De burger in de zorgsector: transformatie vereist maatschappelijk draagvlak
Door Pieter Vos en Cor Calis, auteurs van het recente advies Innovatie van gouvernante vraagt om governance van innovatie.
Wat de burger direct raakt, moet democratisch gelegitimeerd zijn
De entree van de burger zien wij als een van de belangrijkste ontwikkelingen in de afgelopen 25 jaar van de zorgsector. Dan doelen wij op de rol die de burger kan en moet spelen bij innovatie van zorgaanbod, in het bijzonder als die het karakter van transitie of transformatie heeft. Die rol zou belangrijker moeten worden. Dat is de betekenis van onze titel No transformation without representation, een verwijzing naar de beroemde strijdkreet uit de Amerikaanse burgeroorlog No taxation without representation. Vrij vertaald: belangrijke beslissingen die de burger direct raken moeten democratisch gelegitimeerd zijn.
Ingrijpend is de entree van de burger in de zorgsector zeker. Ingrijpend voor de stelsellogica. Die is in Nederland van oudsher gebaseerd op functionele decentralisatie: de overheid bepaalt de hoofdlijnen van het beleid, maar delegeert de uitvoering in hoge mate aan private partijen. De aanbodkant, zorgaanbieders en zorgverzekeraars, is in die uitvoering in feite bepalend. De entree van de burger kan de machtsbalans in de zorg verstoren, ten voordele van de vraagzijde. Zover is het nog lang niet.
De burger is de bron van innovatie
In het BMJ van enkele maanden geleden vonden wij een vurig pleidooi van Cunnett en Smith om de relatie tussen zorg en publiek in een ander daglicht te plaatsen en dan bedoelen zij niet de relatie tussen zorgprofessional en patiënt, maar die tussen het zorgstelsel en de burger. Voor een gezond en houdbaar zorgstelsel heb je een burger nodig die actief participeert in de gang van zaken en die zeggenschap en controle heeft. Je hebt de creativiteit en de directe inzet van de burger nodig, maar ook zijn rol als medeverantwoordelijke voor gezondheid en zorg. Dit gaat verder dan zijn actuele rol van passieve verzekerde/belastingbetaler, kiezer en zorgconsument.
Cunnett en Smith komen dicht in de buurt van de opvattingen van Elinor Ostrom. Het beheer van een publiek goed zoals de zorg, zegt zij, is niet het privilege van een kleine groep ‘uitverkorenen’ (bestuurders, verzekeraars, met andere woorden ‘tussenpersonen’), maar moet stevig zijn geworteld in de samenleving. Een publiek goed heeft uiteraard een doelgroep en die moet een actieve rol kunnen spelen in het daadwerkelijke beheer van het goed. Belangrijk argument: dit legitimeert besluitvorming, die in de zorg nu eenmaal meestal draait om keuzes bij tekortschietende middelen. Maar er is meer. Medeverantwoordelijkheid en beheer bij de burger kan een matigende invloed hebben op de zorgvraag (de zorg is niet van een anonieme overheid, zij is ‘van jou en van ons’). De burger als beheerder van publiek goed kan gevoelens van concrete, alledaagse solidariteit versterken.
De actualiteit dwingt tot een grotere rol voor de burger
Maar ook de actualiteit dwingt ons na te denken over een grotere rol van de burger in beslissingen over zorg en gezondheid. In het signalement ‘Passende langdurige zorg’ van augustus 2024 schrijft Zorginstituut Nederland dat de langdurige zorg in de samenleving thuishoort en niet per definitie, zoals nu, in zorginstellingen. Familie, mantelzorg, vrijwilligers, de wijk zijn in die gedachtegang belangrijker dan het verzekerd zorgaanbod. Een logisch gevolg is dan, naar onze mening, een zware stem van betrokken burgers in beleid, beheer en uitvoering. Eenzelfde gevolg zou de combinatie van ‘passende zorg’ en regionalisatie van zorgaanbod die centraal staat in het Integraal Zorgakkoord (IZA) moeten hebben. Je kunt niet zorg van instelling naar samenleving verplaatsen zonder de burger een actieve rol te geven bij die verplaatsing. En een pleidooi voor de regio als geografische ordening van de zorg snijdt alleen hout als de burger er een stem in krijgt. In beide documenten is die rol overigens nog heel rudimentair ingevuld.
Transformatie vereist solide draagvlak van cliënten en professionals
Stem en rol krijgt de burger wel in het White paper Innovatie van governance vraagt om governance van innovatie. Centraal daarin is de gedachte dat transformatie van zorgaanbod alleen succesvol kan zijn als er een solide draagvlak onder ligt van cliënten en professionals, maar ook van direct betrokken burgers. Dat betekent dat zij allen een medebepalende stem moeten hebben in de governance (bestuur en toezicht) van innovatie.
De noodzaak van het laatste treedt aan het licht bij (dreigende) sluiting van SEH, IC of verloskunde in de ziekenhuiswereld. Friesland, Heerlen, Achterhoek, Drenthe, de IJsselmeerpolders, en Harderwijk, Zutphen, Zoetermeer, steeds weer blijkt dat het op afstand houden van de lokale bevolking het proces ernstig kan verstoren. Beroepsbestuurders, belangenbehartigers, financiers kunnen dit soort gebeurtenissen anno 2024 niet meer in afzondering tot een goed einde brengen.
