Door Joba van den Berg.  

Hier treft u de integrale tekst aan die als recensie is uitgesproken door Joba van den Berg bij de ontvangst van het eerste exemplaar van het boek “Knelpunten in de Zorg in de jaren ‘20” bij het gelijkluidende symposium op 23 mei. Het boek is geschreven door uw redacteuren Robert Mouton en Guus Schrijvers.

Voorzitter, op de eerste plaats wil ik Robert Mouton en Guus Schrijvers danken dat ik als eerste hun boek KNELPUNTEN IN DE ZORG IN DE JAREN 20 in ontvangst mag nemen. Met zeven knelpunten worden in het boek zeer overzichtelijk de uitdagingen in de zorg in de huidige tijd in kaart gebracht.

Maar voorzitter, ik wil deze gelegenheid ook nemen hen te feliciteren. Want al 25 jaar zorgt Guus, en sinds enkele jaren samen met Robert, met een hoge frequentie voor de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie. Voor jubilarissen breng je een aardigheidje mee vandaar een gepersonaliseerd notitieblok.

Vandaag mag ik niet alleen het eerste exemplaar in ontvangst nemen maar ook een eerste reflectie geven. En daarvoor heb ik ca. 15 minuten gekregen. Een enorme luxe voor een voormalig TK-lid die gemiddeld 4 minuten spreektijd kreeg bij een commissiedebat.

Die reflectie zal ik geven aan de hand van de zeven knelpunten:

1. Personeelstekorten;
2. Geldgebrek;
3. Toegankelijkheid schiet tekort;
4. Gezondheidsbescherming en gezonde leefstijlen;
5. Zorgverzekeraars en hun positie;
6. Wachtlijsten in de langdurige zorg;
7. Voorbereiding op de toekomst stagneert.

Robert Mouton en Guus Schrijvers geven aan dat personeelstekorten en geldgebrek huns inziens de belangrijkste knelpunten zijn. Mijn reflectie is gebaseerd op de aanname dat gebrek aan lerende cultuur en samenwerken, te weinig regie en misschien wel te veel geld de belangrijkste knelpunten zijn.

1. Als eerste knelpunt wordt personeelstekorten genoemd

De auteurs noemen tien oplossingen om de personeelstekorten aan te pakken. Die punten kunnen samengevat worden onder het kopje goed werkgeverschap en beter samenwerken in de regio. Terechte aanbevelingen maar beide punten worden al langer benoemd zonder de gewenste resultaten. Zo heeft Pensioen Fonds Zorg Welzijn (PFZW) in 2024 voor de vierde keer in zes jaar onderzocht wat de belangrijkste redenen voor vertrek zijn bij medewerkers in de sector zorg en welzijn.
Uitkomst: Onvrede over de leiding met 35% en te weinig invloed op de inhoud van het werk met 34% blijven de belangrijkste vertrekredenen. Salaris als vertrekreden geldt voor minder dan 20% van de respondenten. Uitstroom en daarmee werving & selectie en inwerken van nieuwe collega’s kost veel geld en tijd. Je zou denken: dan gaan organisaties toch automatisch investeren in behoud door goed werkgeverschap. Maar dat gebeurt niet. De cultuur verandert niet.

Een ander voorbeeld. Vanaf 1 juli 2023 is de Wet Zeggenschap in de Zorg ingegaan (toevoeging aan de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen in de Zorg: Wkkgz). Deze wet bepaalt dat een zorgorganisatie zorgprofessionals de kans moet geven invloed uit te oefenen op het beleid, wanneer dat van belang is voor het verlenen van goede zorg. Politiek was het niet uit te leggen om tegen te stemmen dus ook ik heb het voorstel gesteund. Maar in het debat heb ik wel gevraagd waarom deze wet nodig was. Immers, het recht mee te praten om je werk goed te doen is al op vele wijzen geborgd:

• Ten eerste is er de bepaling van goed werkgeverschap opgenomen in het BW Boek 7 Artikel 611.
• Ten tweede is er de Wet op de Ondernemingsraden met o.a. bepalingen over adviesrecht en instemmingrecht voor werknemers.
• Ten derde heeft de Arbowet bepalingen over verplicht overleg en samenwerking.
• En ten vierde hebben Cao’s zoals de CAO VVT CAO (Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg en Jeugdgezondheidszorg) bepalingen over mee-spraak van medewerkers.

