Duurzame en complexe samenwerking in de zorg. Deel 2: maak gezondheidswinst doel van bekostiging van zorgaanbod

Door Pieter Vos¹.

Een Preadvies van de Vereniging voor Gezondheidsrecht

In de Nieuwsbrief van 17 maart 2023 schreef ik een eerste artikel over een in 2022 verschenen Preadvies van de Vereniging voor Gezondheidsrecht. In dat artikel concentreerde ik mij op mededinging, rechtsbescherming cliënt, medezeggenschap en goed bestuur. In dit tweede artikel staat de bekostiging van zorgaanbod centraal, het onderwerp van de beschouwing van Koelewijn en van Schelven in het Preadvies.

Hoewel het Preadvies – en dus ook de beschouwing van Koelewijn en Van Schelven – verscheen voor de geboorte van het IZA, kun je in terugblik hun opmerkingen lezen als een commentaar bij het IZA.

In dit artikel is mijn vraag: Is de manier waarop de bekostiging van het zorgaanbod is ingericht behulpzaam voor de ambities van het IZA of is het een sta-in-de-weg?

Bekostiging van zorgaanbod

Maar nu eerst een paar woorden over bekostiging van zorgaanbod, zoals die sinds 2006 is vormgegeven in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

De zorgaanbieder, instelling of professional, levert zorg, de ‘prestatie’, en daar moet hij (personele en materiële) kosten voor maken.  Nota bene: je levert een prestatie als je zorgkosten hebt gemaakt (vooraf, de input), niet als je gezondheidsresultaat boekt (achteraf, de uitkomst). Een prestatie geeft de zorgaanbieder recht op vergoeding van kosten, indien de NZa de prestatie en een daarbij horend tarief heeft vastgesteld. Dit veelomvattend en gedetailleerd stelsel van prestatie- en tariefregulering – de bekostiging van het zorgaanbod –  moet de intenties van de Wmg dienen, te weten zorgverlening, gekenmerkt door doordoelmatigheid, doeltreffendheid en kostenbeheersing ².

De bekostiging zelf is in handen van de zorgverzekeraar gelegd. Deze bekostigt zorgaanbod op basis van een met de zorgaanbieder overeengekomen contract voor de levering van zorg: de zorgcontractering. De zorgverzekeraar doet dit, om zijn positie op de markt van de zorgverzekering veilig te stellen en om aan zijn zorgplicht jegens eenmaal verworven verzekerden te kunnen voldoen.  Dat bepaalt zijn gedrag, niet wat zich afspeelt tussen patiënt en zorgprofessional, niet wat het resultaat is van hun interactie en al helemaal niet hoe de gezondheid van de bevolking zich ontwikkelt. Ons zorgstelsel bekostigt bestaand zorgaanbod.

Bekostiging en het IZA: problemen?

Vooropgesteld, de bekostiging van het zorgaanbod is niet het enige reguleringsmechanisme in ons zorgstelsel. De markt van de zorgverzekering en die van de zorgverlening kennen vele andere wetten en regels, zie onder meer mijn vorige artikel over het Preadvies. Maar in dat buitengewoon complexe geheel van regulering is bekostiging een conditio sine qua non als het gaat om een grote transitie in het zorgstelsel (bijvoorbeeld JZOJP). En dat is nu juist de opzet van het IZA.

Laat ik, aan de hand van de analyse van Koelewijn en Van Schelven, eens kijken welke problemen de bekostiging oplevert voor samenwerking en daarmee voor innovatie, passende zorg, JZOJP, gezondheid, kortom voor de ambities van het IZA.

