Door Marijke van Putten, psychiater en Marjolein Koementas-de Vos, klinisch psycholoog en psychotherapeut. Zij reflecteren op de training Stoppen met behandelen.

Wachtlijsten bestaan al lang

Bekend is dat de GGZ al vele jaren kampt met (lange) wachtlijsten. Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) waren er in 2022 nog bijna 85.000 wachtenden voor een intake en behandeling waarvan ongeveer de helft met een wachttijd buiten de Treeknorm. Er zijn al veel mooie initiatieven ontwikkeld die de instroom aan de voordeur van de GGZ-instellingen of -praktijken proberen te reguleren, zie bij voorbeeld op Weg van de wachtlijst, maar helaas met te weinig effect op het aantal wachtenden en de wachttijd. In de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie besteedden Paul van der Velpen en Julliëtte van Eerd en Tabitha Mudde al eerder aandacht aan dit onderwerp.

Kwaliteit verhogen en daardoor behandelduur te verkorten

Naast de aandacht op wachttijden en -lijsten wordt al jaren geprobeerd om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren met als doel de behandelduur te kunnen verkorten en uitkomsten te verbeteren. Zo zijn er behandelrichtlijnen ontwikkeld zoals de GGZ standaarden van AKWA GGZ, is het monitoren van behandeluitkomsten geïntroduceerd (Routine Outcome Monitoring), en is er een initiatief geweest van het benchmarken van uitkomstmetingen tussen GGZ-instellingen (Stichting Benchmark GGZ) wat in 2019 gestopt is door kritieken. Helaas hebben al deze acties nog niet geleid tot het gewenste resultaat op de wachtlijsten. Wel is de administratieve druk toegenomen, maar op de behandelduur en daarmee de uitstroom is er nauwelijks effect geweest.

Meer volwassenen met een zorgvraag aan de ggz

Bovenal neemt het aantal volwassenen met een psychische aandoening de laatste jaren toe, met name in de leeftijd tussen 18-34 jaar, en dit valt niet toe te kennen aan de coronapandemie (Ten Have et al., 2023). Daarmee samenhangend neemt de vraag naar GGZ-behandeling ook toe, maar kan die onvoldoende beantwoord worden (NZA, 2023). Het roer moet dus om: misschien moeten we onze aandacht gaan verleggen van de voordeur naar de achterdeur.

Afronden is een kunst

Al in 2012 schreven Arts en Reinders dat het probleem van GGZ-wachtlijsten toen al aanwezig was en op welke wijze instellingen en hulpverleners bij zouden kunnen dragen aan de oplossing. Hoewel we weten dat het grootste effect van een behandeling zich meestal in de eerste tien tot twintig zittingen voltrekt, duren veel behandelingen langer zonder daarmee succesvoller te zijn (Durham et al., 2005). In een meer recente systematische review blijkt ook dat het effect van de behandeling steeds meer afneemt naarmate de behandeling langer duurt (Robinson et al., 2020). Hierbij worden “snelle responders” en “gelijkmatige responders” onderscheiden, waarbij de “snelle responders” veelal het meest profiteren in de eerste vier sessies en de “gelijkmatige responders” mogelijk 26 sessies nodig hebben. Zodra cliënten na 26 sessies nog steeds niet profiteren, is er weinig kans op nog een respons op de gegeven behandeling.

De hierboven genoemde Arts en Reinders concluderen dat het stoppen van een behandeling voor veel hulpverleners en cliënten moeilijk is, behandelingen daarmee onnodig lang duren en wachtlijsten niet oplossen en zelfs langer kunnen worden. Zij beschrijven daarbij zowel clientfactoren als therapeutfactoren die daar een rol bij spelen. Ook dragen ze maatregelen aan om te lang durende behandelingen te voorkomen, alsook interventies om behandelingen te stoppen. Wat ons betreft is het artikel van Arts en Reinders uitermate relevant voor de actuele situatie, maar het is helaas niet omarmd door hulpverleners en instellingen om de behandelduur te reduceren en daarmee in de vergetelheid geraakt. Recent is het onderwerp weer actueel geworden door onder andere een blogvan Remke van Staveren op 13 nov 2021 op LinkedIn met de titel “Hoe sluit ik als GGZ-zorgverlener een zorgtraject netjes af?” en door een column van Erwin van Meekeren op 25 oktober 2023 met de titel “Afronden is een kunst”.

Training stoppen met behandelen GGZ Noord Holland Noord (GGZ NHN)

Enkele jaren geleden is GGZ NHN begonnen met het in kaart brengen van cliënten die al veel behandeluren (al dan niet met opnames) hadden gehad zonder positief effect op hun functioneren. Het ging hierbij om zowel medicamenteuze als psychotherapeutische behandeling of een combinatie van beide. Bij het bespreken van deze cliënten met de teams werd ook gevraagd of stoppen een optie was voor deze cliënten. Dat bleek het geval te zijn, maar tegelijk werd duidelijk dat hulpverleners dat, zeker na een lang traject, erg moeilijk vonden en daar graag hulp bij wilden krijgen. Dat was het startschot voor het ontwikkelen van een training: Stoppen met behandelen, hoe moeilijk is dat!