Dat die mee-spraak toch niet gebeurt heeft m.i. te maken met het feit dat een lerende cultuur ontbreekt. Dat stelt ook het SER-advies van februari 2023: Waardevol werk: publieke dienstverlening onder druk.

Twee van de drie aanbevelingen gaan daarover: Kwaliteit van management en leiderschap verbeteren door strategisch HR-beleid; oftewel: cultuur aanpassen. En slimmer en innovatiever organiseren van het werk, bijvoorbeeld door de inzet van technologie en procesinnovatie, bijvoorbeeld door benchmarking; oftewel: leren van anderen. (Derde punt is meer letten op uitvoerbaarheid bij beleid.)

Tijdens mijn loopbaan heb ik verschillende functies bij Unilever mogen uitvoeren. Wat me o.a. is bijgebleven is: altijd naar buiten kijken: Wat kan ik leren van anderen? Niet alleen van concurrenten zoals P&G of Nestle maar ook van andere sectoren zoals het logistieke systeem op een bloemenveiling. De zorg mist dat: het not-invented-here dan wel not-invented-by-me syndroom is bijzonder sterk. Tijdens een werkbezoek aan een apotheek zei de apotheker: Iedereen zou moeten (samen)werken zoals wij dat doen. Ik antwoordde: Weet u wat het probleem is: dat iedereen in de zorg dat van zichzelf vindt. Die cultuur moet veranderen want we zullen het met het huidig aantal mensen in de zorg moeten doen. Verwachten dat in plaats van 1 op de 6-7 straks 1-4 mensen in de zorg werkt is niet reëel.

2. Dat brengt me op het tweede knelpunt: Geldgebrek

De gemiddelde kosten per volwassene zijn nu € 8.000,- voor alleen ZVW en WLZ (bron: VWS begroting 2025). Om de geldproblematiek aan te pakken wijzen auteurs op de macro-economische keuzes die WRR benoemt: verhogen van collectievelastendruk, verlagen van andere publieke uitgaven of verhogen van de staatsschuld. En op het IBO (interdepartementaal beleidsonderzoek) ouderenzorg: het maken van harde keuzes zoals een smal pakket. Als mogelijkheid noemen auteurs; huisvestingskosten uit de WLZ en WLZ en WMO omvormen naar een vangnet.

Auteurs geven aan dat ze macro-economisch voorkeur hebben voor het koppelen van het ombuigingspad (voor alle duidelijkheid: ombuigen is niet bezuinigen maar is minder snel/steil groeien) op basis van demografische factoren en niet op basis van BBP. Dat betekent dus een hogere groei dan het BBP. Mijn vraag is: hoe eerlijk is dat naar jongere generaties die een steeds grotere bijdrage leveren aan iets waar ze zelf amper voordeel van hebben? De medisch ethische discussie wordt vermeden terwijl het Centrum voor Ethiek en Gezondheid in januari 2023 al een mooi rapport schreef Code rood. Verkenning van morele uitgangspunten bij langdurige schaarste in de zorg.

Maar is geldgebrek wel een echt knelpunt of is het probleem niet eerder dat er te veel geld is waardoor versnippering blijft bestaan en het private- c.q. organisatiebelang sterker is dan het publieke belang? Kijk naar wat door eigenbelang is gebeurd met kinderhartchirurgie. En hoe moeizaam gaat het proces om uitkomsten openbaar te maken welke nodig is om hoogcomplexe laagvolume zorg adequaat te concentreren? Frans private equity die verpleeghuiszorg aanbiedt doet dat niet omdat ze zich bekommeren om onze volksgezondheid maar omdat er goed rendement valt te halen. En kijk naar de cardiologen van Canisius ziekenhuis en hun bijverdiensten. Terecht wil het bestuur afscheid van hen nemen (zie alhier).

In juni 2020 verscheen het rapport Van deelbelangen naar gedeeld belang van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. Onderwerp is de vraag wie de regie moet voeren voor toegankelijke acute zorg. Een punt waarover nog steeds veel discussie is, maar geen besluit. De titel geeft goed weer welke discussie we moeten voeren want er is nu geen regie. Zo bevat het Integraal Zorg Akkoord een uitstekende analyse en beschrijft goed wat er moet gebeuren. Maar er zijn geen duidelijke doelen en er is geen doorzettingsmacht. Het eigen belang wordt niet uitgeschakeld zoals de auteurs terecht constateren.

