%PDF-1.7 1 0 obj << /Type /Catalog /Outlines 2 0 R /Pages 3 0 R >> endobj 2 0 obj << /Type /Outlines /Count 0 >> endobj 3 0 obj << /Type /Pages /Kids [6 0 R 32 0 R 38 0 R 40 0 R 42 0 R 44 0 R ] /Count 6 /Resources << /ProcSet 4 0 R /Font << /F1 8 0 R /F2 9 0 R /F3 10 0 R /F4 11 0 R /F5 12 0 R /F6 13 0 R >> /XObject << /I1 14 0 R >> /ExtGState << /GS1 27 0 R /GS2 28 0 R /GS3 29 0 R /GS4 30 0 R >> >> /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] >> endobj 4 0 obj [/PDF /Text /ImageC ] endobj 5 0 obj << /Producer (dompdf 3.1.0 + CPDF) /CreationDate (D:20260727131705+00'00') /ModDate (D:20260727131705+00'00') >> endobj 6 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 15 0 R 17 0 R 19 0 R 21 0 R 23 0 R 25 0 R ] /Contents 7 0 R >> endobj 7 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1981 >> stream xXr#}WK\v;ɼHjVKJ*@HB=?ɗ4HGURő qv瑈4"D:hw1]ligg3(I:ǒqJ֘6b#+v,K/Jw͕d]tTvɗ~tؿlQ.+U#[ZV+鴩J:9_廐M,:NV?u= FǃIwN< `Q4M^1Qյ)JW` ~&?gX$pohJE'{{ D#BLq$A6ǽVumUMU_ҼYZ/?(,IŠqiWdU>W3!F"7.R.IT굲V UWz XS29LcպʶkZ˚ey*!4`>DI!99fAc  +WUK ϣO m-e9t hx .i%KqiVO*W9mAn\8 cTJY2;"%"EJSIZHv!eQ^q*z* BDSrbolvO*֨[1!i,"h5nG{DW+a3՘(Y,?350OgnbLyr#4^1h%];h^O7 }e) "woi46آ8͚ܺ۲^qTt#:|!9ˇ4YՌ\Wq˅ ^, IO~aPb1HCq;+{ @<w9w’6D13DB endstream endobj 8 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F1 /BaseFont /Times-Roman /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 9 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F2 /BaseFont /Times-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 10 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F3 /BaseFont /Helvetica /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 11 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F4 /BaseFont /Helvetica-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 12 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F5 /BaseFont /Helvetica-Oblique /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 13 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F6 /BaseFont /Helvetica-BoldOblique /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 14 0 obj << /Type /XObject /Subtype /Image /Width 750 /Height 444 /ColorSpace /DeviceRGB /Filter /DCTDecode /BitsPerComponent 8 /Length 29568>> stream JFIFC   %# , #&')*)-0-(0%()(C   ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((("Y !1AQaq"2BR#Ebd$%345TUrst&6Cc7DSFC  !1AQRSq3a"#$2br%54BCc ?؛ͥE3 a}uBf~TΉfdwX# ~%,TN {ōuOLr|w o"2}Hi1: >L/ʢ!)T}hDd}vE}H9t_TI.mnFIS&e(>\ot4r>)P'"Lʁ$'t{''(*Jr@c{肁2V(>knj"JL)WIKI>(@才R5JD7A$ HnO6H|H7O/mR:쇸|Rwd։s:{][{ТgCSmBRFhQ2I I25Dd_Dl92O֔IJ2w4m旙JeI0Td @PD dux%3D> %RF 1F =7AtEΉ;(ܠ7)IhޢLGH 8\vH#ڐ?Zk?+j $J]DJdSO@7DM) J:TC].FeNA7̠}C줞ȼ!LvY`(-۟L=!".:aȈuSLd[xNN '7AGADb"6+!aHӴu 1e輠3xENq3ae,=}(["/L%PcBѪ]?A%2z3 h}؎{uY:LlF1F'W)"1 tY d oʣ'e"QX`vKw1En[GO]fRYAAYoI {rtAFD|L#]zY+6HR_P(E1mOdH PuD;ҕ=?bZPNf2o~v&NĦ $"< $LR|RER>hk'L=4#xdZF^7ؠO1m[k5H15V)cfc_0٧H4~3>3cǛ+x›ʾSƋf~7 v5Zֹ<<]jړOM1o~ODlKw;5~ɿo&!|ߊ{ czo#0up~({ fW/`X;+{| ߇G'Gϰ_7t_WO#qu O7⏟O7tp!>n[ oO,?X/˳t4\Be\.x|Qg(wL_-)lS =:96[?C:ɿoT+" d^_d?:Gݬ~wO⹇L$l>_ y&@(zP!i(n\jAFY;}{ i@!2NiF F W줷_\^~"Tags/31mb66Ǻ5T84T; 6rrz{PHsDz72qrOTWI2Y!68RWiEMlg] Gegv}ő H7DN,UTt+ &ӕ BZHtkʩDt)ؠkQ@dEO4]&;{)<(L%VtKRԢ'hL!(Q%PD 6uL!"#P(͌/l-lEJ%^#{Yֺ=ZҎ[G#~# ]W[8|&^Y',>z'ID%'E^i@0 .SIUN J񲡮/]|]R=#@Lyiqt6Dept@j<7=ߺU=HrcO!W nbHQ'ԃب题}%>#'kT}jb֔(QQ}0;Nʣ,t S*>]':#CiL6Gi.2cds#bnܯSCeL1mDŨ +-rv1CuGMt\y+<xqB]Nߠr(W KBDvV*BmTRWlrQ%vIIeYQ*D wk XNLDtl4) QRoʎǂQkꊑeGttL̤`mQpRM.9X\WINbd,dM&N;ψ8ZZn>um2{GD X.r| xAT=$|Q "Wl% aT3bbY X0T*ͅ L+P c8o q=,YWutܬPam6awn[и|n>{_tҾj^s]ăVaؗ]`ӄz߱o:DJ/ŜyUӿh޳΃bg3oN66użz;Xt=*ؤ*]IV#*#6Tu=@` #] d6L%S{#? {](آfSb֙LXj7$`{Q3yh'tCdl֍Z\_&JL;]I;.N_Q<S VY0y\\c=vIٷҴȂo$ 0#EɏnNX۸>|x8ܣ/ɸ'K/8S*ĺ 2|>1ZJE9 kF H\~hf|(x5>U@Mu?-'?cſl$*WlQ@PMqI BWlX*MUa%ؘDUBM%c(|8h6-VIZc 3GڷEAYG 5aBo䮣f!L .K\gޙ3[HY`L5G,vW/Ns|WϾkxD#DN4D'ML^P,nQ6H*J.ajPQ*HTntH+nSsTu I;Éڕ%yyo%ߗ1't(ԓL 7H'ؑvDDx""QGԁ%*EL\DPCH(F1gdB.A [DDmU!:@&"-/iJieq0U1uU%Uvzv-.c xξcNf]§ohm #Gћ@bmݭYnc}xT$"w=2t:{`VKF֥go1l}~ g91>)+ 9?