Geïntegreerde zorg verlaagt sterfterisico en verbetert kwaliteit van leven bij chronische ziekten

Door Pim Valentijn, Liza Tymchenko, Wiro Gruisen, Bem Bruls, Fernando Abdalla Pereira en Rosa Y. Arends. 

Samengevat artikel: Valentijn P et al., International Journal of Integrated Care, 2024; 24(3): 16, 1–18.  

Context van de studie 

In een recente publicatie heeft de Essenburgh Groep de resultaten gedeeld van een wetenschappelijk onderzoek naar de impact van geïntegreerde zorg voor patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes type 2, hart- en vaatziekten en chronische luchtwegaandoeningen. Deze aandoeningen verhogen het risico op vroegtijdige sterfte, invaliditeit, een slechtere kwaliteit van leven en stijgende zorgkosten, wat ze tot een groot probleem voor de volksgezondheid maakt. Door de toename van chronische ziekten wordt het voor zorgverleners steeds lastiger om deze aandoeningen effectief te beheren, wat leidt tot versnipperde zorg, hogere kosten en minder middelen voor preventie. Om dit aan te pakken, is het essentieel dat de zorgsector investeert in geïntegreerde zorgmodellen. In dit jubileumnummer van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie mag een beschouwing over vele jaren vernieuwing van de chronische zorg niet ontbreken. Graag namen wij deze uitdaging aan. 

Twintig jaar geïntegreerde zorg 

Hoewel de afgelopen twintig jaar al veel onderzoek is gedaan naar geïntegreerde zorgmodellen, ontbreekt het nog aan stevig bewijs over de effectiviteit. Door variaties in de inhoud, duur en uitvoering kunnen veelal geen stevige conclusies worden getrokken over de effectiviteit en doelmatigheid van geïntegreerde zorgmodellen. Een belangrijke kennislacune hierbij is dat we nog niet precies weten welke vorm en combinatie van geïntegreerde zorginterventies de beste resultaten geeft en voor welke doelgroepen. Om deze kloof te overbruggen en beleidskeuzes beter te onderbouwen, hebben we eerder de verschillende aspecten van geïntegreerde zorg onderzocht met behulp van het Regenboogmodel voor geïntegreerde zorg (Figuur 1).  

Figuur 1: Overzicht van type geïntegreerde zorginterventies  

Klik hier voor een interactieve infographic met een overzicht van de verschillende type geïntegreerde zorginterventies. 

Aangezien de effectiviteit kan variëren afhankelijk van de context en doelgroep, is het cruciaal om de optimale combinatie van geïntegreerde zorginterventies te identificeren voor goed onderbouwde besluitvorming. Deze inzichten zijn cruciaal om geïntegreerde zorgmodellen succesvol te implementeren en te verankeren in de praktijk. 

Doel en vraagstelling van de studie  

In deze studie hebben we het Regenboogmodel gebruikt om de effectiviteit van (combinaties van) geïntegreerde zorginterventies voor diabetes type 2, hart- en vaatziekten en COPD/astma te analyseren op basis van gepubliceerde in Randomized Controlled Trials (RCT’s). Daarnaast hebben we gekeken naar variaties in de uitkomsten die kunnen worden toegeschreven aan verschillende typen en combinaties van geïntegreerde zorginterventies. 

Methoden  

De gedetailleerde methoden van de uitgevoerde systematische review en meta-analyse, volgens de PRISMA-richtlijnen, zijn beschreven in het onderzoeksprotocol dat is geregistreerd bij het International Prospective Register of Systematic Reviews. We hebben elf elektronische databases doorzocht (zoals PubMed, Google Scholar en Web of Science) met behulp van zoektermen gerelateerd aan diabetes type 2, hart- en vaatziekten, COPD/astma en geïntegreerde zorg. Voor een nadere toelichting op de onderzoeksmethode verwijzen we naar het oorspronkelijke artikel. 

