Door Henk Schers, hoogleraar huisartsgeneeskunde Radboud UMC.
Afgelopen maand verscheen er een belangrijk policy paper van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) over Population Health Management (PHM) in de eerstelijn in Europa. Een goede Nederlandse vertaling van Population Health Management bestaat er volgens mij niet, maar de Universiteit Leiden, waar de master PHM wordt gegeven, schrijft op haar website dat Population Health Management het vakgebied is waarbij duurzame gezondheidszorg en een proactief, op preventie gericht beleid centraal staan. Het richt zich op het verbeteren van de gezondheid van de gehele populatie en het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen mensen. Het fundament waarop gewerkt wordt bestaat uit de routinezorgdata uit de populatie, die inzicht geven in wat er op populatieniveau mis is. Kortom, “een geheel nieuwe manier van werken, die leidt tot zorg die beter aansluit bij wat mensen nodig hebben”, aldus Leiden. De WHO is er bovendien van overtuigd dat het de eerstelijn kan helpen om steeds beter te worden en de zorg te kantelen: van standaardzorg naar persoonsgerichte zorg; van passieve en reactieve zorg naar proactieve zorg; van een smal en louter op gezondheid gerichte focus naar een holistische aanpak die ook oog heeft voor sociale determinanten en psychosociale behoeftes; en tenslotte: van gefragmenteerde en ongecoördineerde zorg naar integratie en coördinatie van zorg. Nu heeft de WHO het natuurlijk over heel Europa, maar ik voel toch ook wel de nodige weerstand tegen deze ronkende taal en de geschetste karikatuur van de eerstelijn op dit moment. Alsof die níet het fundament is van het Nederlandse zorgstelsel.
Population Health Management bestaat al in Nederland
Want hoe ziet het er in Nederland eigenlijk uit? Doen we niet al veel aan iets wat op PHM lijkt? De Nederlandse huisarts werkt met een vaste populatie van ingeschreven patiënten, voert een aantal preventie-activiteiten uit bij geïdentificeerde risicogroepen (data-driven heet dat in PHM jargon), en heeft een aantal op regionaal niveau georganiseerde zorgprogramma’s voor chronische aandoeningen en ouderenzorg, waarin zorg en aandacht worden afgestemd op individuen en subpopulaties en waarin de multidisciplinaire zorg in de wijk gecoördineerd wordt door de casemanager – meestal de praktijkondersteuner huisartsenzorg. Ik ken bovendien geen huisarts of praktijkondersteuner die géén oog heeft voor de psychosociale context en sociale determinanten. En tenslotte, het zorg verlenen volgens het “one size fits all” principe is wel het laatste waarvan je de eerste lijn kan betichten. En bovenstaande wordt ook breed erkend, er is aparte financiering voor de chronische zorg, er zit zelfs een opslag voor lage SES in de huisartsentarieven van de zorgverzekeraar.
Data-driven werken kan beter
Maar goed, terug naar de inhoud. Want het gebruik van routinezorgdata als spiegelinformatie en als ingang naar proactieve zorg is in wezen een logische gedachte. En dat doet de Nederlandse huisarts inderdaad nog erg weinig. Hoe komt dat? De ervaringen met data-analyses en data-driven werken vallen tot nu toe een beetje tegen in Nederland. Zo blijkt het vanwege privacyaspecten zeer lastig om zorgdata te koppelen aan gemeentelijke data. Ook is er geen eenvoudige koppeling mogelijk tussen data van huisartsen, psychologen, fysiotherapeuten, en allerlei andere typen zorg. Het dataverhaal wordt dus bemoeilijkt door privacy-issues, maar zeker ook door technische uitdagingen, verschillen in gebruikte coderingen, en ja, helaas ook gewoon door slordige en onvolledige registratie door zorgprofessionals. Natuurlijk is door het gebruik van enkel huisartsendata zeker wel wat te bereiken – dat heeft een recent Leids proefschrift naar risico-stratificatie van Girwar laten zien – maar er zijn ook nog veel onbeantwoorde vragen over de validiteit en de waarde van dergelijke gegevens. Bovendien is gebleken dat de professionals zelf vooralsnog niet staan te trappelen, vooral omdat er getwijfeld wordt aan de waarde van deze “nieuwe manier van werken”.