Ѕ$͏#qc]2/c0ܿ9sSNbGp^Tk4sLV9*a,qY^C_5冘k,D/mib0uLMpXR"t,0tϫEVR  \< 4-e1Y LR"Hn]DhfR-a3t Wecs!y)IdAjJ>s5x\iGG.T]oMOs&//H񽮉""K *BflF,",i-1baLYdMqc>u%ibJ*Rc8<6s;vqKp/Kշ/ɼ*L }G˜`vy2@ZʈJ U ku觢Y-d]9[5 c{zzV\ow^pmx {ѡD%@'#T! TB)OdBQC)l*ƈ**Xuy s(ǵW8mCg#:Gz/? ÉtW᭗~XPt*bD y%#m/$&n]>ZhQod;'BQ7Co }5*K$$:Xo];> cZ"@ɁpnqG&MW-ͨz9;BFZѧ,9T~*8ܠ.cԾ ="OVUk_Mx8AiNera6e wTN;.\s̽- 7T۶*kq5(b>f;4)1%ZC^LΡdD d'+Čoiu*\a$m765,{6x7Pg/yJ=oztvQuT U|FYqۚby7)R帚lM#,L3Zf< =$4Y,iJWyhZQ{.z{KtRm^"7Ĩ1AlV,d{ZGKBc'"=wHκ) T ;5IjBPr7:KX?5rNx;Imu2x?p= BWBB E%Y$$IU UH%Q0*C,G̳{ިQ97H{ܶV]cS?9DJ{,ĬnemG`ɲ>Pd+*ȅ++L_oL+͘,+ _/Oq4ML6SNm hꍒJ?4%(ɣgB6H₞5Ft%",=iHUVAf:z~լDG|0?xA?pmyUHr/kڬ( k(.'Oz!$S?j=w 8DD}A= `SA1Pt|H: @tT[&4Hk`m)YCf{ U ]Xe&v@0Yڱ]sYOaJL6))x!̜i# pkNGuGvB aa2l>*3|+18jxA Kcl#P|ߺڜc^1L'\f5ZCm5_N9sF):c]oh~ȷS;t(fehN VV [Cp襗~kI3VI:!k7I1DE \2gk1N*+ SG0{>dL\\Ub1yF ӘzuGg7lOx΋hnw\i{HAr>y0E;*p"#mT?+"<,B!Ay]W??b%ҿ(Wغc⹩u]++fNW! z!!/?)ffL-B:ZlH6&u{z^.GXgnH_}Û >X|̺WXdkKz^-'· qe05t $Nh7\pOl~s/M˵I?_ pY]P@7ntç1_͇S?_˄~(p]_>iH@};Oc𿛜z&ޞ]ʎ&?-Eabxu8_k/ }c*G36iz7i;xi#[IAx<([4q$|EH/-EgYOrO[q%YռBSiA o?UPtGC-vxʎy{_N|/uA6nGX\ro5&zYY|ׅs)O*:ן-g8̺FTin+蹑4΍IVGyw/"Œ#eaj&Rc&7-ȃ!??˼Oh| )}~>E/k⼯^yj ^oԑTw &BWZУ_ '!)$%; .5*O_ХI+9u90ց$Nyaa8S[N3`|E^m) %r>c3ǽƦy Æя@_98ڟyjWezzqÉLro=WT#$NZ:rHQ1pSq;=.g9ļ̱gZrsSUWGޟbfՋĞUX]?>o%> e$S|7TT_+_[ NgAޠ ̲ƒc]x0c]>9L|/Պ`T"V} ֎oI0Cⵏ MhbAm;!2-)/!:jkD_wPGYOhc%D&,X=Ui:u*Qʔ\Tik`4!Ws \.]g.yf]sfǁ.~u,FVAʌps\;'bk/8ΚJw 7Q:x?7.s] |pT}?k?[?a6k!p=PBB96\e^8x""yJގ^d w?:-5l)#g!c;B6csmGcp֥q};h/.'Iqxӫ}m^2شYnd T=s`1c^w4 sIRɝ<mͼą:`f+06 t[:bVXREiwN6WeM'@=ǒm4ۦ0oqlVjc4_fdžG2'=_/X<y/{ B~.7ܒ6IWGX͌nlEhp/䦵}#q npO6/ct}{7x뫪Ա [E/^ (EI*J7RuF%H&ײ"jV6\/nDH*4O/jS mlqingq-kD Qj#`z6D(0p dB6VE*<lEiOҏjP4Yc2]Dٖ$tt3AR.t:AܠM|E΢ͯ]@7MyЀ6SsEցdFm :[l@I6N( ,3X`1!"ޘ6UEyB}J]{ OUG}Q ƧKES:a\ ks++4E{7Ѹ}zP7p}+`)"ocϽP/:c*J}Tw)w5+F.}n_u\/B^!@!A|oO/!ՇܺoG##w ?ſ;eiR OV' V'7YGJr9'3z gUa#rG̹y/S 6-'4,nlz6w䕋bTi^$PZ6+rc[{nhk+Y%s&,yNFCmu,),rLY}}KDXy:bL5ndkyԯ#. տ `v+PB" ,:}ZJRGuPRtk"T<ZF -0VF 4矔_ q57<54U/pF˸ 4s ak77?q$3,Zx03Y[?|.95/Y *5iY3,0ʪ9,Y^}x4_G9v7"X`\L6Sh1H0NӢRic;t ]jү9F sZS071{RwffKT2̯ywHI= ~ tdّ?b7ݹnႩsj?0w%WcSy+qC7WVvp'[*y@k·DluZ꾅nb[Ğf7Z}$zv>hY uE꾭GDd;C9O+MjCrI>vMtŵkh{A 'De.HKoW1c]I&e[;|Ick3f̣OH NvU?KIj7_oJzDV~`O~ ;$@hS Oͭ$t A#छx.;thhէFV1\Nѕe1hTb;6 t,o;qVx*,gwk͖[[+(8#5v1S3̘' uڼ""+ڍTAϭ3$ Y-M"7vB,lJZUn2~.شYgW.'~ 5ZxzuȥRz }b"#7=cX8z Rߝwt 3rpxԲ -*Uz+2C ܾ%8cp`oJ/n~7Q3[Uxߎ0*Y\3pREI LUA*#n 6&,AX*Axs ^f . \8?Rd٦VGѣLy4,i //R]CD٧Wst< KwZ:솞Ϝ^rHCOW%1ZOue>٧ҒuLU^Ia}LHT*ZVuG`& N^:rԫK _R*_RG$`GR{Z??O]vb3fC;,i>C߭\*>RelP7vSi n|-܌ΨjsT%%{h!rMm % MW; Z:[2>A$>D[إDjA֏)$-wCHU,MȗWf|QW]6e63\^CAbߡHvw`=Jn̯22= UשYߌ㿖eee# z0W*b!KBwNcڼ2iy%c  A'tp$`(B}B>Q=rh|uq&@F_̹jq.>՜ 0`".BúBBBBBBBoߓd [L?',qw1mipż!.70t6c#Y7 țWM5cp}GL-JΘ74 OY +(:I+Zv8A0kͿ{v% ۸T7Qk(Wl\PG}QW BKvD*JcIBgD؛%YRUq؇_;$w_Y3/_OFG\M.7:vXD+HXW cwtηS & AIQ yGܖY#!G? 3tod5F :Kh@MH꒢L((U6@7h 'ԭ)Y 7,l~iJoRot?K5̰9&[_0q4*"_Q@jI v;L U#~xf|oz\k ?70@}ȸW?&Y u X Q25qEŤԒ$i*L^ t"zym':ոĂL<wo>]}+k@#Jit&yMj80IѠOK=YۺvK4)tֱ`6 6rl-ye,Uf JcUTe7w3rWu5X:bܙ FMNnd`JgDlB!Ts>:p~ծWs|̿c|3߶/^OB]B~BBBBBBt?bZ?8"ӋyVww..708>uFG;'}n&7Q~{wQ3c;cʗ~$&5 &%(M% U=>pWl\PD+Hʲqc*"H㱍_Uy<|02sn\|u]k78ӗ]X]yו2A1+!Ic#u%Y L¢RTBHOd nSH@OD";|P|@d(vLjSEV6hT~qv K0p`|{5'o2&Wf|UT3AYcRnkv2Wz0j຿˨ӢͥqZk1`xm ($}ꖀ[ƻ+abGuͥ=. ˍ" <82evԎ=ԂZA '1`(Tb82:m8\yg5`/+~,狨UogU쾃\piا㩍՘o{[m욵 gRTcC̘X=덝i$auo;iuѺ UMoު&Ha"m).;j%vIy pTOjo_]3쀾YtVcи3q BBBBBBBBt W*t-{VR=>]G~ח}cc^ ŕLΉtƋF" PY3fsgMR1 u8-$My@>b*g  $Q  !%IMIT$"6I4#$!d*MZ< 9in=ґ/p1Y1pn>xH^͉^W +JAppYn8]Ta"u'd[N]DYIY2.SDGD/d#?$EQ~ʊFH&a"N, wA#m͡Gt E[b5YXHA(,_\N)"::vo-p E|C̥aɩOL k{eW/Ͱ0ؖj FLj_Fv,`iO2G@n s6rop >1F-A{sX5֟ycĹ,)>&䱻`;/uVoU[FѾ~pW@et棠<IYkA+j<_6Yvu*Ɏ^J刟(XSs?RwD 'A7OO25Sx:&vq77'⑸ցɋB iJoD;W'E~N)lW宊w?&< 1I! !!!!!!!I;VQcZ_x5a\`r| ǥtEkۮ_OvYͲ? ?79eO7-~ ݊sCT} fxgq!?OоCp|݄x%NmrϊCņy>>rJQ|K/_tM_ H($UB %IB! BXELYREV,c:%;|Z7/3r?cAr{vO心j yj%{*Ax^W+CZ08("If# 1>jE-61B ([e1,)!TD]#oڬ@HQD*"mJI ,@BI $B$ @*ObB u(LxXcg\.=K 'UM?YvOW÷QOHU-Vr3/Y3}oν=;Z!NKڹcKL&4Pa0K(xZXL%?I 'd:X$ d{UJm ILO֤6z*I("ncXN/F-GH:$y#*BBRi)y8!cĻ Xa>Sk&닳wLƮ".)x}Ca5B!!!!!!4 BBBBB BBI4@!