 6, presenteert een theorie over onderlinge samenwerking, op basis van verschillende focusgroepen gehouden met medisch specialisten. Deze theorie beschrijft dat behandelaren functioneren als een ‘complex adaptief systeem’ (CAS). Dat betekent dat zij zich onafhankelijk van elkaar gedragen, maar wel van grote invloed zijn op elkaar. Het is complex omdat er veel interacties zijn en het gedrag moeilijk te voorspellen is, en adaptief omdat het systeem zich aanpast op basis van ervaringen of veranderingen in de omgeving. De theorie legt uit dat er verschillende redenen zijn waarom medisch specialisten willen samenwerken (bijvoorbeeld om taken te verdelen, of omdat het probleem ingewikkeld is), er meerdere manieren zijn om dit te doen (bijvoorbeeld door een patiënt te verwijzen naar een collega of door het organiseren van een multidisciplinair overleg) en er verschillende uitkomsten zijn die bereikt kunnen worden (bijvoorbeeld minder zorggebruik, of een aangepast behandelplan die rekening houdt met de doelen van de patiënt). Hoe en wanneer samenwerking plaatsvindt, is van invloed of er passende zorg geleverd wordt. Bijvoorbeeld, wanneer behandelaren onderling veel doorverwijzen, is het onwaarschijnlijk dat dit zal resulteren in passende zorg. Daarentegen zal, wanneer meerdere behandelaren in een vroeg stadium in een multidisciplinair overleg spreken over de doelen van de patiënt en zij het behandelplan hierop aanpassen, dit waarschijnlijk wél resulteren in passende zorg. De theorie beschrijft ook verschillende gewoonten waaraan zorgverleners zich houden. Die zijn gebaseerd op eigen opgedane ervaringen. Deze gewoonten bepalen grotendeels hun gedrag. Dit zijn:  

• De verworven interprofessionele identiteit
• Overtuigingen over de eigen competenties en de perceptie van de tijd die nodig is om patiënt holistisch in kaart te brengen
• Bereidheid om de regie over de zorg op zich te nemen
• Overtuigingen over het wel of niet afwijken van richtlijnen of protocollen
• Overtuigingen over het gemak en de waarde van samenwerking

Deze gewoonten verklaren waarom de ene behandelaar het coördineren van zorg door middel van een multidisciplinair overleg te veel werk vindt en een ander wel bereid is om de benodigde tijd hierin te investeren. Op dit moment is onderlinge samenwerking om passende zorg te leveren in het ziekenhuis ongestructureerd, onvoorspelbaar en grotendeels afhankelijk van de individuele zorgverlener om dit te initiëren. Er bestaan verschillende barrières in het ziekenhuis die dit extra moeilijk maken: er is een gebrek aan tijd, het is financieel onaantrekkelijk, en het patiëntendossier is hier niet op ingericht.

Leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij Multimorbiditeit: een perspectief

De laatste studie, hoofdstuk 7, beschrijft de aanbevelingen uit de leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij Multimorbiditeit (MDB). Een MDB is een beoordeling en overleg tussen verschillende medisch specialisten voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen die de negatieve gevolgen van versnipperde zorg ervaren. Samen stellen zij een geïntegreerd behandelplan op, dat afgestemd is op de individuele patiënt, diens doelen en diens dagelijks leven. Het aanspreekpunt is de contactpersoon voor de patiënt, die kan overleggen met de regieondersteuner en zo nodig met andere zorgverleners. Om de MDB af te ronden bespreekt de regieondersteuner de uitkomsten van de MDB met de patiënt volgens de principes van Samen Beslissen, en maken zij samen het behandelplan definitief. Hoewel de MDB een belangrijke stap naar patiëntgerichte zorg beschrijft, zijn er in het huidige zorgsysteem verschillende obstakels die het nog niet mogelijk maken om de MDB op grote schaal direct uit te voeren. Denk hierbij aan onvoldoende tijd en financiering, en stroeve informatie-uitwisseling tussen verschillende zorgverleners en zorgorganisaties. De auteur was verantwoordelijk voor de methodologische ondersteuning van de commissie die richtlijn heeft ontwikkeld. Zij is medeauteur van de leidraad.

Kortom

Dit proefschrift laat zien dat het ziekenhuis sterk gericht is op afzonderlijke ziekten in plaats van op de patiënt als geheel, ook al hebben veel patiënten complexe gezondheidsproblemen en meerdere behandelaren. De promovendus ontwikkelde twee modellen om dit te verbeteren, één gericht op Samen Beslissen met oudere patiënten en het andere gericht op interdisciplinaire samenwerking voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen.
Hoewel beide modellen belangrijke stappen voorwaarts beschrijven naar patiëntgerichte zorg, kwamen er ook obstakels aan het licht die het moeilijk maken voor behandelaren om dit onderdeel te maken van de dagelijkse praktijk. Denk hierbij aan een gebrek aan tijd, financiering en het onvoldoende beheersen van specifieke competenties. Het vereist een gezamenlijke inspanning van zorgverleners, financiers en beleidsmakers om deze belemmeringen weg te nemen en patiëntgerichte zorg te prioriteren boven ziektegerichte modellen, om zo de juiste zorg te kunnen leveren voor patiënten met meerdere behandelaren en complexe zorgvragen. De urgentie hiervan zal alleen maar toenemen gezien enerzijds het stijgend aantal patiënten met multimorbiditeit en anderzijds de toegenomen kennis en kwaliteitseisen die tot verdere fragmentatie zal leiden.

Over de promovendus

Emma Gans (1991 behaalde haar middelbare schooldiploma in 2009 van Sint Maartens College in Groningen. Ze vervolgde haar studie aan het University College Utrecht, waar ze haar studie medische wetenschappen, sociologie en ethiek, cum laude afrondde met een Bachelor of Science-graad. Daarna heeft zij de master geneeskunde cum laude afgerond. In januari 2018 begon Emma als AIOS interne geneeskunde aan het LUMC. Haar klinische ervaring verdiepte haar interesse in complexe zorgbeslissingen, wat haar ertoe bracht een fellowship in de ouderenzorg na te streven. Voordat ze aan haar fellowship begon, onderbrak zij haar AIOS-opleiding om een breder academisch en beleidsperspectief te krijgen door een proefschrift te schrijven aan de Rijksuniversiteit Groningen in nauwe samenwerking met het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten. Onder begeleiding van Prof. Dr. van Munster, deed ze onderzoek naar gedeelde besluitvorming en interdisciplinaire samenwerking, vooral voor kwetsbare oudere patiënten en mensen met meerdere langdurige aandoeningen en meerdere behandelaren. Op 2 juni promoveerde zij hierop in Groningen. Hierboven staat een samenvatting van het proefschrift.

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, Emma Gans, patiëntaspecten, multimorbiditeit, multidisciplinaire zorg, dissertatie, Samen Beslissen, ouderenzorg,