1. Het bekostigingssysteem bevat een productieprikkel. Productiedwang en kostenreductie zijn inherent aan de prestatie- en tariefregulering. Dat resulteert in zorgcontractering gericht op zorgverlening door de zorgaanbieder tegen zo laag mogelijke kosten. Dat bepaalt het gedrag van de zorgaanbieder: een focus op de eigen organisatie.
2. De maatschappelijke waarde in termen van gezondheid kan het gedrag niet sturen: dat criterium ontbreekt in prestaties en tarieven.
3. Het bekostigingssysteem bevordert monodisciplinair handelen.  Prestaties en tarieven zijn nog overwegend geformuleerd in monodisciplinaire termen, niet in de taal van samenwerking tussen disciplines, instellingen en echelons.
4. De zorgverzekeraar concentreert zich op zijn zorgverzekeringsmarkt. De Wmg (en aanpalende wetten, zoals de Zvw) dwingt de zorgverzekeraar zijn inspanningen te richten op de markt van de verzekerden. Die moet hij aantrekken, behouden en voorzien van toereikende zorg, door die zorg te contracteren. Hij heeft weinig greep op de markt van de zorgverlening waarop patiënt en zorgprofessional moeten proberen de ambities van het IZA te realiseren, bijvoorbeeld met passende zorg.
5. De bekostiging prikkelt de zorgverzekeraar een eigen gezicht te laten zien in de zorgcontractering. Bilaterale relaties tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen conflicteren met de ambities van het IZA.
6. Preventie is geen doel van de bekostiging. De taal van prestaties en tarieven is die van de zorg, niet die van de gezondheid. Wmg en Zvw dwingen het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de richting van zorgverlening en wel een zo efficiënt mogelijke. De bredere opvatting van preventie met zijn collectieve en publieke elementen past niet in bekostiging en contractering en zal dus in de praktijk niet het gedrag van partijen in deze sturen.
7. Prestatie- en tariefregulering is voor iedere zorgsector verschillend. Zowel binnen de eerste en binnen de tweede, als tussen eerste en tweede lijn zien wij verschillende bekostigingssystemen. Verschillen tussen zorgaanbieders blijken belangrijker dan hun overeenkomsten. Dit stimuleert een gerichtheid op de eigen organisatie. Wat zich achter de eigen voordeur afspeelt is ook daardoor voor een zorgaanbieder belangrijker dan wat er buiten gebeurt.

Bekostiging: eerder sta-in-de-weg dan behulpzaam

Deze probleemanalyse toont ons niet een bekostigingssysteem dat de ambities van het IZA ondersteunt. Deze hoeksteen van ons zorgstelsel is tussen opkomst in 2006 en vandaag de dag niet in staat gebleken de grote veranderingen in en rond de gezondheidszorg (vergrijzing, uitgavengroei, multimorbiditeit, gezondheidsverschillen) het hoofd te bieden, laat staan ten goede te keren. En ook de kansen die er zijn – zorgtechnologie, regionale samenwerking, samen beslissen, medeverantwoordelijkheid burger en het vastleggen van zorgresultaat en preventiedoel – zijn niet benut. Bekostiging is verworden tot bestendiging en wel van een dysfunctioneel zorgaanbod. Dit roept de vraag op wat anno 2023 de maatschappelijke en politieke functionaliteit is van de bekostiging. En een vervolgvraag: is die bekostiging nog wel te repareren, binnen het uitvoeringsschema van het IZA?

Voordat ik probeer een antwoord probeer te geven op deze vragen, past enige nuancering aan het adres van de beleidsmakers. In de achter ons liggende jaren hebben onder meer NZa en ACM wel degelijk geprobeerd het bekostigingssysteem behulpzamer te maken voor de noodzakelijke transities in de zorg ³.

Koelewijn en Van Schelven zien onder de problemen met de bekostiging van zorgaanbod (zie boven) een fundamentele weeffout in het zorgstelsel liggen. Kort en goed: dat stelsel – en dus ook de bekostiging – werkt met prestaties en kostendekkende tarieven en het huishoudboekje van de individuele zorgaanbieder is daarvan afhankelijk. Ik voeg daaraan toe: het gaat daarbij om kosten van bestaand en geïndividualiseerd zorgaanbod, niet om resultaat van zorgverlening of om maatschappelijke uitkomst in termen van gezondheid. De aanpassingen tot nu toe nemen deze weeffout niet weg.