$["Q)& &"$b(dg \OqvHP0x_NT?[-FW^j J)#csae"t᪂,;A*ʌ$[E?ZFTAAp@'TF,u$v1tY%IF3uD%DGeP* Gt-tJ=]w@ 7KD 3 N1-@J~JOobDx&v$Y@KVǷe'])$GK@S$'Qm UI!a__R3)|@c)`#mԥ(7J{8=S~4^Wu麾MLKB@-+9 rp~q>)&Zb LBB@!U&()$MHB3% BH"Uf7_¦8&?h+9cU/ a4&ha>frg$uaDž{$ Szd]`#YLX]౑|;(pZ#ߺ.PD],F2-#eԠD)pY"=i-I )U+c"JDjtIYWhU戼쩤EEfK{l G)j4PE:*  ԟ*)yŔ $iF% !IZRt(!>*u1j..tNt;Q2m"lRIy`r3ta>{x0d[/R*bML~)juz%|wj:/*ιDDrtQ)ܵ,;rjK~|(Lc?T9;cZXWYgne🛙кm >kvq.LOϖ_🛘кP/r:~L:?rR?_LrGI'gޞ\S?(]R9Yr3-W/Z']🛕rǃOLrӃKK?Y?@։By}ߛкr߄w2<7WzCy}ߛкr= D}ˮ7&!uGA1,42]U}{,%!u'eg+\e9"Rd9\3p rYOY<+E%)ãL*ҟxS+ߌrW_~ ,=l- >\p("ɇx3dPܯ?Wſ|پoHa]~ ]08AE7bs|u 4ᇕ&a*a_O[8ۨw v]|>) ҍ?B,bs.5ȿb.)ͣԉh'耯'|پa.5Oޟb}&wvAp'?WŘs>\e?qǡMTnUk + O PƧY՘;~_'3.x9μ#8cձ@u>[ӄ8_¹o-/ujJ` 'Eg{_taҗ #WXcpYM/} ub%IZbRuYe#R|F2 @IW $(=' Ī1$+!I"("HRB#YQtDB-3hAR܂R)TIvTa%'Nʵ"ԟ+&>|"TR!QRM$Y 5A>wA' *)Mq %(%$[=R$MJҥ9*SK"d OuM2Q:(&P 4J{hQ; +ؑ7RJ't]*R2uM*RJR]%LUҦK%(hɏ"lV!/RcUb>5"vDV%24$JuU()RM&ϵ)"T e'UE NJ-7DJou=IHo* M) d> Uu>^SCZvQZ7 ,PhDFH#5+BHI Ȳ 1'D BTuvVG4&E&3)PUD)YtTDYITRA)*%(%NI%DnWaF* aSQ T^!PHRV:("=jȒTQ$o}RA%+)2.}R7e-2A(WRE%$B T3BS!ДXBh$JI-uCJDB% l 3>Cb85 %Ջ7_ƕ߇ V -"u'+L׏[̳~30^xƠOu0hΜ;JDQ1sLk8E՛7к*{akuGٓdZ7jqdϣ 9FPuI-ck<.TLI>*HR.[X&I*!( "DŮR;*ReFRa}Gڀz  ?FW,8 c9 t-72\ti,ԖPG#sed(:Y/b5R-sKH7ss`_ mBC0}#I̛Gq%˩o!5}e<%AOyѵj+ycuk2dv*HZ"A>&3ZMZtQT4p& VBӠXj#(r$S.DwUL1e\؊ͦq 2tqxWբ "ڭ!኷ĶTIw+ڷqL~f"<^' 1X4)5Wi^epteaQigScKZZq/ObbCN?CG[>ZckcSw.Edqyou70eOj5dG'^DHRD:)Q. _UfRw!Q)=T7Tb AlF$$֔Z%$L*=$f,BJd+HJ;SL+$]$xP@)lDЂL) }AxI$ R|]c֖3dQF>K;%!)Bh9$0\9sLүFdƮ;4xE|o7xgŜ״c֤-N+xl/cTuqfpQ{@Ѿ@ ~4[<'#PSkFҟ((r -e\M&V8`{σ&Sγ=Zn6eneJ#Jf_/<38UZʔ z_OC1|)+?0ckiH"`}/p68ŘVgC+×`>8r2^ΈL ?i-> 96o[$VSuzc޾n7I;}_%,{g8W᱔VJzAHc7TU̩uj |8|)l2>c3|5jF#eZ4% [m//R8LMto1],ܿʹ1P88u!ӫIW$]Kozgk7q=(oԫQmJ6l6bflfv;w;ywfyMoA:!3Q؂4%h|γJ`#TTHF#@<mϔ u>PKho~̦3]K9m*T6Twi%@~?p>C&LCIh H:|# kR`sa<[0&F̀bM 9jeGO=x-ޅqKIHhV6MyU|u5[Sc*wut@wugp>'(f5* K` :v+'8\/)f/Aͣ {\֓A ;LW}קּ= S~+f m+OvM~e`g'11{ӜMJmse;;Ƴeię+ _[ū.o\g qM<YQ(|KHy{VɄ˳n`w.x/cX*u1CT{V'[X^ 9?(; @UZp&5H)3l}LnmeU@:VY0Ht10rJfXLE@|szA#sifeyn*sc1ⱸR"ue$0} $_HK??͸R/a_%-=Q>Jp#/_K vK&’cLۗ.Or,G˚֩Ŏ-; Oh>=qlN'\au+`9ڶo+RO 韃wмB4y>wE4B {rreƜv;-e83qU]npA$q94Ipʾ"c6]q$'onֲA'Õid9ga)C$֝ 'X"p&.7fKSSzNcC]vN%|K Z5qON*qݢo5}7 k7θs,0havTe&Sy}쇁coR 2nRmy1#z|-xؼjNP qI6/>}:2'/pY^&V+ K~u/.XN꩙pʂo੟|'W 2 b>iUxzgCbm/ f'N/骰k'uLd-}'{#d+9CgĂ +28dܭQa1NuSm6WI?zkx-]g;̉q=9̓Os9lgFWslӜ9WCC1N2G][Lx#cܹo\h]AjMS."xS4R6agTp trɾo5i3džo|l?G z{KY_Cc-w-\qGXhޮȞj ;|j ʹ}\+hrkr#N4Q=$U}cÖ'}s5lNw~bLk? UC1TMi Yv*cq$efO=r=,6o\L:ws). %Lr\{VEóԧML_3J+>. +UZ^hyr8j aPt֍vϸ`Bʟq[7Hytګ>KPLv'HUT{n!䑷eDQTIHY3/$Ktǂ!)*!/5DGg-|!$GuJOO-uV|R"TARUt( {*$| SBO(#!RDRVBEA>ȴx) lڏ-P >mqvqy= YWY&OBӤWL\Ļ4N[]9A\ 5Czɳnh'eaq5zT T[ܺ jWZV=%|O}!zM\0÷ Y.o_)qhV4Ti59\^8̸.ee2V mgEHl;|ޫ0}GkՎvC51ʰYLn%uOM%I؟tR W'7 ni>w6%fǢʲ=@aM467_e̗3>_ mZ:I@_r\4 B4sHխ-tjg )E8tޓUIzKK6 F-*ᇹ/k᎓v[sjR>汞]MJlfy_,?LIFA]]#+3qqZgƑC MB"  YnS>+_Kf n` ,UCQq~&ݤj<e/[ b+QEI5ZtZrd*Э<FoZ4Ch|..[jV#kŘ9n zWQhW+9 d7枛|ltD@?V&z^nfy;4^Rp3憉QuBIO$\ SsFoW2M t?|γ 'LAb1e}ya1}l&+)h.-)IV-g{|3.̲UCГSoQo\7i!j,'lu[.*f|cIJj۶.YF hqqMlF6-Tu^X?O`;A qRq*\h&RTʐh~ncq;~s>(bM /enϸc3YXQ8;芅AB&7_Mh.vݳ|yhh2gIu=sKx>2ߜ`qhCNihVDeo:r J>2$t躣f_p}ڣbM<=B-&TqH nMDzIrkap8}f>CZU$FBZ<#ͩ[nkkި2 m[Dì NUn H~rpN8gCڎnam~o2qG0Φ^D w_K|8\&MKqM^}+IsrLg].I<5s<[\eIe&;gtɒ;[keC(u1UþT=-k 8gԿE* X\ZkLp6+,]..oH$[duRRݦA\DJb HSkio dPۺDFؑe>!hN'0L('JDJqւ3◽YRfh`J}W&5AЅ\ʬwV]N5f@\6 \{.I÷h<+e;PnIMD+ ʑq :T$:k(ﬠ꼍2-VcViwWIRekn|qeMs4ɬή̈́$j׋8o2xی4 Xֆ4 wucszmk%78 NA0-{$UL$]DI"guPHD)ƒm:P|*TOuP =D z>0$0ԟrgޖ)j3%)ATDR>6M#uQ *$bHꉴOu7TI7N )!-88 ӣZsMԃNWpsWA1[MҦI3"tWɉTp4/4|IbbI<9dVfSW z{.3l.{L B %*j)?7޸9er/an{_ je\srnq vGe& bzW|2d6β~npKS4d@D7V%hmc{3pÎ`ELu|ٺM9OPhCOQ'VV cI[A?J[>/N'/~vo1_qLI,4zZj@"縺bx]GQTmZgvi<5!Se4 =` $E/y/ 1yobz^]_Eɍ>Smx $TuR}KQṬbp8J_=Üe/*;ˍ' Ly4͌ U͓rF}KYg{$~pW0xc18<ܮKq4)'E?cg:'-QlOV}Z ~IpF@C!W.ncZvKf^ab\O 4(2LAWS7NWO5͸U׬$kh#m20zc!\$Rv6{\ʎ`/4r<[֥^==M'H:"w]̞*%Mk6)ЦMQO>K33NhV8 _0>U[[AJ#.