Zorgprofessionals zijn 30-40% van hun tijd kwijt aan administratie: data zoeken, data overtypen en data handmatig genereren omdat de ICT belabberd is. Volgens de WRR betreft tweederde van de zorgkosten arbeidsgerelateerde kosten. De rest is vastgoed, medische apparatuur etc. Dat betekent alleen al voor WLZ en ZVW dat ca 25 miljard euro aan administratieve kosten wordt besteed. Instellingen die met diverse gemeentes werken, moeten voor iedere gemeente een afwijkend aanvraagformulier en verantwoording genereren. Beroepsorganisaties en zorginstellingen leggen hun leden c.q. medewerkers registraties op die niet verplicht zijn. Zorgkantoren en Zorgverzekeraars gebruiken verschillende codes en verantwoording.

En ook wetgeving levert een bijdrage aan de administratieve last. Met veel moeite kwam er een aanpassing van jaarverantwoording voor kleine zorgorganisaties. En de Algemene Rekenkamer schreef al in april 2022 in het rapport Een zorgelijk gebrek aan daadkracht dat er geen verdere wetgeving nodig is om fraude aan te pakken maar dat er beter gebruik moet worden gemaakt van al bestaande wetgeving en meer moet worden samengewerkt.

Minder administratie vergroot de capaciteit van zorgverleners, verhoogt werkplezier en vermindert zorgkosten. Iedereen vindt dat dit opgepakt moet worden maar het gebeurt amper omdat VWS onvoldoende regie neemt.

Daarnaast is er sprake van gebrek aan effectiviteit van bepaalde behandelingen. Hoogleraar Gabe Sonke betoogde al in 2022: veel dure oncologische medicijnen hebben weinig tot geen resultaat. Met de honderden miljoenen aan medicatie die amper of niet effectief is kun je makkelijk een paar regionale ziekenhuizen in de lucht houden. Maar dat debat wordt niet gevoerd. (zie alhier). Een groter gebruik van QALY: quality adjusted life year kan daarbij helpen maar dat zijn moeilijke maatschappelijke discussies (zie alhier).

De-medicaliseren is ook van belang om geldgebrek aan te pakken. Zo laat Austerlitz zorgt (dorp in gemeente Zeist) zien dat nabuurschap en omzien naar elkaar leiden tot minder zorgvraag. Auteurs gebruiken hiervoor het woord samenredzaamheid.
Veel zorgvragen hebben hun oorzaak in het sociale domein zoals wakker liggen van de schulden, eenzaam zijn of wonen in een onveilige omgeving. Dan moet dat daar worden opgepakt zoals door Welzijn op recept.

Auteurs pleiten in hun boek meer te gaan werken met aanneemsommen c.q. populatiebekostiging. Zelf ben ik daarvan een groot voorstander om op die wijze de perverse financiële prikkels uit het systeem te halen. Nu word je beloond als je maar veel behandelingen verricht. En zoals ooit een cardioloog tegen me zei: Aan iemand die gezond is hebben we gewoon te weinig gemeten. Oftewel: je vindt altijd wel wat.

3. Als derde knelpunt wordt genoemd: Toegankelijkheid schiet tekort:

Auteurs noemen twee adequate voorstellen om dit aan te pakken: ontwikkelen van urgentiecriteria en Regionale Coördinatiecentra laten werken voor acute zorg voor alle zorgverlening. Maar ook hier is cultuur weer een belemmerende factor: men houdt liever de kaarten bij de borst in plaats van data te delen met wat men ziet als concurrerende instellingen. Auteurs spreken zichzelf overigens wel wat tegen. Want RCG wijst toe en verdeelt en dat kan beteken dat een patiënt niet terecht komt bij zijn eerste keuze. Persoonlijk ben ik van mening dat onbeperkte toepassing van artikel 13 ZVW; vrije artsenkeuze, niet houdbaar is. `

Zo waren er op Tholen drie thuiszorgorganisaties die alle drie ’s nachts een auto hadden rijden maar die alle drie veel te weinig werk voor een nachtdienst. Door samenwerken werd dat opgelost.

4. Knelpunt vier is Gezondheidsbescherming en gezonde leefstijlen.

Auteurs beschrijven mooi dat we de vrijheid hebben ongezond te leven. Kernpunt is hoe je burgers zo ver krijgt om niet alleen vanuit eigen belang maar ook vanuit belang van de collectiviteit gezonder te leven: minder ik, meer wij. Eenduidigheid over parameters van kosten en baten zoals auteurs voorstellen zou inderdaad helpen burgers meer inzicht te geven en maatregelen effectiever te maken.

5. Met betrekking tot knelpunt vijf: Zorgverzekeraars en hun positie

Hier neigen auteurs licht naar een toekomstige stelselwijziging. Ik ben daar geen voorstander van. Ik heb altijd geleerd: je kunt beter een niet optimaal plan excellent uitvoeren en gaandeweg verbeteren in plaats van te blijven delibereren en telkens met een nieuw plan te komen. In het herhaaldelijk genoemde WRR-rapport van 2021 Kiezen voor houdbare zorg is de conclusie dat er geen ideaal systeem bestaat. Het gaat er dus om de manco’s en perverse prikkels uit het huidige systeem te halen. Benchmarking tussen populaties en/of regio’s zou m.i. kunnen helpen om dat te bereiken.

6. Bij knelpunt zes: Wachtlijsten in de langdurige zorg

Hier wordt het belang van andere wijze van indicatiestelling en samenredzaamheid besproken. Met name van belang voor de WLZ waar de kosten disproportioneel stijgen. Voor de GGZ pleiten auteurs terecht voor minder versnippering en meerjarencontracten. Tevens benoemen ze het feit dat er geen eenduidig beeld is van wat we verstaan onder regio’s. Uit mijn hart gegrepen. Maar de vorige minister zag geen reden mijn matroesjka-model te omarmen.

7. Tot slot knelpunt zeven: Voorbereiding op de toekomst stagneert

Auteurs zijn terecht bezorgd dat ondanks goed onderbouwde rapporten zoals WRR, Rijksfinanciën, SER en recente motie (Krul c.s.) met verzoek tot Staatscommissie er nog weinig gebeurt. Concepten als passende zorg, transformatie, substitutie, domeinoverstijging, etc. alleen zijn geen toverstaf. Aanpassingen in Den Haag gaan sowieso traag. Maar de politiek zal burgers het impopulaire verhaal moeten gaan vertellen dat verandering nodig is. Leiderschap betekent: ook het impopulaire verhaal vertellen want zachte heelmeesters maken stinkende wonden. Hopelijk wacht men niet tot de wal het schip keert. Want dan krijgen we postcode zorg: dan wordt zorg alleen iets voor mensen met een goede portemonnee. Lof en dank aan de auteurs dat ze op zo’n toegankelijke wijze de zorgproblematiek en mogelijke oplossingen in kaart hebben gebracht. Als ik nog in de Tweede Kamer zou zitten zou ik een reactie van de minister vragen op het boek zodat ik dit in een debat zou kunnen agenderen.

JvdB-J 26mei 2025

Over de auteur

Joba van den Berg-Jansen was (met twee korte onderbrekingen) Tweede Kamerlid voor het CDA van maart 2017 tot december 2023 en woordvoerder medische zorg en Koninkrijksrelaties. Zij heeft diverse initiatiefnota’s gepubliceerd o.a. de nota Zorg in de regio over het belang van bereikbaarheid van zorg. Op dit moment is zij o.a. lid Raad van Toezicht KNMT, voorzitter Raad van Toezicht PCO en secretaris Nationaal Rampenfonds.

Hoe bestel ik het boek Robert Mouton en Guus Schrijvers, Knelpunten in de zorg in de jaren 20, bij de redactie van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie? Het boek is te koop bij elke (online-)boekhandel in Nederland voor het bedrag van € 24,95. Wil je het bestellen bij de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie? Stuur een mail naar mail@guusschrijvers.nl met daarin een vermelding van je huisadres. Je betaalt dan ook € 24,95 (inclusief verzendkosten). Je ontvangt het boek + factuur enkele dagen na ontvangst van je mail.

Zoektermen voor internet

Joba van den Berg, beleidsontwikkeling, knelpunten in de zorg in de jaren ’20, recensie, symposium