Juridisch kader voor preventieve uitgaven door zorgverzekeraars buiten het basispakket

Door Robert Mouton *.

Inleiding

De vraag of en onder welke voorwaarden zorgverzekeraars zelfstandig middelen mogen aanwenden voor preventiemaatregelen die niet door het Zorginstituut Nederland (ZIN) of de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn aangewezen, raakt aan de kern van hun wettelijke taak en maatschappelijke rol. Hoewel preventie traditioneel als een publieke verantwoordelijkheid geldt, hebben zorgverzekeraars binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) ruimte om eigen initiatieven te ontplooien gericht op gezondheidsbevordering en doelmatige zorg. Deze notitie schetst het juridische en beleidsmatige kader voor dergelijke uitgaven, inclusief de eisen ten aanzien van financieringsbronnen en toezicht.

Juridisch kader

Artikel 11 Zvw bepaalt dat de zorgverzekeraar ervoor moet zorgen dat de verzekerde de zorg ontvangt waarop hij recht heeft. Deze bepaling geeft zorgverzekeraars beleidsruimte om te bepalen hoe zij aan hun zorgplicht voldoen, mits de aangeboden zorg voldoet aan eisen van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid. Het Besluit zorgverzekering, artikel 2.8, bepaalt welke vormen van preventieve zorg binnen het basispakket vallen (zoals stoppen-met-roken-programma’s of bevolkingsonderzoeken).  Preventie die daarbuiten valt, mag niet worden bekostigd uit premiegelden of het Zorgverzekeringsfonds. Zorgverzekeraars mogen echter uit eigen middelen gezondheidsbevorderende of preventieve activiteiten financieren. Dit is vastgelegd in de NZa-Beleidsregel BR/REG-22134 “Toegelaten activiteiten zorgverzekeraars” (2022): ‘Een zorgverzekeraar mag activiteiten ontplooien die gericht zijn op gezondheidsbevordering of preventie, mits deze bijdragen aan de uitvoering van de zorgverzekering en worden bekostigd uit eigen middelen.’

Financieringsbron

Preventieve activiteiten buiten het basispakket mogen niet worden gefinancierd uit premiegelden, bijdragen uit de risicoverevening of het Zorgverzekeringsfonds. De financiering dient plaats te vinden uit het eigen vermogen van de zorgverzekeraar of uit de rente- en beleggingsopbrengsten daarvan. Dit volgt uit de NZa-beleidsregel en de prudentiële eisen van De Nederlandsche Bank (DNB), die toeziet op de solvabiliteit van zorgverzekeraars. Preventieve uitgaven mogen de financiële stabiliteit niet in gevaar brengen. Veel zorgverzekeraars richten voor dit doel aparte maatschappelijke fondsen op (zoals CZ Fonds Gezondheid & Innovatie of VGZ Fonds), die worden gevoed uit rendementen op eigen vermogen en juridisch zijn gescheiden van de verzekeringsportefeuille.

Kosteneffectiviteit en verantwoordingsplicht

Er bestaat geen wettelijke verplichting om vooraf een kosteneffectiviteitsanalyse (MKBA) uit te voeren voor preventie buiten het basispakket. Het toetsingskader van het Zorginstituut (effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid) geldt alleen voor zorg binnen de Zvw. Wel moet de zorgverzekeraar aannemelijk maken dat de activiteit bijdraagt aan de uitvoering van de zorgverzekering of aan gezondheidsbevordering, past binnen de statutaire doelstellingen en niet leidt tot oneigenlijk gebruik van premiegelden. De NZa en DNB kunnen deze motivering achteraf toetsen in het kader van doelmatigheid, governance en solvabiliteit. Preventie hoeft niet altijd kostenbesparend te zijn: langer leven leidt vaak tot hogere zorgkosten. De nadruk ligt daarom op gezondheidswinst en maatschappelijke waarde, niet uitsluitend op financiële baten.

Toezicht en transparantie

Het toezicht op preventieve uitgaven kent twee niveaus: 1. Financieel toezicht door DNB: borging van solvabiliteit en prudent financieel beleid. 2. Functioneel toezicht door NZa: toetsing op rechtmatigheid, doelmatigheid en afwezigheid van misbruik van premiegelden of concurrentieverstoring. Daarnaast geldt een transparantieverplichting in de jaarverslaggeving (art. 49 Wet marktordening gezondheidszorg), waarin zorgverzekeraars moeten rapporteren over maatschappelijke initiatieven en besteding van eigen middelen.

Conclusie

Zorgverzekeraars beschikken over beleidsruimte om preventieve activiteiten te financieren die niet door het ZIN of de minister van VWS zijn aangewezen. Zorgverzekeraars mogen namelijk zelfstandig investeren in preventie buiten het basispakket, mits dit wordt gefinancierd uit eigen vermogen of rendement daarop, binnen de statutaire doelstelling en zonder gebruik van premiegelden. Er geldt geen formele eis tot voorafgaande kosteneffectiviteitsanalyse, maar wel een motiveringsplicht richting NZa en DNB dat de besteding doelmatig, maatschappelijk verantwoord en financieel prudent is.

*disclaimer: dit artikel is tot stand gekomen met behulp van AI en kan ondanks controle onjuistheden bevatten.

Zoektermen voor internet

Robert Mouton, beleidsontwikkeling, kosteneffectiviteit, verantwoordingsplicht, financieringsbron, wettelijke basis, zorgverzekeraars, toezicht, beleidsdoel