{S{ڦ|9^t^֨8ÚgupT% Gprk8&.Uƒ:rAw}*!Oi=,tŇWK9$ΩYl0_%ɹzgc;G !Gh) nAֹƙgJUl>UiTt]kv_ V/uxsNwi>} :mLgMb͑#~ˏ ٓY\q<7\;6/ 5+juL3Xm$i6#Զ+;L76TuR٠kZIcr9=6Q_=g\7INu_kl=quGתzpiivo{-fW,Ll޻cT%C1OD.c<>[l0z aiuɽԾlȥ~sV-3B*upaq?t_atJěη zT(02&1 :_+I3RJ"dOAqtKEASM/P3Დe_RETLvKtҴʨFRnD@GI7!AZ@o>)&|LGޞHYU|R2SHT#6Od 7EXRP&RuQ*LG𓄀2@T~):h8Q`U5ꮛD"SD LL:no!U% wUJB7 ҋ+>ImmQ %&a_]* ϊ֮ԑt]v!#J|UЩ^5$>J-p\&k;s-|xrie9UW3Uws$DtϪW_ĸn p08<-CZ:>mMփ7c6a;|ֆWT'QdU!x5|.x㍸c(;P; ܓ7it_E򧧉=Q]%\L[78N[< Wk^R6^$. sM$U0|)|/vgI `Dmi+l l D7 (6.dY|mʞ$n'9Rv/ A5(gqsOahWW3y/tHtJYSu^Ʃ*oQ]v@;}w2x7 ECF(;']Q+7˚kNd1T lVS*l7i/oq^i@0Ƕ5Cinponhs{Rc|.8\Siz:kCs/rc ʞTSGopl>%ó]3.5c/cTHu"ڎXh|p_Zym"DzjK6}eV7,۽T?ZMcmLGyC2Y{ 1m@ yy)fY]oj>MzZƐH;vtel:Id+Hq_)xKxogj;͖ h&-(sJپ9f\n_@THo]8/(8ā-^%ɨl?01 SЭM!p~ŧVqVhV:C:RJdq.=.SC1#JRGpzr7Kel(!)O" 6ĩ$HJ?#TU~>; Fn.i ҦUĩ>`1f>1;줅PNJtQ%KNԟb{ܯAu'Dm֙;ܪDiW>${EIIendF3}&֔md jUzl};G[_iB%(("fPI4VR N)تѲqt zJ/dD H@AՑ{Q{iAJ-HHFɝTʡHST<Ж:[@.F%*{AH쐸WFrbԓn.^H}QZ@u1*Nf.FȉEdAIyxWH'_DL)d'H"Bt⮂trh?|z GD @ ϩ7nT-3 "ԓ;b6RwOFt.dHI5##ܘ|%] f igBP%%n+!'YQ y45AU'X (;"DUDa ХB:vDnؔ@ ;P=Qɴ)uF"8B~t endstream endobj 15 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 16 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 66.3320 491.4846 155.6960 503.6946 ] >> endobj 16 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://nl.linkedin.com/in/menno-i-gaakeer-2658777) >> endobj 17 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 18 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 162.3680 491.4846 237.7160 503.6946 ] >> endobj 18 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.linkedin.com/in/bas-de-groot-0a5760363/) >> endobj 19 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 20 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 356.4200 491.4846 423.7640 503.6946 ] >> endobj 20 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.linkedin.com/in/bart-candel-a0804a161) >> endobj 21 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 22 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 453.1520 476.8326 541.1600 489.0426 ] >> endobj 22 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.stichting-need.nl/) >> endobj 23 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 24 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 145.0280 377.5422 178.3640 389.7522 ] >> endobj 24 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://en.wikipedia.org/wiki/Standardized_mortality_ratio) >> endobj 25 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 26 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 393.1160 377.5422 425.1200 389.7522 ] >> endobj 26 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://dialysisdata.org/sites/default/files/content/Methodology/SHR%20Flowchart.pdf) >> endobj 27 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 1 >> endobj 28 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 1 >> endobj 29 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 0.3 >> endobj 30 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 0.3 >> endobj 31 0 obj [6 0 R /Fit] endobj 32 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 34 0 R 36 0 R ] /Contents 33 0 R >> endobj 33 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2685 >> stream xXKrFGw@Cj[iꈶ(ED^i17e A$BY:quZ'?Oix1M#m.ÐêxsU$*3FbI| (~QuACHn>F-,r='L\xStVV\&On>='+_6d==~8v&ڑq+,iC.B7n!zO)Gn%ZW=|oUL$9S4r I @7痆d_d`?pAʙVkI NrQa4'Cy"n2tʘ;n_V܉3l'ReCJ1&},D3/@jaޣb+RK3S?m 0m0nNa坯xZnJ'Ooq"2`єvb3vddM``CFg&-ZMU'w:ϾLŗ<;xͼu'yܭ=,r6(?,DuMDPi˻G|wWV˼ 榽"K(mΛl8N0E5{ ߮0.֒p^Ⱥ1N:f(ĠdpYח|Q8 EƄrtb^x%75X75g>ʕ/IMdn/Ԇ8,w5f.4W6{Y M\ (W-Ⰱ P٪ɧ:3jvO \gڦ|=4:?2 l0ǭ% bu׍.VyC I6Yziw,֞@2KX.8_5cBR-\<^M㤻4c]݂k ǡ+ъnneP3!D| r}t37j2b' KxQ_K碟4F*7I.