De eerste van vijf fases van de training

Het betreft een teamtraining van 2,5 uur, waarbij de teamleider of manager aanwezig moet zijn. In de eerste fase wordt met de teams geïnventariseerd wat hun ideeën bij stoppen met behandelen zijn en welke factoren hiermee samenhangen. Veelal gaven teams aan dat het met name moeilijk is om te stoppen met behandelen door specifieke cliëntfactoren, zoals afhankelijkheid van de cliënt, of organisatiefactoren, zoals lange wachttijden bij andere instellingen.

De tweede fase

In de tweede fase van de training werd met de teams samen gekeken naar data van het team en haar cliënten. Het betrof hierbij de data van:

• In- en uitstroom van cliënten van het team, met het verloop van minimaal 1 jaar;
• Duur wachttijden voor intake en behandeling van het team;
• Kenmerken van cliënten, zoals geslacht, leeftijd en diagnose;
• Uitkomstmetingen; met extra aandacht voor cliënten die al langere tijd goed of juist niet goed functioneren / in herstel zijn;
• Kenmerken van het team, zoals de samenstelling van de disciplines.

Opvallend daarbij is dat veel teams niet gewend waren om naar deze data van hun team te kijken en daarover met elkaar en hun teamleider of manager gingen spreken. Hoewel dat aanvankelijk ook weerstand opriep, gaven velen na afloop aan dit vaker te willen doen omdat ze met meer inzicht ook meer zouden kunnen gaan sturen. In dit deel werd ook besproken hoe groot het belang was van de doorstroom en de uitstroom om mensen niet langer dan strikt noodzakelijk op de wachtlijst te laten staan. Het bleek dat hoe langer de wachtlijst was en hoe onbekender de problematiek van de cliënten op de wachtlijst, hoe minder zij de urgentie voelden om dit probleem op te lossen.

De derde fase

In het derde deel, dat interactief was, werden de factoren besproken die stoppen moeilijk kunnen maken. Hierbij werden de concepten van cliënt-, medewerker-, en organisatiefactoren toegelicht. Een voorbeeld van cliëntfactoren is afhankelijkheid van de behandelaar, maar ook het hebben van andere verwachtingen of angst voor een terugval. Medewerkersfactoren kunnen zijn dat men cliënten niet teleur wil stellen, angst hebben voor boosheid of suïcide, moeite hebben om te aanvaarden dat het resultaat beperkt is, graag de gezellige client willen behouden, een overmatige focus op symptomen hebben in plaats van op herstel, of het hebben van een te grote caseload. Organisatiefactoren zijn bijvoorbeeld algemene wachtlijsten, onduidelijke werkwijzen/protocollen, het hebben van een te beperkt netwerk om cliënten over te kunnen dragen of onvoldoende overeenstemming of afstemming met de huisarts.

In eerste instantie werd er vooral veel gedacht aan cliëntfactoren, maar bij het bespreken van medewerkerfactoren riep het veel herkenning op, met name als medewerkers terug dachten aan een eerder langdurig verlof of verandering van team of organisatie. Veel factoren staan dan ineens in een ander licht: behandelingen worden afgesloten en het aantal heraanmeldingen is beperkt. Er is dan een “excuus” om de behandeling af te sluiten.

De vierde fase

In het vierde deel van de training gingen de teams aan de slag met oplossingsrichtingen waarbij we erop aandrongen om zich vooral te richten op de medewerkersfactoren, omdat die door hen zelf beïnvloedbaar zijn. Bijna unaniem werd het managen van verwachtingen van client, familie en therapeut en het meer systematisch/fasegericht werken met heldere doelen en evaluatie-afspraken als belangrijkste oplossingen gezien. De training is geen rocket science en leidt misschien wel tot open deuren, maar wanneer je als behandelaar last hebt van een hoge werkdruk met lange wachtlijsten, dan is het realiseren dat je invloed kan hebben op een proces dat je eerder als niet-beïnvloedbaar hebt beschouwd, heel waardevol.

De vijfde fase: de slotfase

In de slotfase van de training kwam de aandacht te liggen op de implementatie: hoe ga je de oplossingen toepassen in de praktijk, wat neem je voor morgen mee? De aanwezigheid van de teamleider of manager was hierbij noodzakelijk om zo het effect van de training te kunnen waarborgen. Er werden bijvoorbeeld afspraken gemaakt over de wijze waarop een behandeling zou moeten starten, waarbij de verwachtingen over en weer besproken worden, en de evaluaties (zorgafstemmingsgesprekken, ZAG) zouden systematisch tijdens de behandeling worden gepland door het secretariaat. Het adagio iedere ZAG is een eind ZAG mits werd daarbij gehanteerd: Wat kunnen we nog voor u betekenen zodat u zonder ons verder kunt? Ook over andere oplossingen, zoals verbetering van samenwerking met ketenpartners, werden afspraken gemaakt. Bovendien stuurden wij de teamleider of manager aan om de gemaakte afspraken in reguliere beleidsoverleggen terug te laten komen, alsook in het teamplan. Veelal werd de training met een optimistisch gevoel en voornemens beëindigd: “Bedankt voor de training en we gaan aan ermee aan de slag!”

Na de slotfase begint het pas

Maar dan begint het pas! Hoe vaak zijn goede bedoelingen al niet gestrand in de waan van de dag? Dat kan ook bij deze training en hangt af van de wijze waarop een team ondersteund wordt door de leidinggevende of bij zelfsturende teams door de wijze waarop de afspraken opgevolgd worden en geëvalueerd. Wanneer een team leert om ook in het eigen zorgproces systematisch te werken, te evalueren en bij te sturen, zullen ze dat ook met cliënten beter kunnen.

Evaluatie

Inmiddels hebben we ruim 20 trainingen gedaan. Het waren alle teamtrainingen waarbij minimaal 80 procent van het team aanwezig was inclusief de manager (12-18 personen). Vooraf kregen deelnemers een vragenlijst voorgelegd en deze wordt na een half jaar en een jaar herhaald om na te gaan wat mensen ook op langere termijn hebben gehad aan de training. Tevens zullen uitstroomcijfers voor en na de training worden vergeleken. Op dit moment is het onderzoek nog gaande en zijn er nog geen resultaten bekend.

Unaniem positieve reacties

Wel hebben we aan iedere groep direct na de training mondeling gevraagd naar de reacties. Die waren unaniem positief. Deelnemers gaven aan dat ze het gevoel hadden meer grip te hebben op in-, door- en uitstroom na de training. Soms betrof het nieuwe informatie en soms ook het ophalen van al langer bestaande kennis, die niet in praktijk gebracht werd. Ook het laten zien wat de mogelijkheden zijn van het gebruik van de data van het team, bleek voor velen prettig te zijn en was bijvoorbeeld een nieuwe motivatie om Routine Outcome Metingen te blijven doen of weer op te pakken.

Onze training bleek in deze vorm vooral geschikt voor teams die met volwassenen en ouderen werken en minder voor jeugdteams. Tevens is het van belang dat het teams zijn met voldoende samenhang en geen los zand teams of teams met meer dan 20 mensen.

De training verspreidt zich naar andere GGZ-instellingen.

Binnen GGZ NHN was de vraag groot naar deze training en wilden de teams er graag tijd voor maken. Inmiddels is de training ook buiten de muren van onze instelling bekend geworden en zijn er drie GGZ-organisaties die middels een train-de-trainersessie opgeleid worden om de training in de eigen organisatie te kunnen geven.

Tot slot

Het is voor ons allemaal moeilijk om te stoppen met iets waaraan we gewend zijn. Dat geldt voor roken, drinken en andere gewoontes, die we dagelijks tegen komen. Wanneer er nieuwe kennis of nieuwe inzichten komen, lezen we die vaak met interesse en blijven we toch doen wat we deden. Vernieuwing of verandering vraagt vaak om een stevige externe motivatie (denk aan de negatieve effecten van roken tijdens de zwangerschap). Voor hulpverleners zou die kunnen liggen in een motivatie om niemand meer buiten te laten staan, wachtend op hulp. Als team er samen voorgaan staan en bovenstaande oplossingsrichtingen implementeren!

Over de auteurs

Marijke van Putten (1957) heeft psychologie en geneeskunde gestudeerd en vervolgens in 1981 de opleiding tot psychiater afgerond. Na een aantal jaren in zowel het klinische als ambulante veld te hebben gewerkt is ze directeur (waaronder directeur innovatie) en later bestuurder geweest bij GGZ Noord Holland Noord tot 2019. Belangrijke thema’s waar ze zich in binnen en buitenland mee heeft bezig houden zijn ambulantisering / deinstitutionalisering, digitalisering van behandeling en service, herstelondersteunende zorg en ervaringsdeskundigheid. Zij is bereikbaar via mvanputten1645@gmail.com en https://www.linkedin.com/in/marijkevanputten/

Marjolein Koementas-de Vos (1984) is bijna tien jaar klinisch psycholoog, psychotherapeut, en werkzaam bij een GGZ-team van GGZ NHN. Naast deze functie is zij leadexpert diagnostiek, VGCt supervisor, gespecialiseerd groepstherapeut, plaatsvervangend hoofdopleider GZ bij RINO Amsterdam, en promovenda op het vlak van groepstherapie. Marjolein heeft het doel om de toegang tot zorg voor psychische klachten te verbeteren samen met de cliënten en professionals, zoals door het ontwikkelen van herstelondersteunende diagnostiek, het geïntegreerd samenwerken in teams, het zich hard maken voor meer groepstherapie, het trainen/opleiden in evidence based behandelen, en het opleiden in het geven van supervisie en werkbegeleiding. M.koementas@ggz-nhn.nl, https://www.linkedin.com/in/marjoleinkoementas/

Zoektermen op internet: 

Marijke van Putten, Marjolein Koementas-de Vos, GGZ, wachtlijsten, zorgvraag, GGZ-wachtlijsten, responders, training, training stoppen met behandelen, train-de-trainer, zorgafstemmingsgesprekken