Door David Baden, SEH-arts en medisch manager cluster 3 (snijdend) van het Diakonessenhuis te Utrecht, Zeist en Doorn en voorzitter Expertgroep met spoed beschikbaar (vzvz/nictiz).
Samengevatte en besproken publicatie Claassen L, Stassen PM, Boumans TJT, Barten DG, Kremers MNT, Hermans AME, et al. (2025) Characteristics of Dutch ED patients and their journey through the acute care chain: A province-wide flash-mob study. PLOS ONE 20(4).
Inleiding
In 2022 werd een prospectieve flashmob-studie van 72 uur uitgevoerd op alle zes SEH’s in de provincie Limburg onder niet-geselecteerde volwassen patiënten. De hier besproken publicatie biedt een representatief overzicht van volwassen SEH-patiënten en hun reis door de Acute Zorgketen. Basiskenmerken, reis en tijd binnen de acute zorgketen werden verzameld. Hieronder volgt een samenvatting van het artikel, opgesteld door de redactie van de Nieuwsbrief. Die legde aan SEH-arts David Baden enkele vragen voor naar aanleiding van de bevindingen van de studie. Achterwege blijft in deze samenvatting:
- De verantwoording over de gekozen onderzoeksmethode en gebruikte definities
- De statistische vergelijkingen tussen de zes trajecten in de acute zorgketen
- Een vergelijking van de resultaten van het onderzoek met studies uit andere internationale tijdschriften
- De vermelding van de resultaten van uitgevoerde statistische toetsen.
In het oorspronkelijke artikel krijgen deze onderwerpen wel uitgebreid aandacht.
Welke patiënten deden mee?
De onderzoekers includeerden alle patiënten (≥ 18 jaar) die zich op een van de zes SEH’s in de provincie Limburg presenteerden in de periode van donderdag 21 april 2022 om 8 uur ’s ochtends – zondag 24 april 2022 om 8 uur ’s ochtends. De zes SEH’s verlenen zorg aan meer dan 1 miljoen burgers. Het zijn: VieCuri Medisch Centrum Venlo, Sint Jans Gasthuis Weert, Laurentius Ziekenhuis Roermond, Maastricht, Universitair Medisch Centrum, Zuyderland Medisch Centrum Heerlen en Zuyderland Medisch Centrum Sittard-Geleen. Deze omvatten opleidings-, niet-opleidings- en universitaire ziekenhuizen, met een gecombineerd jaarlijks aantal van ongeveer 135.000 SEH-patiënten. In vijf ziekenhuizen is een aparte Eerste Hart Hulp aanwezig, waarvan de patiënten in deze studie niet zijn opgenomen. Uitsluitingscriteria waren een taalbarrière en een tweede presentatie binnen de onderzoeksperiode, aangezien herbezoeken een van de uitkomstmaten waren van de post-SEH-fase. Wanneer onmiddellijke deelname in het onderzoek niet mogelijk was (bijvoorbeeld vanwege drukte of te ernstig ziek zijn), kon de patiënt in een later stadium door het onderzoeksteam worden gevraagd om deel te nemen.
Zes trajecten die naar een SEH leiden
Binnen de acute zorgketen onderscheiden de onderzoekers zes trajecten:
- Huisartsenverwijzing + eigen vervoer van patiënt
- Huisarts verwijzing + ambulancevervoer
- Bellen naar 112 + ambulancevervoer
- Doorverwijzing andere zorgverlener + eigen vervoer
- Verwijzing van andere zorgverleners + ambulancevervoer
- Zelfverwijzing door patiënt
Vier fases per traject
Elk van deze trajecten kent vier fases:
- Pre-verwijzingsfase (primair begin van de symptomen tot doorverwijzend contact)
- Verwijzingsfase (doorverwijzend contact tot aankomst op de SEH)
- SEH-fase (aankomst op de SEH tot ontslag op de SEH)
- Post-SEH-fase (follow-upperiode van 30 dagen na ontslag uit de SEH)
Wel en niet levensbedreigende situaties
In Nederland zijn specifieke zorgpaden opgesteld voor patiënten met een verdenking op een beroerte, hartinfarct, aorta-syndroom (inclusief aortadissectie en gescheurd aorta-aneurysma) of ernstig trauma. De onderzoekers hebben deze toestandsbeelden gedefinieerd als vooraf gespecificeerde complexe aandoeningen. Ik spreek van verdenking op een levensbedreigende aandoening.
Statistische kenmerken van de spoedpatiënten in het onderzoek
Tijdens de inclusieperiode bezochten 794 volwassen patiënten de zes SEH’s. In totaal werden 583 (73,4%) patiënten geïncludeerd na het verkrijgen van toestemming. De non-geïncludeerde patiënten verschilden niet qua leeftijd en geslacht van de geïncludeerde. De mediane leeftijd van de 583 patiënten was 65 en 49,7% van de patiënten was vrouw. De meeste (81,5%) patiënten woonden zelfstandig. Van de patiënten had 45,3 procent geen opleiding, alleen basisschool of basisschool + middelbare school gevolgd. De resterenden volgde beroeps- of universitair onderwijs.