|ח~{G~~[ ջlzg% TeY6R?KzN{5Kx41Svqк\/̿} ^w,T.9 A~&D~/웳ÞxB_CUN Rz̟[ endstream endobj 34 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 35 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 38.9960 537.4122 127.0040 549.6222 ] >> endobj 35 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (http://www.stichting-need.nl/) >> endobj 36 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 37 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 107.7080 332.2842 283.7480 344.4942 ] >> endobj 37 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://wetten.overheid.nl/BWBR0051873/2026-01-01) >> endobj 38 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 39 0 R >> endobj 39 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2508 >> stream xXɒFWiB.c%Hu{!ˇ" 0HKsBUKU./_Oz'M~Q\x_$1 ?x ˫$6ɈNIF숶xtŇ(Qa$xִ';g2"mw CM+ȼU<(֏sCXaȆc=E?T9R5v7ď(pyW2*Ӟlv!qz2YDs ݑچrbdq;nT[WPcU5bC&ݕ5S9q,]U k eѪ\tbJ̾Uʭ0TjI4 04'6.C<_ *쭰y(UԵ𮭛*:g [ьتjJ0f,s_>Wa 8B'>ph)kjJ"*+. by!Օ"]U6H#qǴwnS]3J7";ER.<ۚR[t b> Ǻ%?f֞ V8V6؜w"p5eQUsN94"g &;rـy}nuaiSf+boWe-D S2'_M:VW\i/YZ68H6R*s7ŋDF Y晃3fRd~t w k T#s-C\0uTcS4yɉjI- g[be*8\I?pAJaՆOz+GZc,-]X/_ ]}FPNqP0:p:$7N-q۶73/r$DEI[m[{Pt S)2.dK__P`YM٭.__ߊEIBh9=E4j/ZS6,6xbB(3 ql9]R  +-܋4yˠ0$Z:~uBJ.Fs ^a "bA$j\&΋#׾o?hS5de']he$`Q*lu+51zMUQhB/".䈱beWF U-K& TTrJ9NbW%tFRE+[*Zpn)a'yoF۞X?~{TSP#eOvH<8c~y0Z]@=nju( &C$RU3BL {0 !ABErjն^{; Gk)F}6Jt JF eLau%/w,rg^=nI` .e`c5LVa&p*$jݜm+/]e7NZێX32&˔'Lh| OT10uoܵa^TTOu76h-X^\ BHFɋ}KnA`.B_&ѿ3pD}9_|\x2qNag1,^PϘ;.W;w1 ű7UmO,P\D ;/[gI0օ|SB,]n8GĞix =[hxqwY5""|…ןx8ZŖ"8j/ !{jq7MpJ:<8q 0\\ }6 F'eO" j?vf%[h|pjE_lھ{Lf|KZdZHPfNN}'W:2)f+QWbŊMb8)q`1:g YGydI.9zCøOw, j]~`'z8{ue euH7 b endstream endobj 40 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 41 0 R >> endobj 41 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2365 >> stream xXW$#ɒl嶃=$3,=-%^JR>#?W,ՙ$@jSXգ"E~ȳeG2Η~8xզԍI7xx'ӥ\dXy2e7Vw+KqTVtTRo)wԄ>ttוi;:燇H.ۢu{lllN+^՝yʛIu UYbh0[:e'noN_k۩J3s%E3upꄻv'bC5A`!}pPs-8aj[<ɦ,r =By.A`KqrV͈T/epjLGq_(2S7@QIZu7 RMCՍը-H0zE9t?*R55Gx szDz&NO"az<*u}tNA'8<N-8T\fEn e'Zw o6l3< 8#Y!.a(N2(W8wՔ\fI嚥$#hI6M0?0[/(gN;</ФhIXAJN0oQNHfPzOȤf 7C endstream endobj 42 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 43 0 R >> endobj 43 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1994 >> stream xXr_gFB_9Ql%STkFq~\+. \^7?vCsv>8A 8JݕJ(G_\qC)s턹*icL;Otsu=Ᏺ53nJZSsNXpeqÜ=1l}00ot#](O qق=7}Su v+|$qѩ>sɭ'u ML居,Di}!"D :Qi^}Xv5rŪiܢ4SmgXuS.! Ww6Zn44II1`QgSsPW~|.Tߘríi%B"mtM +/bЌkc~[(Y45nGIT nOr<,[^s"M6Slm`5Th-54kBajic -oM-/"]B`|jZK>6Dqdc߂THW3\uDX!"]ZAAӺ -W2X3gzζZqG; 9 '4~<߾dWIUX#r`g8J< ShZKm\p~ Q* I~\Xl;< G> $4 d{m9D)~ }QɂrE0P: endstream endobj 44 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 45 0 R >> endobj 45 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 687 >> stream xR0y=uB-a04%i)!1qvi^ )Nۋd''GPJVt ҐHq4%L\ az 4kjg=,Vi쫞M"iD%Q6-M=+,wf&(1Z"j s%diŒ&qDQ$9Ƨ(MA?N|yg 7m4)F`n=6| W~0}.|ƫTD4X2 7Uu&cd uZ7"k0+nWY rnwFb/H=Rf(T81FGp)S1+r4u]`-ƶ+xAS)1=4vSa;OeyzTuպujE2-ńAVSE) 6PV<^E8H7s LE9ۛ ppIQT1D {(Z8XЗZ8N>NNo9|70|2'CH=MC{UevK\n7zVq0\CK\k G~WU mba *,Q*C']R{::=PT>}E0 l?޽Em9S2q]?.(@CZ/u endstream endobj xref 0 46 0000000000 65535 f 0000000009 00000 n 0000000074 00000 n 0000000120 00000 n 0000000456 00000 n 0000000493 00000 n 0000000642 00000 n 0000000799 00000 n 0000002853 00000 n 0000002962 00000 n 0000003070 00000 n 0000003178 00000 n 0000003291 00000 n 0000003407 00000 n 0000003527 00000 n 0000033264 00000 n 0000033397 00000 n 0000033499 00000 n 0000033633 00000 n 0000033736 00000 n 0000033870 00000 n 0000033971 00000 n 0000034105 00000 n 0000034187 00000 n 0000034321 00000 n 0000034431 00000 n 0000034565 00000 n 0000034701 00000 n 0000034758 00000 n 0000034815 00000 n 0000034874 00000 n 0000034933 00000 n 0000034962 00000 n 0000035093 00000 n 0000037852 00000 n 0000037985 00000 n 0000038066 00000 n 0000038200 00000 n 0000038301 00000 n 0000038406 00000 n 0000040988 00000 n 0000041093 00000 n 0000043532 00000 n 0000043637 00000 n 0000045705 00000 n 0000045810 00000 n trailer << /Size 46 /Root 1 0 R /Info 5 0 R /ID[<6cc6ded27eaddf24280977ca9a619969><6cc6ded27eaddf24280977ca9a619969>] >> startxref 46570 %%EOF Broodnodig kwaliteitskompas voor SEH-zorg: Netherlands Emergency department Evaluation Database (NEED) - Nieuwsbrief Zorg en Innovatie