Meerwaarde voor de lange termijn
En daar hebben die professionals mogelijk ook wel een punt, PHM zou meerwaarde moeten hebben ten opzichte van wat we nu in Nederland hebben en dat laatste – het Nederlandse systeem – is één van de best functionerende systemen in Europa. Helaas zijn die langetermijneffecten van werken volgens PHM nog niet goed bekend voor de verschillende gezondheidszorgsystemen. Het nationaal programma ouderenzorg (NPO), dat inmiddels alweer bijna vijftien jaar geleden van start ging, is misschien wel het schoolvoorbeeld van wat PHM beoogt. Ouderen werden destijds proactief gescreend op kwetsbaarheid, zorgbehoefte en complexiteit waarbij de domeinen zorg en welzijn met elkaar werden verbonden. Per doelgroep was er een multidisciplinaire en gecoördineerde aanpak afgestemd op de behoeftes en doelen van de ouderen zelf. De uitkomsten van dit grote programma vielen helaas nogal tegen; de activiteiten leidden wel tot tevreden professionals en patiënten, maar in de Nederlandse context niet tot betere kwaliteit van leven, niet tot beter functioneren van de ouderen en ook niet tot minder sterfte of minder ziekenhuisopnames. Zeker in deze tijden van druk op de gezondheidszorg moeten we heel goed nadenken wat we wel en niet oppakken aan nieuwe uitdagingen.
Wat het WHO-rapport over PHM ons wel leert
Wat valt er wel te leren van dit mooie WHO-rapport over PHM? De in het rapport geschetste voorbeelden laten stuk voor stuk zien dat grootschalige veranderingen vaak alleen maar met organisatiekracht en met geld zijn te bewerkstelligen. Ik noem drie leerpunten uit de policy paper van de WHO:
- De organisatie van de eerstelijn kan veel beter, ook in Nederland. Huisartsen zijn weliswaar redelijk georganiseerd in eenheden van huisartsen voor een populatie van rond de 100.000-500.000 mensen waar iedereen is ingeschreven, maar dat geldt geenszins voor veel andere partners in de zorg. Fysiotherapeuten, psychologen, ergotherapeuten: het is een lappendeken zonder enige populatie-verantwoordelijkheid.
- De thuiszorg in Nederland is een ramp, dat mag geen nieuws zijn. Nederland zou moeten bouwen aan eerstelijnsorganisaties die voortbouwen op de regionale huisartsenorganisaties op mesoniveau, en op microniveau leunen op de trias thuiszorg-huisarts-welzijn, zoals ook de RVS in haar recente rapport De basis op orde betoogt.
- Het al meer dan vijftig jaar oude multidisciplinaire gezondheidscentrum of -netwerk- ideaal in de “wijk”, zou moeten gaan binnen een overkoepelende regionaal verantwoordelijke netwerkorganisatie. Maar dan zullen ook de zeer diverse verdienmodellen van al die spelers in de eerstelijn op hun kop moeten. Misschien kunnen de afspraken die in het kader van het Integraal Zorg Akkoord binnen de eerstelijn moeten worden gemaakt daar wat meer op voorsorteren. Niet de kool en de geit sparen en het overleg in de polder vast laten lopen, maar inzetten op hetgeen goed gaat, en wat doorzettingsmacht gebruiken. Dus ja, inhoudelijk denken dat het een beetje oude wijn in nieuwe zakken is, maar organisatorisch zien dat er potentie in de WHO-ambitie zit, dan valt er van het WHO rapport over Population Health Management vooral veel te leren.
Over de auteur
Henk Schers is hoogleraar huisartsgeneeskunde en richt zich vanuit zijn leeropdracht vooral op regionale netwerkvorming vanuit de huisarts. Hij doet met zijn groep onderzoek naar zorginnovatie op het snijpunt van eerste- en tweedelijn. Schers is bereikbaar via Henk.Schers@radboudumc.nl of via deze hyperlink Prof. dr. Henk Schers – Radboudumc. De website van zijn vakgroep heeft als link: Eerstelijnsgeneeskunde – Radboudumc
Zoektermen voor het internet:
Henk Schers, data-driven, population health management, PHM, WHO, rapport, eerstelijn