Resultaten  

In eerste instantie werden in totaal 539 publicaties geïdentificeerd. Uiteindelijk bleken 54 RCT’s geschikt voor nadere analyses en onderlinge vergelijking.  

Kenmerken van de interventies  

De meeste interventies werden uitgevoerd in de eerstelijnszorg (46,30%), gevolgd door transmurale zorg (38,89%) en intramurale zorg (14,81%). De meeste deelnemers hadden hart- en vaatziekten (40,74%), daarna volgden diabetes (24,07%), COPD (12,96%) en meerdere chronische ziektes tegelijk (22,22%). Van de 54 zorginterventies vonden 51 plaats op patiëntniveau, 50 op het niveau van zorgprofessional en 42 op organisatieniveau. De duur van de dataverzameling varieerde van 1 tot 216 maanden (mediaan 6 maanden, gemiddeld 12 maanden). Van de 54 studies beoordeelden we 71,96% als van hoge kwaliteit (sterk bewijs) en 14,81% als van lage kwaliteit (matig bewijs). Bij 13,23% van de studies kon de kwaliteit niet worden beoordeeld. 

Type geïntegreerde zorginterventies: Zelfmanagement en zorgcoördinatie 

In de 54 beoordeelde artikelen kwamen twee groepen van geïntegreerde zorginterventies naar voren: 1. “Zelfmanagement bevordering” (22 studies) en 2. “Zorgcoördinatie” (32 studies) (tabel 1). De eerste groep richtte zich vooral op de patiënt en de zorgverleners, voornamelijk in transmurale zorginstellingen (54,55%). De tweede groep betrof interventies op patiënt-, professional- en organisatieniveau, vooral in de eerstelijnszorg (50,00%). Beide groepen lieten veel variatie zien in de soorten interventies en de resultaten. Zie figuur 1 voor een overzicht van de verschillende typen geïntegreerde zorginterventies. 

Minder sterfte en ziekenhuisopnamen bij hart- en vaatziekten 

Zes studies met 2.681 deelnemers toonden aan dat bij patiënten met hart- en vaatziekten die geïntegreerde zorg ontvingen, 40% minder kans hadden op sterfte, gebaseerd op matig bewijs. Er waren geen studies die sterfte bij diabetes of COPD/astma onderzochten. Voor hart- en vaatziektepatiënten die geïntegreerde zorg ontvingen, was ook het risico op ziekenhuisopnames 37% lager, hoewel dit bewijs van lage kwaliteit is. Voor diabetes en COPD/astma werd geen vermindering van ziekenhuisopnames gevonden. 

Patiënten met hart- en vaatziekten en diabetes die geïntegreerde zorg kregen, hadden 47% minder kans op ongewenste bijwerkingen, gebaseerd op matig bewijs. Voor COPD/astma werd geen afname van bijwerkingen gezien. Geïntegreerde zorg had een klein positief effect op het gebruik van zorg voor hart- en vaatziekten en diabetes, maar dit was gebaseerd op laagwaardig bewijs. De studies verschilden sterk van elkaar. Er is geen bewijs voor minder zorggebruik bij COPD/astmapatiënten. 

Positieve invloed op kwaliteit van leven 

Geïntegreerde zorginterventies verbeterden de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met hart- en vaatziekten, diabetes, COPD/astma en meerdere chronische aandoeningen, hoewel er veel verschil was tussen de studies. We zagen ook een verbetering in de algemene kwaliteit van leven bij hart- en vaatziekten en diabetes door deze zorg, maar niet bij COPD/astma of meerdere chronische aandoeningen tegelijk. 

Lichamelijk functioneren  

Geïntegreerde zorginterventies hadden een klein positief effect op lichamelijk functioneren in vergelijking met standaardzorg. Bij hart- en vaatziekten zagen we een duidelijke verbetering in fysiek functioneren, maar voor diabetes, COPD/astma of meerdere chronische aandoeningen tegelijk werd geen vergelijkbaar bewijs gevonden. De resultaten lieten ook een klein verschil zien in de effectiviteit van verschillende typen zorginterventies (zelfmanagement versus zorgcoördinatie). Het bewijs voor lichamelijk functioneren was van matige kwaliteit. Zonder in detail te gaan – zoals in het oorspronkelijke artikel – kunnen we zeggen dat er geen significante invloed was op gewichtsbeheersing bij de onderzochte aandoeningen. 