Broodnodig kwaliteitskompas voor SEH-zorg: Netherlands Emergency department Evaluation Database (NEED)

feb 25, 2026 | Nieuws, Ziekenhuizen | 0 Reacties

Door Menno Gaakeer, Bas de Groot, Wendy Thijssen en Bart Candel, allen SEH-artsen werkzaam in diverse ziekenhuizen in Nederland en bestuursleden van de Stichting NEED.

De kwaliteitsregistratie Netherlands Emergency department Evaluation Database (NEED) omvat alle zorg op afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH) in Nederland. Op deze manier kan kwaliteit van SEH-zorg in samenhang beschouwd en geduid worden, zoals deze zorg in de praktijk ook daadwerkelijk plaatsvindt. De trans-disciplinaire registratie NEED geeft gestructureerd inzicht in SEH-procesindicatoren en maakt SEH-uitkomstindicatoren mogelijk, zoals bijvoorbeeld ‘Standardized Mortality Ratios’ (SMRs) en Standardized Hospitalization Ratio (SHRs). Jaarlijkse benchmark-rapportages maken per afdeling SEH verbeterpotentieel op maat inzichtelijk om lokaal te komen tot gerichte verbeterinitiatieven. De SEH-kwaliteitsregistratie NEED geeft discipline overstijgend inzicht in praktijkvariatie tussen afdelingen richting aan passende of uitkomstgerichte SEH-zorg. De NEED is de broodnodige gamechanger voor landelijke optimalisatie van SEH-zorg in betere balans tussen efficiëntie en kwaliteit van zorg.

Achtergrond

In Nederland doen momenteel jaarlijks ongeveer 2,2 miljoen patiënten een beroep op medisch specialistische SEH-zorg. Nergens in Europa is het aantal SEH-patiënten per 1.000 inwoners zo beperkt. Bovendien houdt de groei van het absolute aantal SEH-patiënten in Nederland, in tegenstelling tot in landen om ons heen, al sinds 2006 redelijk gelijke tred met de demografische ontwikkeling. Het percentage zelfverwijzers dat in Nederland op een SEH gezien wordt, behoort steevast tot de laagste in Europa, voornamelijk dankzij een effectief georganiseerde huisartsenzorg, inclusief huisartsenpost-zorg in de avond-nacht-weekend-uren. Daarbij is de afgelopen vijftien jaar het aantal afdelingen SEH waarop dit toegenomen volume patiënten beoordeeld en behandeld wordt landelijk met zo’n 25% teruggebracht. Nederland loopt op macroniveau dus al heel lang voorop waar het gaat om efficiëntie van gebruik en inrichting van medisch specialistische SEH-zorg.

Deze efficiëntie valt te prijzen, echter optimalisatie van SEH-zorg is niet gebaat bij een eenzijdig streven naar efficiëntie. Optimalisatie van SEH-zorg is gebaat bij sturen op efficiëntie in goede balans met toetsbare kwaliteit. En juist hier wringt de schoen. Kwaliteit van medisch specialistische SEH-zorg, zoals deze trans-disciplinair op afdelingen SEH geboden wordt, is in Nederland tot op heden nog nauwelijks cijfermatig inzichtelijk. Afdelingen SEH kunnen daardoor vooralsnog niet integraal vergeleken worden op basis van kwaliteit van geboden zorg. Ook het effect van allerlei landelijke kwaliteitseisen of beleidskeuzes op de daadwerkelijke kwaliteit van SEH-zorg is niet aantoonbaar. Een adequaat landelijk SEH-kwaliteitskompas ontbreekt en daarmee de benodigde balans tussen efficiëntie en kwaliteit bij het streven naar optimalisatie van SEH-zorg in Nederland.