De klassieke driehoek van de marktwerking verandert in een vierhoek met de burger erbij
Bovenstaande publicaties en gebeurtenissen laten iets opmerkelijks zien. De klassieke driehoek waarop de zorgsector rust verandert in een vierhoek met de burger als vierde hoek, naast zorgvrager, zorgaanbieder en zorgverzekeraar (zie verder Mouton en Vos). Dit brengt een nieuwe dynamiek in het zorgstelsel, in het bijzonder aan de vraagzijde. Die bestond tot nu toe vooral uit afhankelijke zorgconsumenten die de beschikking hadden over het Samen beslissen in de spreekkamer, over Patiënt Participatie in zorggerelateerde interne beslissingen en over de medezeggenschap binnen de zorginstelling, de Cliëntenraad (wij gaan niet in op de rol van de verzekerde, op die van de pgb-houder en ook niet op die van de kiezer).
De opkomst van de burger verschuift de machtsbalans
De opkomst van de burger als ‘vierde partij’ symboliseert een volgende fase in een lang proces van inspraak, medezeggenschap en democratisering. Hierin zijn in Nederland grote stappen gezet, maar zorgaanbod en zorgvraag zijn nog steeds niet in balans: het aanbod bepaalt de vraag. De burger als vierde partij zou hierin verandering kunnen brengen. Gezondheidszorg is in de kern ‘public health’ en dus zal die zorg altijd de actieve steun moeten hebben van het ‘publiek’. Een nieuwe dynamiek, een andere machtsbalans, ook omdat de burger een innovatieve inbreng kan hebben, kijk naar een aantal ervaringen met burgerberaden. En ook, zie boven, omdat, zoals bij het beheer van Ostroms ‘commons’ – de ‘meent’, de gemeenschappelijke weide – de burger in zijn nieuwe rol een metamorfose kan ondergaan. De passieve consument van zorgaanbod wordt een maatschappelijk bewuste, solidaire medebestuurder van de zorgmeent.
Transformatie van zorg vereist een duidelijke stem van de burger
De burger kan op verschillende niveaus de transformatie van zorgaanbod naar passende zorg beïnvloeden.
- Binnen de zorginstelling
De ervaringen met sluiting van zorgafdelingen of -locaties, met verplaatsing of fusie laten zien dat Raden van Bestuur en van Toezicht de bevolking van hun verzorgingsgebied moeten horen en beter mee moeten laten denken. Een structurelere aanpak is als de Raad van Toezicht zijn leden gedeeltelijk rekruteert uit de lokale bevolking. Een alternatief is de instelling van een ‘maatschappelijke raad’ (enigszins vergelijkbaar met een ‘Health Scrutiny Committee’ in de NHS) bestaande uit een dwarsdoorsnede van de te verzorgen populatie. Zo’n raad adviseert bestuur en toezicht op permanente basis over het strategisch beleid. Zijn adviezen hebben hetzelfde verplichtende karakter als die van een burgerberaad ten opzichte van het openbaar bestuur (zie voor ‘burgerberaden’ Eva Roovers). De branche-organisaties in de zorg zouden er in de Governancecode Zorg en in de programma’s voor Goed bestuur (NVTZ, NVZD) een voor de leden dwingend karakter aan kunnen geven.
- In de regio of het verzorgingsgebied
Mouton en Vos (zie boven) hebben ervoor gepleit het gesloten proces van de zorgcontractering open te breken door daarin de belanghebbende burger een zware rol te geven, naast de contractpartijen. Zo zou je het weinig transparante proces van bekostiging kunnen democratiseren en dus ook legitimeren. Tegelijkertijd ligt een steviger positie van de regionale burger bij het ontwikkelen van de transformatieplannen IZA voor de hand. Nu komen alleen patiëntenorganisaties aan het woord. Omdat deze plannen ingrijpende gevolgen kunnen hebben voor bestaand zorgaanbod, lijkt het ons noodzakelijk de inhoud te laten toetsen door de regiobevolking. IJkpunten zijn dan de ‘juiste plek’ als bestemming van zorgaanbod, de concretisering van ‘passende zorg’, maar vooral ook het regionale gezondheidsbeleid (de publieke gezondheid!), als het fundament van het plan. Een tijdelijke of een permanente ‘regioraad’ kan hier het aangewezen instrument zijn. Een centrumgemeente en een dominante zorgverzekeraar kunnen opdrachtgever zijn.
De meest vergaande vorm van ‘citizen participation’ of ‘citizen control’ (termen ontleend aan onder meer Arnstein, 1969; zie ook Schrijvers en Mouton, 2024) is de door burgers geleide zorgvoorziening. Burgerinitiatieven zoals in Austertlitz of Hoogeloon, al dan niet in de vorm van een coöperatieve vereniging, zijn voorbeelden. Hier is de machtsbalans definitief doorgeslagen van zorgaanbieder naar burger-vraagzijde.
Kortom: gebruik de kracht van de burger
Als het zorgaanbod een transformatie moet ondergaan – (de)concentratie, sluiting, fusie, regionale samenwerking, maar ook de start van grote public healthprogramma’s – zouden de burgers daarin een zware stem moeten hebben. Zij zijn ‘algemeen belanghebbend’. Zij brengen creativiteit mee. Medeverantwoordelijkheid bevordert solidair gedrag. Dit alles is mogelijk zonder wetswijziging.
Over de auteurs
Pieter Vos studeerde psychologie, is op veel plekken in de zorg werkzaam geweest in strategische en adviserende functies, was o.m. bestuurslid van de NVTZ. Hij is bereikbaar via pvza1@icloud.com
Cor Calis, opgeleid en gewerkt als verpleegkundige en vervolgens actief in managementfuncties en als bestuurder, adviseur en toezichthouder in de zorg. Bestuurslid NVTZ. Hij is bereikbaar via cacalis@icloud.com
Zoektermen voor internet
Pieter Vos, Cor Calis, transformatie, burgerparticipatie, zorgsector, representatie, machtsbalans, draagvlak, patiëntaspecten, beleidsontwikkeling