Het IZA vraagt een wezenlijk andere bekostiging. Stelselwijziging?

De ambities van het IZA veronderstellen specifiek gedrag van private actoren, in de eerste plaats de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Of zij het veronderstelde gedrag gaan vertonen, is in hoge mate afhankelijk van de prikkels in het bekostigingssysteem. Daarover, tot slot, enkele suggesties, mede aan de hand van Koelewijn en Van Schelven.

1. Ga vooral niet de weg op van een steeds verfijnder stelsel van prestaties en tarieven dat ook allerlei samenwerkingsvormen omvat (‘integrale tarieven’). Dit is meer van hetzelfde, een steeds bureaucratischer en centralistischer mechanisme van regulering, gebaseerd op de verkeerde prikkels (productiedwang en behoud van de eigen organisatie).
2. In de plaats van het optimaliseren van de bestaande prestatie- en tariefregulering is een radicaal ander route nodig (en mogelijk!). Aanbodgerichte zorgprestaties vervang je door uitkomsten in termen van gezondheidswinst. Dat is het expliciete doel (gebod) van zorgcontractering en competitie. Dit betekent dat de gebodsbepaling van artikel 35 Wmg moet verdwijnen ⁴. En accepteer dat IZA-transities altijd een instandhoudings- en ontwikkelaspect hebben, dat vaste bekostiging behoeft.
3. Dit lijken binnen de looptijd van het IZA haalbare maatregelen en dat zijn het ook, ware het niet dat achter deze maatregelen een regimechange opdoemt. De radicaal andere route zal een andere stelsellogica voortbrengen. Een volgens die logica opgebouwde Wmg leunt niet meer op de markt van de zorgcontractering, dus op het gedrag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars, is ook niet meer uit op behoud van zorgaanbod en op beloning van zorgproductie. Zo’n nieuwe Wmg kijkt naar een andere ‘markt’, die van de zorgverlening en transformeert die tot een werkplaats voor gezondheid. Als dat zorgvuldig gebeurt, zullen in die werkplaats de belangen van patiënt en zorgprofessional parallel lopen. Zij streven hetzelfde na: transparantie en consensus omtrent redelijkerwijs haalbare uitkomsten die maatschappelijke en natuurlijk ook individuele meerwaarde hebben.
4. De uiterste consequentie is dat de Wmg de vorm krijgt van een kaderwet voor landelijk geldende criteria voor gezondheidswinst en preventie (vergelijk ook Mierau et al.; Vos). Een wet die de prikkels bevat om het gedrag van de partijen in de zorgsector in die richting te beïnvloeden. En het gesprek over uitkomsten legt waar dat thuishoort: in de spreekkamer. En dat stuurt de bekostiging.

Is dit een stelselwijziging, past het in het Coalitieakkoord, kan het meegenomen worden in de lopende parlementaire behandeling van de wijziging van de Wmg? Mijn antwoorden op deze vragen zijn respectievelijk ja, nee en nee.

¹ Voormalig algemeen secretaris RVZ; adviseur, publicist en toezichthouder zorg en onderwijs

² De Wmg heeft nog een ander doel, namelijk bescherming van de zorgconsument en verbetering van diens informatiepositie. Op dit doel ga ik in dit artikel niet in.

³ Zo heeft de ACM JZOJP geholpen met een beleidsregel, die samenwerking binnen het mededingingsrecht mogelijk maakt. De NZa biedt openingen met vormen van ‘bundelbekostiging’ en experimenten met integrale tarieven. VWS en NZa bieden handreikingen bij het maken van regiobeelden, er is een beoordelingskader ‘impactvolle transformaties’. VWS en ACM maken, onder voorwaarden, ‘gelijkgericht contracteren van zorg’ (congruente zorginkoop), het zogenaamde ‘volgbeleid’ van zorgverzekeraars, mogelijk. En er zijn inmiddels in het verband van het IZA al stappen gezet.

⁴ Artikel 35 Wmg verbiedt prestaties en tarieven die niet door de NZa zijn vastgesteld.