Stichting NEED

Tien jaar geleden hebben zes afdelingen SEH van de ziekenhuizen Adrz te Goes, ETZ te Tilburg, Frisius Leeuwarden, Haaglanden MC. LUMC, en Radboudumc deze handschoen opgepakt en met financiële ondersteuning van de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) de (Stichting NEED) opgericht. Analoog aan de doelstellingen van Stichting NICE voor de Nederlandse Intensive Care zorg, heeft Stichting NEED als doel om te komen tot een landelijke en trans-disciplinaire kwaliteitsregistratie voor de volle omvang van SEH-zorg. Om administratieve belasting te vermijden is van meet af aan gekozen voor volledig geautomatiseerde data-extractie uit elektronische patiëntendossiers (EPD’s). Ter data-minimalisatie en proportionaliteit is bovendien gekozen voor 100% data-hergebruik. De SEH-kwaliteitsregistratie NEED verzamelt uitsluitend datapunten die reeds beschikbaar zijn in EPD’s en voegt geen extra datapunten toe. Gegevens worden in het transferproces eveneens automatisch gepseudonimiseerd door een Trusted Third Party (ZorgTTP), voordat deze worden opgeslagen in OPAL, het data-warehouse van de afdeling Advanced Data Management van het LUMC. Eenmaal data-technisch gekoppeld en na benodigde rondes van data-validatie is de administratieve belasting zeer beperkt en zijn de kosten voor ziekenhuizen beduidend lager dan van menig andere kwaliteitsregistratie. Met deze uitgangsprincipes loopt Stichting NEED tot op de dag van vandaag nog steeds voorop in het landschap van kwaliteitsregistraties. Samen met al haar dienstverleners voldoet Stichting NEED aan de hoogst haalbare data governance vereisten in het kader van de Wet Kwaliteitsregistraties Zorg.

Inmiddels zijn 23 ziekenhuizen met 29 afdelingen SEH bij Stichting NEED aangesloten en kunnen afdelingen SEH voor het eerst op zowel procesindicatoren als uitkomstindicatoren, en dit op allerlei manieren gestratificeerd, vergeleken worden. Aan de hand hiervan worden afdelingen SEH in staat gesteld cijfermatig onderbouwd van en met elkaar te leren en verbeteren. Stichting NEED is al jaren geen exclusief initiatief van of voor SEH-artsen meer. Inmiddels participeren naast de NVSHA (SEH-artsen) ook de Patiëntenfederatie Nederland, de V&VN (Verpleegkundigen en verzorgende) en de wetenschappelijke verenigingen NVIC (Intensivisten), NVALT (Longartsen), NVN (Neurologen), NVVC (Cardiologen), NVKG (Klinisch geriaters), NOV (Orthopeden) en NVMMA (Medisch managers ambulancedienst). In samenwerking met alle betrokkenen wordt de SEH-kwaliteitsregistratie NEED steeds verder ontwikkeld als kwaliteitskompas voor integrale SEH-zorg. Nederland sluit met de SEH-kwaliteitsregistratie NEED internationaal goed aan bij landen met vergelijkbare initiatieven, zoals Duitsland, Denemarken, Noorwegen, Verenigd Koninkrijk, Canada en de Verenigde Staten. Overigens, allemaal landen waar veel meer patiënten op de afdelingen SEH gezien worden dan in Nederland en waar de registraties, gezien het belang dat gehecht wordt aan kwaliteit van SEH-zorg, vanuit de overheid gefaciliteerd en gefinancierd worden.

De afgelopen tien jaar heeft Stichting NEED met deelnemende ziekenhuizen, dienstverleners en betrokkenen verenigingen veel geïnvesteerd in het opbouwen van de inhoudelijke infrastructuur van de SEH-kwaliteitsregistratie NEED, de basis gelegd voor benchmark-rapportages en vooral onderlinge dialoog tussen aanbieders van SEH-zorg mogelijk gemaakt. Daarnaast is de afgelopen vijf jaar deelgenomen aan het landelijke toetsingsproces van kwaliteitsregistraties richting opname in het register voor kwaliteitsregistraties van Zorginstituut Nederland. Hiermee is een solide basis gelegd voor een professionele landelijke SEH-kwaliteitsregistratie ten behoeve van de trans-disciplinaire medisch specialistische SEH-zorg in Nederland. Optimalisatie van SEH-zorg kan daarmee voor het eerst richting gegeven gaan worden op basis van een betere balans tussen efficiëntie enerzijds en toetsbare kwaliteit anderzijds.

Zes concrete voorbeelden van betekenisvolle kwaliteitsborging

Inzichten verkregen uit de SEH-kwaliteitsregistratie NEED zijn op dit moment al van toegevoegde waarde bij verbeterinitiatieven op het gebied van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Ter illustratie delen wij een aantal concrete voorbeelden.

  1. NEED laat zien dat verschillen tussen afdelingen SEH op het gebied van SEH-verblijfsduur niet uitsluitend kunnen worden verklaard door patiëntkenmerken (leeftijd, complexiteit, etc.), maar dat deze verschillen ook samenhangen met variatie in organisatie van processen. Door een interventie te plegen in de organisatie van het zorgproces, bijvoorbeeld taakherschikking of consultcriteria voor te betrekken poortspecialismen te hanteren, kan de doorlooptijd worden verkort. Dit draagt bij aan betere patiëntenstroom op de afdeling SEH en daarmee aan de toegankelijkheid van de SEH.
  2. NEED maakt met casemix-gecorrigeerde uitkomstindicatoren, zoals SMRs en SHRs, praktijkvariatie inzichtelijk. Bij een afwijkend opnamepercentage bij vergelijkbare patiëntenpopulaties, ontstaat ruimte voor inhoudelijke reflectie op proces van triage, diagnostiek en klinische besluitvorming. Dit maakt gerichte kwaliteitsverbetering mogelijk en versterkt de samenwerking tussen afdelingen SEH. Kwaliteit wordt zo niet verondersteld, maar cijfermatig onderbouwd transparant en bespreekbaar gemaakt.
  3. NEED maakt het mogelijk om de SEH-zorg in Nederland op een geaggregeerd niveau te beschouwen en kan daarmee (onverwachte) inzichten verschaffen die alleen op SEH overstijgend niveau verkregen kunnen worden. Uit NEED-data komt bijvoorbeeld naar voren, dat een verdere HAP-SEH integratie mogelijk leidt tot meer (onnodige) verwijzingen van de huisarts naar de SEH. Ook is met NEED-data vastgesteld dat het aantal ouderen op de SEH disproportioneel hoog is en leidt tot veel resource gebruik. Deze inzichten kunnen gebruikt worden voor capaciteit- en kostenberekeningen en wellicht aanpassingen in de praktijk, zodat SEH-zorg toekomstbestendig ingericht blijft.
  4. NEED laat op geaggregeerd data-niveau zien dat ook in Nederland een langere verblijfsduur op de afdeling SEH gepaard gaat met een hogere ziekenhuissterfte. En opvallend, dat dit effect juist gezien wordt bij de groep ouderen die bij binnenkomst als niet-urgent worden getrieerd. Dit voorbeeld illustreert hoe analyse van NEED-data kunnen leiden tot concrete aanknopingspunten voor verbeterinterventies.
  5. Een ander concreet voorbeeld is de implementatie van een International Early Warning Score (IEWS), een score die specifiek vitale bedreiging bij ouderen beter identificeert en op basis van. NEED-data is ontwikkeld, wat al geleid heeft tot het effectiever meten van vitale parameters op de afdeling SEH.
  6. Ook op het gebied van betaalbaarheid biedt de SEH-kwaliteitsregistratie NEED-aanknopingspunten. Inzicht in praktijkvariatie wat betreft diagnostiekgebruik, opnamepercentages, mortaliteit en herbezoeken bij vergelijkbare patiënten, zoals bijvoorbeeld bij patiënten met een wegraking, is vastgesteld. Dit maakt het vervolgens mogelijk om met elkaar tot best practices te komen en zorg doelmatiger te organiseren.