De genoemde pre-verwijzingsfase van de 583 patiënten duurde één tot vier dagen met een gemiddelde van één dag. Van hen had in die fase 44,9 procent contact met een zorgverlener. Eenderde van de groep gebruikte medicatie op recept.
De genoemde verwijzingsfase kenmerkt zich door de volgende data: Bij 56,1% van de patiënten was een huisarts de verwijzer en bij 15,5 procent was dat een andere zorgverlener. Ambulancevervoer was nodig bij 22,1 procent en het percentage zelfverwijzers oftewel aanlopers bedroeg 6,3 procent.
Bij welk specialisme kwamen de spoedpatiënten terecht?
Binnen de SEH-fase kwamen de 583 spoedpatiënten terecht bij de volgende specialismen: chirurgie (21,4%), interne geneeskunde (20,0%), spoedeisende geneeskunde (15,2%), neurologie (12,3%), longziekten (11,0%) en orthopedie (10,2%). De andere specialismen hadden lagere percentages. De klachten waarvoor de patiënten kwamen betroffen vooral klein trauma (28,5%), buikpijn (14,6%) en kortademigheid (dyspneu,12,5%). In totaal is het aandeel van deze drie klachten 55,6 procent van alle klachten. Van deze groep patiënten had 9,3% een verdenking op een levensbedreigende aandoening, zeg maar één op de tien.
Waar gingen de patiënten naar toe vanuit de SEH?
De Post-SEH-fase leverde de volgende data op: van de 583 patiënten ging 55,2 procent naar huis. De rest werd opgenomen. Van deze laatsten betrof 2,3 procent een overplaatsing naar een ander ziekenhuis.
Hoe lang duurden de diverse trajecten van de spoedpatiënten?
Voor 557 (95,5%) patiënten kon de tijd in de acute zorgketen worden berekend. De mediane tijd was 300 minuten (5 uur), waarvan 87 minuten in de verwijzingsfase en 183 minuten in de SEH-fase. De langste reis van de patiënt was na verwijzing door andere zorgverleners (niet door de huisarts) en daaropvolgend vervoer per ambulance (mediaan 376 minuten). Patiënten die zich na zelfverwijzing op de SEH meldden, ervoeren de kortste tijd in acute zorgketen (mediaan 217 minuten).
Discussie door de onderzoekers
Deze studie toont aan dat SEH-patiënten een heterogene populatie vormen met betrekking tot hun reis en hun presenterende klachten, waarbij slechts 1 op de 10 een vermoedelijke levensbedreigende aandoening heeft. In totaal brengen volwassen SEH-patiënten vijf uur door in de acute zorgketen waarvan bijna een derde in de pre-SEH-fase. De drie meest gemelde klachten (licht trauma, abdominale pijn en dyspneu) namen samen meer dan de helft van de klachten voor hun rekening.
Nabeschouwing
De redactie verzocht SEH-arts David Baden om commentaar op het hierboven besproken onderzoek te leveren. Hij doet dat op basis van enkele vragen van de redactie.
Wat betekenen de resultaten van dit onderzoek voor de concentratie van SEH’s? Wordt het spoedtraject van vijf uur dan nog langer?
Het artikel geeft de indruk dat verdere schaalvergroting in de acute zorg, wat zal leiden tot het sluiten van SEH’s, de reistijden doet toenemen. Dit zal meer drukte geven op de overgebleven SEH’s en daarmee ook de verblijfsduur doen toenemen. Zoals vaker beschreven kan een groot deel van de acute zorg (ruim 90%) juist goed in een regionaal ziekenhuis gezien worden, juist om continuïteit te borgen en ervoor te zorgen dat de zorg effectief blijft.
Inzetten op alleen concentratie van hoog-specialistische zorg (AAAA, multitrauma, IAT, PCI) lijkt dan ook het meest effectief. Voor deze ziektebeelden zijn nog verbeteringen mogelijk. Bijvoorbeeld het gemiddelde trauma centrum behandelt minder dan 1 multitrauma patiënt per dag en dat met de huidige minimumnorm van 240 patiënten per jaar. Hoewel er ook in Nederland eerder oproepen zijn geweest om deze norm te verhogen naar minimaal 600-800 op basis van de wetenschappelijke literatuur, is er verder weinig discussie over de vraag, of we nog tien traumacentra nodig hebben. Dit terwijl de discussie over schaalvergroting voor alle SEH’s voorbij lijkt te gaan aan dat juist de patiënt met een hoogcomplexe zorgvraag (de 80 jarige met hartfalen, COPD, urineweginfectie en een niet IC-beleid) in tegenstelling tot een hoog-specialistische zorgvraag, baat heeft bij generalistische zorg met medisch specialisten dichtbij, zodat ze kennis en contact hebben met het netwerk rondom de patiënt – zijn eerstelijn hulpverleners en de sociale kaart van de omgeving.
Kan betere digitale beschikbaarheid van patiënteninformatie van eerste lijn, ambulance naar SEH de SEH-fase verkorten?
Daar worden nu grote stappen mee gezet in het project Met Spoed Beschikbaar, gebaseerd op de richtlijn Gegevensuitwisseling acute zorg. Daarin wordt informatie beter doorgegeven in de keten van zowel HA/HAP, als ambulance naar de SEH. Maar ook weer terug voor kwaliteitsverbetering. Tegelijk is er nog een uitwisseling die erg belangrijk is voor het veld, te weten: het beschikbaar maken van de Professionele samenvatting zodat ook op de ambulance en SEH meer kennis beschikbaar is van gegevens die de huisarts heeft van de patiënt als deze niet verwezen is. Deze uitwisseling wordt nu getest in verschillende koploperprojecten en kan dan snel worden opgeschaald naar landelijk dekkend. Ondertussen wisselen ook ziekenhuizen meer informatie uit. Twee uitdagingen blijven:
- De voordelen voor gegevens uitwisseling zijn vooral voor de ontvangende partij, terwijl de verzender ook investeringen moet doen. Dus wederkerigheid en adequate (slimme) financiering mist daarin nog wel.
- Statusvoering is maar een deel van de informatie-uitwisseling die van belang is bij een behandeling van een patiënt met een complexe zorgvraag, uiteindelijk is warme overdracht en met name continuïteit van zorgverlener dan toch meer effectief voor een goed beeld van de patiënt. Informatie die wordt genoteerd is toch minder volledig dan de kennis die een hulpverlener heeft als die een patiënt kent. Dus hoe wordt gezorgd dat die warme overdracht mogelijk blijft en hoe borgen we die continuïteit van hulpverlener zoveel mogelijk?
Wat betekent dit voor de in oprichting zijnde coördinatiecentra?
Zorgcoördinatiecentra (het verkeerstoren idee van Kuipers) lijkt niet de richting te zijn waarin het veld nu beweegt. Gezien de niet positieve resultaten uit Engeland en Denemarken op dit gebied lijkt dat ook verstandig, in de gepubliceerde data heeft het in deze twee landen geleid tot meer overtriage en 10-25% meer patiënten op de SEH en daarmee drukte in de acute samenwerking.
Tegelijk zijn er ook genoeg voorbeelden dat meer lokale samenwerking tussen huisarts, HAP, ambulance, SEH, maar met name ook apotheek, crisisdienst, sociaal domein en thuiszorg een mogelijkheid geeft tot het verminderen van de instroom in de acute keten.
Het beter coördineren en samenwerking in de acute zorg blijft dan ook belangrijk. Dit wordt al veel gedaan en er zijn ook fraaie voorbeelden van zoals in regio Eemland waar juist de overzichtelijke schaal heel effectief blijkt. Landelijk kunnen daar zeker nog stappen in gemaakt worden, door te stimuleren dat rondom een regionaal HA-samenwerking/HAP meer organisaties elkaar gaan vinden. Om zo op basis van lokale kennis, de toegankelijkheid en continuïteit te borgen. En hiermee zo gezondheid te verbeteren en daarmee acute zorgvragen te voorkomen.
Bestaan er goede multidisciplinaire richtlijnen voor de meest voorkomende drie soorten SEH‑patiënten?
Korte antwoord, nee. Bijna alle richtlijnen die er zijn baseren zich op een ziektebeeld en niet op een ingangsklacht. Juist voor de acute zorg is het daarom belangrijk dat er multidisciplinaire richtlijnen komen voor bijvoorbeeld buikpijn, kortademigheid of verwardheid. Betere afstemming en verdere ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijnen kan diagnostiek versnellen en de zorgkwaliteit verhogen. Maar het kan ook overdiagnostiek en overbehandeling voorkomen doordat er minder vanuit het eigen domein naar de acute zorgvraag van de patiënt wordt gekeken.
Moeten dit soort flashmob-studies in een aantal regio’s jaarlijks worden herhaald?
Ik denk dat middels de monitor acute zorg van de NZA de trends goed gemonitord kunnen worden. Voor meer detail informatie en met name op SEH niveau, zou de introductie van de Netherlands Emergency department Evaluation Database (NEED) in alle SEH’s in Nederland een belangrijke stap zijn in het continu kunnen verbeteren en monitoren van de acute zorg.
Zoektermen voor internet
David Baden, ziekenhuizen, SEH, acute zorg, patiënteninformatie, spoedtraject, verwijzing, acute zorg keten