Geestelijke gezondheid  

Geïntegreerde zorg had een positieve invloed op de geestelijke gezondheid, hoewel er veel variatie was en het bewijs van matige kwaliteit. Er werd geen sterk bewijs gevonden voor verschillen in de effectiviteit tussen de verschillende typen interventies (zelfmanagement versus zorgcoördinatie). 

Zelfmanagement 

In vergelijking met standaardzorg had geïntegreerde zorg een klein positief effect op zelfmanagement, hoewel er veel variatie was en het bewijs van matige kwaliteit. Er was geen sterk bewijs dat verschillende typen interventies (zelfmanagement versus zorgcoördinatie) de effectiviteit beïnvloeden. Voor bepaalde ziektes, zoals hart- en vaatziekten en diabetes, had geïntegreerde zorg een positief effect op zelfmanagement, maar dit gold niet voor COPD/astma of meerdere chronische aandoeningen tegelijk. 

Belangrijkste bevindingen  

De belangrijkste bevinding is dat  

Opvallend is dat de zorginterventies minder effectief bleken bij het beheersen van cholesterol, verbeteren van de longfunctie of gewichtscontrole bij verschillende patiëntgroepen. We vonden ook beperkt bewijs dat interventies op meerdere niveaus (patiënten, zorgverleners en organisaties) beter werken dan die zich alleen richten op de interactie tussen patiënt en zorgverlener. 

Door het gebrek aan sterk bewijs over kosten, leefstijlgedrag, ziekte-inzicht, medewerkerstevredenheid en procesuitkomsten kunnen we geen definitieve conclusies trekken over de (kosten-)effectiviteit van geïntegreerde zorg bij diabetes, hart- en vaatziekten en COPD/astma. 

Relevantie voor praktijk en onderzoek  

In veel eerdere studies over geïntegreerde zorg voor chronische ziekten ontbreekt een duidelijke definitie van wat geïntegreerde zorg precies inhoudt. Onze meta-analyse, gebaseerd op het Regenboogmodel, onderstreept de noodzaak van onderzoek om te bepalen welke specifieke combinaties van geïntegreerde zorginterventies de resultaten voor patiënten met chronische ziekten verbeteren. Onze studie toont aan dat er meer onderzoek nodig is op het mesoniveau van zorgmodellen. Want het merendeel van de geïntegreerde zorg interventies focust op het microniveau tussen de patiënt en de zorgverlener. Omdat geïntegreerde zorginterventies steeds vaker worden toegepast, zouden onze bevindingen ook moeten aanzetten tot interesse in het uitvoeren van evaluaties van innovatieve zorgmodellen in de praktijk, met als doel de gezondheid van patiënten verder te verbeteren. 

Kortom 

De resultaten van onze meta-analyse suggereren dat geïntegreerde zorg voor patiënten met chronische ziekten een positieve effecten kunnen hebben op sterfterisico, ongewenste bijwerkingen, kwaliteit van leven, fysiek functioneren, geestelijke gezondheid, zelfmanagement gedrag en bloeddrukcontrole. Voor sommige belangrijke uitkomsten, zoals ziekenhuisopnames en zorggebruik, is het bewijs echter niet overtuigend door het beperkte aantal kwalitatief goede studies. Dit laat zien dat er meer onderzoek nodig is, waarbij betere onderzoeksdesigns worden toegepast en verschillende combinaties van zorginterventies worden geëvalueerd. Het is belangrijk om duidelijke en goed onderbouwde definities van geïntegreerde zorg te gebruiken, zodat we in de praktijk beter kunnen werken aan de drie doelen van geïntegreerde zorg: betere gezondheid, hogere zorgkwaliteit en efficiëntere zorg voor patiënten met chronische ziekten. 

Over de auteurs 

Dr. Pim P. Valentijn is opgeleid als fysiotherapeut en studeerde gezondheidswetenschappen aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Hij promoveerde aan de Universiteit van Tilburg met een proefschrift over de effectiviteit van netwerkzorg. Hij is algemeen directeur bij de Essenburgh Groep, een onafhankelijk onderzoeks- en adviesbureau dat gespecialiseerd is in zorginnovaties. Daarnaast is hij lector Waardegedreven en passende zorg aan de Hanzehogeschool. Pim is bereikbaar via: valentijn@essenburgh.com. 

Liza van Vliet-Tymchenko, MSc, studeerde gezondheidswetenschappen aan de Erasmus Universiteit. Ze heeft gewerkt als analist en onderzoeksmedewerker bij het RIVM. Momenteel is ze werkzaam als research consultant bij de Essenburgh Groep, waar ze uitgebreide ervaring heeft opgedaan met effectiviteits- en doelmatigheidsstudies voor zorginnovaties. Daarnaast is ze gespecialiseerd in het uitvoeren van diverse kwantitatieve kosteneffectiviteitsanalyses. Liza is te bereiken via: research@essenburgh.com. 

Wiro Gruisen, Mr, MHA, studeerde Nederlands recht in Nijmegen, behaalde een Master in Healthcare Administration (MHA) aan TIAS en volgde de opleiding Transitiemanagement bij DRIFT. Na diverse functies bij CZ op het gebied van zorginkoop en zorginnovatie is hij sinds 2012 actief als manager regioregie. In die functie is hij medeverantwoordelijk voor het ontwikkelen en uitvoeren van het Regioregie -concept, dat CZ meer dan 10 jaar geleden heeft geïntroduceerd en waarbij niet-vrijblijvende samenwerking in de regio aan toekomstbestendige gezondheidszorg centraal staat.  

Bem Bruls, Drs, is huisarts bij Gezondheidscentrum Hoensbroek Noord en medisch directeur bij Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg. Ze studeerde geneeskunde aan de Universiteit Maastricht en heeft ruime ervaring in het implementeren van geïntegreerde zorg in de praktijk. Daarnaast speelt ze een sleutelrol als drijvende kracht achter de PlusPraktijken in Oostelijk Zuid-Limburg, waarbij de focus ligt op innovatie en verbetering van de eerstelijnszorg. 

Fernando Abdalla Pereira, MSc, is gezondheidseconoom en studeerde aan de Universiteit van São Paulo en de Universiteit van Birmingham. Hij is als research associate verbonden aan de Essenburgh Groep. Hij heeft veel ervaring in gezondheidsbeleidsonderzoek en strategische internationale zorginnovatie projecten. Zijn specialisaties omvatten multi-criteria beslissingsanalyse, waardegedreven zorg, gezondheidsstrategieanalyse en markttoegang voor zorginnovaties. Fernando is bereikbaar via: info@essenburgh.com.  

Dr. Roos Y. Arends, studeerde psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen en promoveerde op een proefschrift over zelfmanagement bij reuma. Binnen de Essenburgh Groep is zij werkzaam als research consultant, gespecialiseerd in gedragsevaluaties en interventies voor diverse doelgroepen. Daarnaast beschikt ze over ruime ervaring met verschillende vormen van kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksanalyses. Roos is bereikbaar via: info@essenburgh.com.  

Zoektermen op internet:

Roos Arends, Fernando Abdalla Pereira, Bem Bruls, Wiro Gruisen, Liza van Vliet- Tymchenko, Pim Valentijn, zorginterventies, chronische ziekten, onderzoek, meta analyse, kwaliteit van leven, regenboogmodel, zelfmanagement, zorgcoördinatie, patiëntaspecten, beleidsontwikkeling