In de toekomst: gespecialiseerde data-analisten om nog meer inzichten te delen

De SEH-kwaliteitsregistratie NEED is met tien jaar een nog betrekkelijk jonge registratie en bovendien een interventiegerichte registratie, wat inhoudelijk complexer is dan een aandoeningsgerichte registratie. Desalniettemin kan NEED, hoewel nog volop in ontwikkeling, zich al goed meten met volwassen kwaliteitsregistraties. Als jonge registratie moet je wel de tijd gegund worden te ontwikkelen tot een volwassen en gevestigde registratie. Stichting NEED zet, met alle deelnemende ziekenhuizen en betrokken partijen, in op uitbreiding van deelname door afdelingen SEH, verdere professionalisering van de eigen organisatie en inhoudelijke doorontwikkeling van de registratie, om hiermee de toegevoegde waarde bij het verbeteren van kwaliteit van SEH-zorg.

Het aantal aan de SEH-kwaliteitsregistratie NEED deelnemende ziekenhuizen/afdelingen SEH is de afgelopen tien jaar constant gegroeid. Daarbij opgemerkt dat de onduidelijkheid rondom het toetsingsproces van kwaliteitsregistraties bij ziekenhuizen het afgelopen jaar een remmend effect heeft gehad. Stichting NEED streeft naar deelname van alle afdelingen SEH in 2030 om kwaliteit van SEH-zorg met elkaar lokaal en landelijk te kunnen verbeteren.

Tot op heden draait Stichting NEED nog uitsluitend op vrijwilligers die in eigen tijd alle werkzaamheden verrichten. De bescheiden contributie-opbrengsten worden volledig besteed aan de dienstverleners van de data-technische infrastructuur en de laatste jaren in toenemende mate aan kosten die gepaard gaan met het toetsingsproces. Opname in het register voor kwaliteitsregistraties van Zorginstituut Nederland met de daarmee in het vooruitzicht gestelde centrale financiering door Zorgverzekeraars Nederland zal een gewenste en benodigde professionaliseringsslag van Stichting NEED en haar SEH-kwaliteitsregistratie mogelijk maken, dit naar analogie van gevestigde registratiehouders. Bijvoorbeeld met structurele inzet van professionele data-specialisten kunnen veel meer inzichten uit de beschikbare data verkregen en gedeeld worden met de deelnemende ziekenhuizen. Hier is nu vanwege geld- en tijdgebrek nog sprake van onderbenutting. Ook kan een data-dashboard gerealiseerd gaan worden, waarmee de frequentie van data-terugkoppeling ten behoeve van stuurinformatie aan deelnemende ziekenhuizen kan worden verhoogd. Een ander vooruitzicht is het op basis van data veel meer interactief verbinden van afdelingen SEH met elkaar, waardoor veel sneller geleerd en verbeterd kan worden met elkaar.

Impact ligt vooral bij het opstellen van beleid en het toetsen daarvan

De landelijke SEH-kwaliteitsregistratie NEED geeft afdelingen SEH steeds meer inzicht in hoe zij zich, op allerlei manieren beschouwd, verhouden tot elkaar. Dit met als doel te leren en gericht te kunnen verbeteren. Daarnaast biedt NEED de gelegenheid om op regionaal of landelijk geaggregeerd niveau te bezien hoe kwaliteit van SEH-zorg zich ontwikkelt. Dit kan bijdragend zijn aan enerzijds het opstellen van beleid t.a.v. acute zorg in het algemeen en SEH-zorg in het bijzonder, en anderzijds bij het toetsen van beleid-effecten.

Een ander voorbeeld waarbij NEED bijdragend kan zijn, is de doorontwikkeling van het Kwaliteitskader Spoedzorgketen. Vooralsnog is dit uitsluitend een expert opinion based kader. Aan de hand van de SEH-kwaliteitsregistratie NEED kunnen hier cijfermatig onderbouwde proces- en uitkomstindicatoren aan worden toegevoegd en zal ook het effect op de daadwerkelijke kwaliteit van SEH-zorg inzichtelijk gemaakt kunnen worden.

De SEH-kwaliteitsregistratie NEED kan ook bijdragen aan preventie. De SEH is wat men internationaal noemt a room with a view into society and its healthcare system. Betrouwbaar inzicht in SEH-zorg kan dienen als een barometer voor publieke gezondheid. Inzicht in SEH-zorg en ontwikkelingen daarbinnen kunnen signalerend zijn en richting geven aan ziekte- of ongevalspreventie.

We kunnen meer impact-voorbeelden van de SEH-kwaliteitsregistratie NEED noemen. Echter, is het allereerst niet opmerkelijk hoe weinig inzicht feitelijk in kwaliteit van onze SEH-zorg voor 2,2 miljoen patiënten per jaar tot op heden bestaat? Zonder borgen en doorontwikkelen van NEED, zullen discussies over SEH-zorg voornamelijk gevoerd blijven worden op basis van veronderstellingen, domeinnijd van poortspecialismen, emoties en strategische instellingsbelangen. Waar in de gezondheidszorg accepteren we dat nog?

Kortom

Stichting NEED biedt voor het eerst aan alle in Nederland bij de SEH-zorg betrokken partijen, de mogelijkheid om in verbinding met elkaar ambitie te tonen met het cijfermatig onderbouwd verbeteren van kwaliteit van zorg voor 2,2 miljoen SEH-patiënten per jaar. Iets waar voormalig minister (2010 – 2017) mevrouw Schippers en haar opvolgende ministers van VWS al jaren toe oproepen. De bedoeling van NEED sluit verder naadloos aan bij de gezamenlijke beweging richting passende zorg, transparantie en datagedreven kwaliteitsverbetering, zoals vastgelegd in het Integraal Zorg Akkoord (IZA) en het Aanvullend Zorg- en Welzijns Akkoord (AZWA). Voor transparantie en kwaliteit van integrale SEH-zorg geldt, dat zonder het borgen en doorontwikkelen van de SEH-kwaliteitsregistratie NEED, ministers van VWS slechts roependen in de woestijn blijven en de akkoorden slechts woorden op papier. De 2,2 miljoen SEH-patiënten per jaar in Nederland verdienen beter.

Zoektermen voor internet

Menno Gaakeer, Bas de Groot, Wendy Thijssen, Bart Candel, ziekenhuizen, Stichting NEED, Spoedeisende Hulp Nederland, kwaliteitsregistratie zorg, NVSHA, procesindicatoren SEH, uitkomstindicatoren SEH, acute zorg verbeteren, data-gedreven zorg, patiëntenstroom SEH, kwaliteitskompas SEH

Reactie verzenden

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *