%PDF-1.7 1 0 obj << /Type /Catalog /Outlines 2 0 R /Pages 3 0 R >> endobj 2 0 obj << /Type /Outlines /Count 0 >> endobj 3 0 obj << /Type /Pages /Kids [6 0 R 20 0 R 22 0 R ] /Count 3 /Resources << /ProcSet 4 0 R /Font << /F1 8 0 R /F2 9 0 R /F3 10 0 R /F4 11 0 R /F5 12 0 R /F6 13 0 R >> /XObject << /I1 14 0 R >> /ExtGState << /GS1 15 0 R /GS2 16 0 R /GS3 17 0 R /GS4 18 0 R >> >> /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] >> endobj 4 0 obj [/PDF /Text /ImageC ] endobj 5 0 obj << /Producer (dompdf 3.1.0 + CPDF) /CreationDate (D:20260728162021+00'00') /ModDate (D:20260728162021+00'00') >> endobj 6 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 7 0 R >> endobj 7 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 1540 >> stream xWrH}WVR`@H8^qF`PI==qewU5@>/ ~|'v}t~e5Bӽk .cpDw)anN7|1պ~ I--yZЭ[kRߺ kƁK]v%4iwI&B9s""<4Y.>ȡKܢa)V'tl42ZTjn^hABl+D. V骁 Kmڝ=bi6t:1HBǯtQ:}/C+u]6Im J7۔!LD§$K=7VRӪKARqJTXJU.UXT.0% }֥T,JEEI?Pg V^s)or0pk]ӁRco8v)['4n]#,Z"myJSh9 LOƘU)h,Olo!nCtC0”3~EBX6K׫2-.(ț$r VfMT)pĔ-V0TyAݧ:.II-6++iIw#IWJ9慦䗐>-$ NA'f]8QҨ.#"}A#;|H.A%#Wټ`du% E痁2876܏x2 <|*ۍbj ^(/;3od)ׯ GN}PD@=NA/ۀFV%k_JQG_}C'7W}zs>}?f2tU(<b:QI-m6Y4:>w4fax8w*Zj/|#|Q#Y?p+ė,G^n_7"$6#Q7;^Yczݽ푕mjd{UqcILJ_@[ endstream endobj 8 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F1 /BaseFont /Times-Roman /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 9 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F2 /BaseFont /Times-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 10 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F3 /BaseFont /Helvetica /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 11 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F4 /BaseFont /Helvetica-Bold /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 12 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F5 /BaseFont /Helvetica-BoldOblique /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 13 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Name /F6 /BaseFont /Helvetica-Oblique /Encoding /WinAnsiEncoding >> endobj 14 0 obj << /Type /XObject /Subtype /Image /Width 1200 /Height 600 /ColorSpace /DeviceRGB /Filter /DCTDecode /BitsPerComponent 8 /Length 43133>> stream JFIF,,C    $ &%# #"(-90(*6+"#2D26;=@@@&0FKE>J9?@=C  =)#)==================================================X" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ?Sڤi ʯhAQ5 VI ;Xd^ڷ C h\]?kjUJ!붆`61Erqi)Ԕ JpP8SE8P!E-'jZ KH)iZP)RL E-QEQES@8S KIKVHRRZ()RQ@ 8M&2PsK8O IRY\$hHjxMLdSak "|ը_ZܶP!*ŤEԩƔ#Klj59TɻG-'jn,c2zyן$ E݌3izd}SpN)_WH]J\v3B2qLyOJaR)z{U KN+U,裹>U:+}{?Sp y;ï^MRt}MD9cۻrj|3]:^6 JZ1\QKLRf4\漋ǭ7jm좽L9q9j{F V4 [A_K?\~${zG"ǬJ_XKL.j$~h5Iú!|Mu/l]8j3hyj?g| RyLm0k+8uZk@k+#{jkU -X 6ENZx+S]1֝k%k eZIU:#j5n˚Q-36H}cl#h;XBbLQ`LSI,;"EHE4L*&; e$Ze+9Ż5}\ahΈlrv'˒Ȟ=sҚ4GJ]eRg%N[y8['s -XA{xyDysCcK^+U]:^+vp9bAqWR< #U⡛ (*M,,cE(QEQEQEQEQE&)b +LeqHEh栒,*6Zdenjκ%E{+dK9*ߡˌVΩm]3e[ctU2=G;aJ=S^ECS 9` Z(!jlڭSeO1 'gpnM5ngsXY'SFS@iՅkRY./ROb&iAHf*ijU x hF[$Cb:jW,4ԹbIFhhKHi1"qRVsE"5!uC`wQZڂ* ZD͙YzT 0⯘j0WvGlہZ'ZW6qX*PRN4*@jOSA)@PQE ( ( ( ( ( ZJ(4CLC0M0dB«ʵiA HɼLqk)MZ-Yp@Psҗ%|ZJ^{QEi s%t ُWMb0l֚5c(btWj>qHjQIZS4ҊJQLBQH)iQI@8RP)NNЅS(.(QEQHaERЇS4Sh*-Q@ Eu%P\׏/*W*mm9WF<؈/2*AuJi+Y8W{CN*HpZuIe{|y#ԏ**IF::Erbiʬ"mNJ.E&+̬ZڞL El6*zYqWv%H*fQ3dQfiI" 5 Z3tcQE!-%f5DE17blUM:ph=lӳJQE(4Q` (Rf 4ғHMcNMC!FR3n޻h4RS \q]=i [ڞ Z◭yƃh;PS )N(!ii-4ERN )š)©xRR(-J)i)0 JZ) (RBSHBR)i)iRR EC^w.|Coע'tƫ]\y)%ڛ9yfFiÜW3DL+C;Vr-*Px=ib=h R8xّFS?ڱcycf?Z4:TN*+M\jN;EܛcjΩr\'èwjv5_=kN6;i7(ݍ4N4\JzD˷ފkƧ2V=׭k҈4[dא'־(ȔV߮[BMd ץv'rW==8@=JQ_2z)@#ԊBoRFJ'|>բkxwBMgz^=B~jZKRVF?џ[JҗƄg#w: >(k:}+F)qKEyV:Ep>CS⠺8CT?Z}kkH-eߏ2{SwU_HeToaҬ␊q7Jx**5 ciAfQ{ OeEMkSk&)cqVdfdHV+i;sL'm9yڏW=/JSi)4[)hC(RcSM(Rh`-Q@))*ZnijRRhCERQHbR! KIJ*ЅZb ZJ)Z((i(y/tE뻧w\.Az!s[O >tEJjl45&.p:u͓i4ׯO8/5rlyҞ*κK&H.z6ޙ9i]ѫI3'Nq CԂFr)U4w4PsOyғu!W"l־k.j~g}5hiƘk)L"f Gv⼽z ij䯥j77;uuz`W +8L}ҵF^h袊 bEX7&5}VpY2 \ےb;,gVleq^ȯfQ]^}S'O4 Q\ $ujJs'e+J:H|,#Wy6m^e#lڧҽLvG.V·4AwWuX_K Ywڦu{Fy5$!۬IbA\ΜL-W +deOcqNncC2|r}MEzꂵ6e-fHW&)#Zusn(;bbRbdRRbqH*+ H5:a+#ARV̘D fH~3 /޹*#xw5dkZ'1ֳN6>ZOR'qK} bGZu1kxͣ'˸$ EMV)15${U- oNnrȪVrp>pzh&Ư7̬+Ht (hQA@狥ۤʣZRA"_3D!F{1o-#p@$Ws+{B>kK9+ӵuO1 ҖuuQE ( (iZ}q4@PE13)D <ZGY0c$q̥&s$gwZ(Er*Bh[7x|WR\P iD#I/ q+O\[^>!Lv&-0S"6:њi5MJQIJ+1R ( ZZJ(RJH ` 6u0S)CE%CQEQNQV:SsNhBE-Z))hRRE CJi   <G0Sg^oH2n4KA1¼sfɡ=@~|j.IiiE6SC2oۂ*[Šzp*Eu c8tsA))ԆIH,L"4qOVL-'厴bYe`kDg \IALT2 %\a$b̓+GQ/^Tv6TG vCc nE%B'RylSCqLlUܲ+r*S5$r}릓M)i[6;Ͷ祚lzϺn/">E(cWa QZn hFHv)š<U:$ >4һ =J+͵(VcNt1GƢ6 i!zE6U:RvխJTiҤ+ai (Š((HiK"uAUW!6<-פM^ko)Lfo3US/4a5\4GL5\q94Fe5=D s(~d/|~ҶFi(;4sKL h @:hZZJ( E%- R pp5HBI\QPQE$R! )iV-S4Z\fӸ43IE 6F*ZQ(hKLBIK@HM0 )iF=kX$,vpsV^šm3XV%y((,yprm\ hՀc˱}?,^5pI.Tz Z59y]0qN蒖)i)i-%-PQ@JqįuܜDk}ҽ 7sLG?c^GҸ]=WZ"яwia>ɱTgyr5Wry5FRk,B"^wT*7;COʌ t5zP*v xm;ԸLZ$'59s2Bs Ե\(h.kv|j0RRu%IO&(\LR.ڵ[B*]i U⮰wP4+0jxfLH4lVVq5UY>3V5uS}gL jfzu.ThEſe+7r#k{DӶhLS0Tlorzr'w!)PK_)LhAt%H8*[FETfg8;2&YA[5FYv :E5N:#|ʶNA&S.kʯok 6qi+G"U.sΛn}(i:Ũ=V&F9N񖕩F6bpk:?J[ZPja#p~zezSQ325($" *$ןx ѴQr[^it{;K%Mw Kn!r cR-:rI;*J&ʊR7[QH((Z 0Ӎ4%j7CVZNx5q0kMP}^I5sE]2sJJbN)jF!VJʘqn- ɺ5Zӽԍs";5t Axׁi&~pko,'<.~y#s~:'%FkJ㨮~d$=Rwh ΂|֣׉=΀J ZJu S4S--%BS@Q@LaKIEHZQKIij%I)QIFiBI3Eu4&!ii@-SsK@ (bӅ6Љ) mXiSM!4R)i E&h Bh&zAR-F( u Z(BR@QKLBRRPVB=k1%F )W?:qČmL6Jt 8@Ru***[Ҹ9v>[Gb\hJs-hYRa[3ΙۚϚh5ڪ[3;4r+\ SJ2a+eyX尦nGl^Ʉ5dkݳF 6NA{DtضUUK4ڂ ;%d--%---6RRӰM b V7j)*Il͖>jHSFFlGљ~SY &{MrGM2ލ)zfW vS]mPA"qDm+s]oTs"I04Zy}w/t f$TW+ф,IHMhNTEjZGJKV溩taP;+X?*S9f+b(J4DnbE}>?i E{(2AOo(} (GE.`Qs~/mwJd^Ң 'MuTRv{˱m_v迅ij *SQB|QEQ@.!))L013dDl#)\V`VE<֔\Fhlu<>jƥ#SP84sYrzZFi(ش)بճOtDŎRFБqI7R%:\j؅p$F(AiRdU%̃U\ocIb _+:p+Gxu]ti(P( KIKH(-%(Q@ KIKH--%)---6 E%-! J)Z))i4RQLBQLZ(KN- Km-;拀ҒE%!I4QpE&hޖޝ)E&h4!h+ NVMsKu.aXuQ0X4fK0X4R+f57Us ęGbJZ5.ĔSUMbQ3Um(dTSM) V"Jf` ƮQHf#_k\ZX戁.ZmwddSRBQ,n l*;[Ҋ\iVMbaT.X}Jb&ks2KU/:Φ-3I47jʦrpkM}jƭrp]=#< ؉ZıoVICCrԒGv6I9d݋Ȟ%%N#N<Ꮋ(G-JeYCU1S$J .iEӳQ4(Q@Š((((((i )4T&1V\;6sZ&W3zE&"jג}e{"v]^Ej ^բq3Gށ/\ьW!&yM=y޵k*. UmG*x LE@”RQ@RRh)i)iRREZZJ(ii)hii(( ΨW9+5)kNXs~[`; HVUּXrZF {Qt*-5鬮Ѽ|Sij $)hSw}E*v&fPEQT{ ,t1F2U؛KV\ϋt!18?_Ao𭾫[+MJ?µm.ᾴ(܍2?ѩM^qk3diSY-Qޘ (K c,ǵ4vB-y˟dy߳]T#֟#c +QGid [ΛՊLZ3E%Hť$(%0 .k|]cwq#wk UxCք]= 4<\DPz]ApsSW VƇ ٤% њwL,Ih>`.]hW0M=A]bp[u8=ZK]jqUmӁW-;jHRE< ME R*dSIJEF˜=H")dP)i%PQKE%Q`Z( EfZJLff4ajv!y4=RD9wp\ n!洊9# ࣌--ZHf9LjuhGJ[W·(8uÒ+oMSb2ψv=aP5s3E%Z))hii( KH)hiE%ZZJZZ(RE-%(RRJZQKIJ))i--5X V!TW%m|BM8ѕYrĤE?0W,4ܒM#JܒMя,M y3 qS^yOX&)qKF+8Ʒ p+۴oiVǕ)foN7"~׷1:Wg!G Ґ(+O@vhSEyD5 Gʹ _gBuʿ`) //O#q(-t(Mzp [یu!K56%G xͽ[V#-8D%$׹T}QiWq#33g%&(lxoXMw)zPvaέ8ԃ 8m;|/s."N~ZٯI8=QIP0(b(Q@ Fi(٣4ZviCL(<i㎗03V1B&*ATIc(lfi 6jixNb"̙1+p)6۹udFϥyis# d 9m&@#dWM)e8mmg&6ӳFi $n+2𦹫OCjq91n VKZvC\Tthhu:.綥v$Tw|գfzVgy]{ ҭq zcJLH EP1 Fj7n(yjEW՞ !ER,(((ZJ( Q(4CRRLMaLQ9, TE 3HB5uk %Gl88n3Uqkw4h<⹎{c+ׁ\nSq\XmL֋R' JkfIE QIJ(ii(Q@ii)iRRҊJ^Ԁ)i-- (hZQIK@ KSQ[H'd ]l+s󋛗sW5I[L26oP(vKtCy^v~Z<u'g%1ǘ5_S~j]o's{-WpR-N2! )"_y[}ڕG >kЫsbm/O_Rq :S'N+_!6dp;D=O&Zx{M)k0"zWҼ8g c >wl兕}q]=N}(?_j$}gxf+K{ ٪l^MkV_R\lQERR E%Z(!hNZ40fF$Xz It!4,ZCKM5$(E&qB*Ԡ` zg"mԻԛ36Azmlw%NWbSWI)Ks3Uu{V$G/t,=Gyi8wXR\ZJ ҪĕnPl+n)Ws4WAh ǰk\[PUdxH;ܠrtƎ0xWW&lM'-W")E˰EYSU\T⺌Q&i AC 2jFsA,JSRf(EQ@Q@Q@Q@Q@Q@ Hii4ƧꑜӞ s`t\lJ3uԇ|UdciGDlA7J۱8n+zÀ+68("ⲿ9/G5NZ@)NJsV4IR1h KI@4m(ZZJZZ)- IK@ KIQHuAyp'18Oq)z.Pҹkڋ]2YTby4P7R :~|5Z@nnFryU[-9xʯ-5U0kyVJ[{{ωM֦BU*j0ŌX*4~4b>fCm#K_?Vs݅#f=4OU]ľj`/C5iѫ]I!14#;œvqj\뷢q$#]/-]N.dv d1phZ4[UuFU+Cl :QR|r}4_kk 0"cRrI< +; "HGH UNIb(@%IJGU~c$vG6VnmnxcrܖqTxj9+4?}*;K{}.aG*HQOzdgOl7?-*Ix;X8!a*Qʩ.7sLǙ$fG^S_DrMuVr80?k[z\̒c,֧&^z#z(<6FȏZTl[kg4*N .)z|Xn[1I(scBG;mպkAn݅y|o9?(8T=ng9S养տ /aZ5~Ӽ_5潬Ʒ49/#Eڀz Z(=`4 -fb ))hh4RPԑ[H{JgU$"8殢R,xS-48^G@8TkR iVT/%6I5]ɥvU /5aj\]Wd(4R23I&8rl_ EhⰭ(ik-jFtkd'.2IkV2 j 1švj\i}&V7f ] a \YHJ#/J3@RzȘ`,E) @4bKg"bBRoHk55 ☛bNNMCuz䖮WY 2w5LF.[v4[[:GSJzŞ%e (W)\E `iiX(QEQEQF)h(a-&i `M-M-N9&vJ"š|Y88*kμQx+sSHۚrf⥎?Jl,[EoXhNF+n1ŻNEtUNfA\N eXLXkj#\8ݯgLv$,Z))hhhQMNQHRŠJZZZJ) u6,z ݋{v94կ͠O0+BRF]:\EbJ)3EyaX5?~#bkqՎq]}?i1.Zm[.uہ#V.VP;~;z-V,P"j0hҽ::˿Dp^#4m&m# ןB@gb<פMy~+sApdĺ75j(͢BowĄdA pkko:̟+3Ʌ}cU?֖g6yYbFr~53i޽*XX9:8+ = ;`0(]LQUr +H x(cTQR <=}.pDEGZ|@|<5X:Վߑ棥-Wݞ^+onHe*F:ڭ"YC"^yRЄ;MKM5W=!ii(Tw ioz0ۊ\֯&u'9!_a19:} 3zl-lx'K2nx^8 z=u)Ûf4$K@4:nisLbm:JQEфtdi7`TrIW}Cޑ'&Xv]VLZ}vCc6.M#Vm̄(c͓OKUxPsZ0ǁUN!&I b/↔ 汍RQE39uCơsM摎hIE9 UjUVZd[K*CS8ֱʂМ7SM.qg2|*OJ[rYΣeF'=zilcgp0jdJcj"HZ"ݝ7VpR['mVRGޤA1OPi:%Y4%OEԱVԪ6ɜ,$ޥ$`uVMYWҫ%<\ w=+*TV915RIaZ$5w.`KךRrwgrϺ5R'g5?M$K=iq\QO$s}TkoDz5T2:MYܟCWWԕjRϜjƧ !k*7I¯[q΍5r"Wm[R8e+Z8"">x*,V-yW$GZ,[q(Ek/ݯ-V% E%E&iiRQHRiRE-%(RQH@-Ss*;A>RڌFQ!rѺcb$ҊEYDZXՎ)8]*jMSvGW!mm|خ1JSu&v-i(Z͹uD_1E=hr]{QEH&[M+tD- Gs,#uv,\W .^L8 ;BsÞf>Z"E-z- a3-yk)5Ut+n@~=j1wmZ3H;ʞKL\{Y[PG׊|is܀r" z5>lJ}r%jVaQE&k ڵHq+׏u(L|{#FuźM )#Yl#ɎG?J ? ZkvuVEɌ5ppE?k?e#olV `Wj7+W8Q^Wy9Uy!e){Hd^g2/k15 NliSu&vz "Ԧ@.k799>f IFhJ)RfIE0OALAMK`OuqxiNcKV|T٥f074SҔ7%Z(V\]c.K/Zu;~R"fH#\^Dm i؇#Ɋ$٨\X*ILg>EvђhqBO&jEHin_1Zp8"vtS9pyiqTn'Mn塚We+نI'ǚl榼O5$خ9lqƹ~zM.djT|.(5>nQ]ZrgAYHmiChk3ö9Ulu*+kX㔜V1qjC/kj8*_$zP9㤯iI_EJiQp9ӤiI_Hm!)̝%Lm!]9l=(YuD2vl=)j=( }OWb֣ҢkA@cځojzT-d=( mڢm$WfCҢ{{TZ8ҏ3,W`>Yڥĵ3qc#td=*'  4)+BK\d⚰35jeV*a^mGhVEb0ⳬVj*GRPM&k!KL@ŧ m- E KH)iQIKHZZJ(ii)zR8ܜ]fu%a]˹c׻;.(-%-zURz_ Xq\^hn׎:! v#3d)j))k3J3LBihh(`r_.|"eq^y]oK3W%_kS˚ ZJZb֗kZ y3^,Oywm_,իsڗv_ch7(+Ul$%gf1ϯ+D6bATIS7F2*G E)Cq^+,s4H}]:o֢4fop?V3+XZ>Tq^|F࠱<^/pn IYZrz @+LJJi:--R+<V,.n tKiJR9q5CǷ^V"26+c_t>G_Z@IkK}r⾺RQcJǪH01ZEfVM3Ov'#[J[-=!$s6o\eIq;<DpMA5jZ!A^X- 8Wz&e^OJz Wدi?g߄g4Bh J)f4PIIL4SڑM+$ɭc ]QBԖ;  !4c zTc;~*)T&$4V{6\UH.M\AUO6z3w5Nbw&N:}΢5-qcMC''筩НMM]7}RA!?xWMOk0aWD2HW]W5~9+δoyuE͓RZ֭G*2n]+zR2.F)U3 Jp4jFwkB47"cnOj1Sзmگ`~u_ބ3TNԅEcahU&9T\f+.lf؛\dy˫Mk.[ɬ>ЁI&K'Z+|nZmJlsYsNy琱ɪ26IDla<'->X%t#[;Wem +f>t9"ZD6PdRli( ZJb#4SRab4SC@W1S B)P*4"ЊE0bAQ=( Q5QQkqP=IebdkZclcҢhx5V^98gOjUj>QVkÞJh#4 u.iE'z)Zm- KMQKH)hh KI@RZA,jJ.0t%9@{&3\ޡH(ZZJqvɫn7duF$aֻCI1*kU}W#- E%.iRQ@`-JdaV[-t|Su޸9 qY4e3$r]4 =8òH˚MQZw n\-x܌4QA[h%Hf#2h{hG&%*%(Ee]fvK*PpEcŔp'ZXT:Ksw[[ʩp+Ϫi ~Gxg/955;P~#]E>L*}qW.iFf8W`jxj^ Ld *ϒ]I#"Y@+7w[@* JL >|KWڥv{)ǔ oj,1]Ry+ٶ"q2*;(SdVg5]4?ew5d;/o?ό.V~DidTAc^ml, f Zwφ%ڳ[Kd@=%7wv{ފJ(Rf`-f IEf(p0GPƻ#NL y4t5h0 !1)E%T\fVyi.'5sWM*٦U+^kr * QXVyz"SrƷpIk!Cau'?-z\3zTU>fUMGAKIK_xxAH M-[m~ݬY[c"YO<" +H<O& ȭ"yDJ2y 5NXSI_TW{y}5o8 f?[@h+Щ⧳Kx- 3fu~tDr?A[ɤ#+ΫZi^:#Z*ǖ^&ň+5-i[5 } ~ʔa#.i ]_o7Us4kD}k2G2_qf90 j3-60Eƥb㊺K1~-Σ|`uv5R1URג_ݼ<{ E_V5?1n4wGٷ.e_tzE Vc@85xSriRT.h!>Ԝ rMPLњwsE%`-9FiUSq\ )SM"'41%X ]SV}EjP#JwZ(Bnn/c s^aGq&](,έLvi(EZ( E%!haW^n [xO\w?-qvGeOӓpfu=o~hUGkE%-|A틚)(&}ײ)~ԮOח[n#WN B>fUM@WݞoÖcmMyeP~@+#A( 3Gyo"I%wc9߽+ '$M\կ5 fz _k¬5%sU /<`czwX%y1km.q*GJк6t1QbR!N֖:ĽƼII\ZQeQ^LAxV2sכTw54VY8z*0/ Ru&ܙE&h|-J3L&iTs@"njqPAjkM!6HJƣcVHQE4RJZz)^7 +93֭xl>qVmZqTEejW$<իWhoAVFRj*O5orkv.ŏSV.kIS2Ju%tIKILAEP -6zVw (<8q]!kGC;98X/V !Fj%4եȰw2 3樠9SHE6\VT[%H`sS5fF05L"$+:[7⹋7HyY[StR SN*IߜU9Z$ɑ&⥐iTVkWuNl Y8L{qy%%IZ( ٜۚY6MkVqކ]qP[ǵEXSV9&3bYҌ2y0 cn$%r\mhlĩ8T"9&Yʙmد/95]jcmdoձZl+E"LTLڸ4Em)4;C,㩯Tm6DW%7IZ]6)] xdp) 3IFi Z)3IZJ3IiM4 A4hIA@RiIJiƓM& !4hcL&&Zitab3_7SVE2)3Fku@8S u!@8RiiQM1ŠLiE6@-.iԴZvkS툌p ;xWV PVoSIH9ZQ)4zOjJۮ77&zpkA³2aFiEQKZ3IE-Pў)(qn?y}8C㛯x?_oSxX.牊5V-fը%DeD7[''5-|^ h>_%(_O[SqisM.k;%P}JY7ˍʼn'95>8?0~i'כWTFS#JQ-!8fiuv ^v8lzom~nP{bP | zҬݞ#y>Ѭ+_;o\W" 7\^M +RQԨFXJq ‚O^oWxkOl!EiQ>DFvXi0nº? ZJ#ֶP:k˫b+o/ p .b.T蚈޹,ެԺ T pMB5"BǵHOzr54vҧ" r]bOja={ut 4&䊯6^Ĵs5vA-™f$3~Pj%[84h O>譔m"M{dTC!5ݾ N TrQ듏&ի>3R?iɮCR oְ;Ts5u}iXtuAHtɅHzUGw)%#J)<)kەnkѯ<3 DAɌч2R9Tj>M;O1v=ix5}4KM& 64JZJ)W%*WY\hםNV++Y*sR3Y3ReEdšĸrZ] jI:ӹRm־Zjs[vVlWPMC,Et mq^@k.9E<m|Ota]rnlۮ+m!7qMzdZfPEjIrJ+{IE-斁F@=&k_b/' @*9(es5+yi+5ZtcϷwpBp |Ys(s]Fk?C6:dKy?xʞּݞ(!h&hcAIgupZZ!r=rUu, Nh 鶸i0ʾaxvy0*rw \6"yFk<'B q#n!&,,`tb1EƜl<b'qހRSU^(&@ݓҡiYMQޫ=*ɧ,lj nfb;Fnj; :NqXV#'gɀ|UW>#J ,QOϴ^^FV) M'&$q;k25 ERM(NIns^G1֪H0+UAfnb6H*)@KDi+Df؇_QD')*#Xv,yL*isIIbaN֩g8S`幤f_ZA*zJ;'֚qrN^B;y&e洍k b#z^K,kw\8"Wkˣ zx+՗3OK!O+L"m%)HRQE0(IJmFPk0H_Wz+UOYvCZcy`Y23SG=i&mP’qU!o31/  z#UL N["إcQV}\iEء@Ȧn5I;u&i(f`jzD)٢J)1E$1>5޵چ;LzT,ִc:[;Tbi9=+7NhIdNqT%rjܧhɰ4nS5q>O5,N9#5RWp)?IFGt69۹5@q]^aqUt⺋Kp8Аt WhFqgk2}ZzV<7dU5I'Ԛ%P95bj*4]t ?A"򊶐*Jސ\O-µbDY-Jy  v@&l@%0mFhR K58,њLZZ)3KLAMjZCI2QHTfni64^M DIZXM[̔  %CGL޷厨Xŀ86V/fk|MSɮ[Fי7&<zuis3>UdWiR׸p6:PKځKސƲfI\54gYj0kDө O%㹭`\ sXt+ ̬»:UQqRIY6E[LvI$:6qHI&Z*n \r3YߚEdgK7]틸&+mB($s])$k1R*kp5Fm57{r+KRsrww&i X]-mQXt}+m[bV܆>Wut{!*Gأ_xj{IX(B㔮7mi$ I3̐J}۱ދ`AO&[{Pcm85eEd5pڸsPTȸwm;a07=ukt39%F}b7"d>$2ʨ;=[Z#W=~D ]Q+\hEN/[ 1T^֦g;kCDֻ#RhqnΓCI LEGj\ԓbr4z3 ;yV+Tor޳᛽D\zQ.bu@, WDݒ i3M2qUY͛jX5E E6j7l}j"(Ii 0ҳRGh+V٪c {dGv8QIjy]HaOΈ1$ԯ9O8Ziyn+i%gO_-<7¶1@yo-OOq|x8'}4z+6(U1XX+9խWzQσMTv;uNSLtT Rj!4D+iQp&isQJ?4fp3MILfњaj7QpILq (4IPjidI\3F2l?4fb2 1E#MU'چ4ˌEՔԭ[H8\5h:zދR6Hõ=8bM¯ؕs;J p^( y5jB4nq=b0@K.>gO63rIiVFEWОq")❚E&h:4Ѻ`4s@ qUUҫ(BeGjI*1ֵD2ź+^,:I ]+Ot+Û,ܶզ5{&R׏AɥƤLhj؀<VJ}w5v)hUos$Ƭ]''qzaʎ*FiY50\D>cQfw*q޽J1q\FmeN6.R (NS.|YNⱓ4(y5`O5Jjjri1MQR(QQP[bypJBe hBjIU1T~7XGHqRզKE咦Y=R )b(TRŢԄoZЊWe,{^azÐZB'4Q֊Dڤ$QLlAjc R iҪ0H$R.iB%.iMFi4u&i3Finh!II3HRsK!h46HM3ulv3MlbsI4њbLfsFqQT/7 ,XiZbzTMPU FjcYjOCȵd8D梹q+';!W%Un>vՈs]QV9$ HH!P'5 ֯b+=Mj~dp:+xUMt}Y˓.ESghP.늱6RnjNpy޳~o.S[~#6~u5b Gе 8R(P1ʵ*-" ڐF91 &UTTM˪T2IT%f]"B0i&@4T˜I;$b @HeSYsM&lB2)st64q( }W[RogTa(b;uLEd@d (b"od ,M&hhPE0 њ(Aњ(&*[uWn-E\T1AP I(3Fh MQ@ޡy袥;3LRf4Q@ 3EJc&(@sZ f$Z(ZJ os\QEyw,7=M6x+貸% ~.N"SQEzlih(xQ@ 'Q@uEp4> endobj 16 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 1 >> endobj 17 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /CA 0.3 >> endobj 18 0 obj << /Type /ExtGState /BM /Normal /ca 0.3 >> endobj 19 0 obj [6 0 R /Fit] endobj 20 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Contents 21 0 R >> endobj 21 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 2062 >> stream xXr}WKRv5;'d HU%`1  /3'` RIXXb;s dbYWoE/,ax},H~+߼׭P6׵.NP[MjBT_:ög44GjWqcIR4Rh+5Ѻŧ&oHu-$j룫`DsvXEVr@.UXD)ZUo==4ӹm*{\N #dF g }ԺI'8aR5莪*-޾_^5~<3s8LCL1J[8{JW% ?Nn%sNH*(v@߹h|j56!=RYO\lҬ5c Dw;%dR*5{mDj94q,!`2J^..s\Ok])0;>KJ9b!^n㝡msD;V?*1zRv|Sdۊͮv5NXHΏބ9)QRkrSp\8w_xT`wVP:'x2zonнbOaNę4 33S1MM4F@412B8fҽCuQvj˷( 6x8 by-nWknBmóO /ĽFE Պung HPL*wtMdJ)etWmv-.Jfژʴ\i` 1G'U/`Q}_U  OIJ`sJ_:R>W362R u&Ť$H{);A((:b~Cha%`|zEdX -WS {A5j/]7k0&Ƞ0bF 5ݺ1zԦ֔@d.g d`Q/Ar&+D#(JSsH[m7t.C'qel x ZinM4|n޸98i(}eW2frD+FYI#Pc?7tXeuY缣p,95A5z)-Ҳ=fmgI'kP˖{Qi)SȬ!Ik5$ 9_h0V"I:N.U`٨2;0Jcb!#(AQkؐ $᪇r#+a&oĀ\PGEnv{UaJPB2l8;M@uNp?i#ŏޫH͂ ?QROGI2ERtݜ*idvsڦջ.OU$[)꺺)]=nIP8H%:AEq'|i߿]/vyM5w?}ۍ|*i'0]o*Pӫ p*.S eWg+\iqᳰW ϏBg!~?jA'J%>]O(Ft{$ 0ebfܢznoӛ7ߋ/>ww~z}{3\'2 VNIzi5HBD۫2^MWbKad LGQ=&tebF?rr3 "Z(qXc؋RbPW f1z#6, `7=Pz1CL endstream endobj 22 0 obj << /Type /Page /MediaBox [0.000 0.000 595.280 841.890] /Parent 3 0 R /Annots [ 24 0 R ] /Contents 23 0 R >> endobj 23 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 904 >> stream xVKs8 WC꭛&xۙ=$dz *$P1B8L |0 $㰼jW7uo|u ;_U5^]pyyX ?uDv^^C{/+Cţ蝽X,(Ŵ0q<AʺЂGw-8Wֵoڀ/WA}hW[jC׫SaˬI0ۿk&[lu0aX1/s ﯺ=bYU~ l |CIT&YARZŠ>doE?dbY%6[&L+fKXklR=f+˚\( 6~z7˄<%O^8=N.oI狏%V1pb޻n,""CZ8ٔ 4*3t tf7J({#i(`jξxì~rz ٛsE2 &%WGZ3iix&,%A 3%`O(,A$LmDpC/z>?;^|OgG ~nyx4*ar2q냧v˪7v*ު;ׅmG|a1+VUgEBj\.1EO5Բ TbׁT8DI #IPg?yԨ{Ɣe׮JȘx>Ko/ endstream endobj 24 0 obj << /Type /Annot /Subtype /Link /F 28 /A 25 0 R /Border [0 0 0] /H /I /Rect [ 126.3680 716.5334 392.4920 728.7434 ] >> endobj 25 0 obj << /Type /Action /S /URI /URI (https://www.twynstragudde.nl/inzichten/haastige-spoed-is-zelden-goed) >> endobj xref 0 26 0000000000 65535 f 0000000009 00000 n 0000000074 00000 n 0000000120 00000 n 0000000435 00000 n 0000000472 00000 n 0000000621 00000 n 0000000724 00000 n 0000002337 00000 n 0000002446 00000 n 0000002554 00000 n 0000002662 00000 n 0000002775 00000 n 0000002895 00000 n 0000003011 00000 n 0000046314 00000 n 0000046371 00000 n 0000046428 00000 n 0000046487 00000 n 0000046546 00000 n 0000046575 00000 n 0000046680 00000 n 0000048816 00000 n 0000048940 00000 n 0000049917 00000 n 0000050051 00000 n trailer << /Size 26 /Root 1 0 R /Info 5 0 R /ID[<0255b4128cc7d4b3bd785e05a0b60518><0255b4128cc7d4b3bd785e05a0b60518>] >> startxref 50171 %%EOF Beschikbaarheidsbekostiging acute zorg is een lastige klus - Nieuwsbrief Zorg en Innovatie

Door Bram den Engelsen.

Van meerdere kanten is en wordt gepleit voor een andere bekostiging van de acute zorg, namelijk op basis van beschikbaarheid. De Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) heeft zelfs een voorstel gedaan voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen. Beschikbaarheid van de acute zorg zou een overheidstaak moeten zijn met een aparte bekostiging. De planbare en chronische zorg zou vanuit zelfstandige juridische entiteiten met een eigen verlies- en winstrekening aangeboden moeten worden, aldus de bankiers.

Ook in het veelbesproken rapport Passende Zorg van de NZa en het Zorginstituut (november 2020) wordt een lans gebroken voor een andere bekostiging van (delen van) de acute zorg. Volgens het rapport bestaan daarvoor verschillende mogelijkheden, waarbij regionaal maatwerk het uitgangspunt moet zijn. In het verlengde van het rapport werkt de NZa aan een advies, dat begin 2022 wordt verwacht.

De vergelijking met de brandweer gaat maar ten dele op

In de pleidooien voor een beschikbaarheidsvergoeding van de acute zorg, wordt menigmaal de vergelijking met de brandweer gemaakt. Die wordt immers niet afgerekend per gebluste brand, maar krijgt een vergoeding voor capaciteit die 24/7 beschikbaar is, ongeacht het feitelijke gebruik. De vraag is of die vergelijking opgaat. Immers, de brandweer heeft geen baten uit vervolgtrajecten. Na een gebluste brand komt een aannemer de schade herstellen, niet de brandweer.

In 2013 en 2014 heeft TwynstraGudde in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) twee onderzoeken uitgevoerd. Het ene onderzoek richtte zich op toekomstgerichte bedrijfsmodellen van ziekenhuiszorg. Daaruit bleek toen al dat de acute zorg een ander bedrijfsmodel en bekostiging vraagt dan andere delen van de zorg. Namelijk op basis van beschikbaarheid.

SEH van grote betekenis voor inkomsten ziekenhuis

Het andere onderzoek gaf aan dat acute zorg van grote bedrijfseconomische betekenis is voor een ziekenhuis. Een initieel bezoek aan de SEH leidt vaak tot een reeks aan vervolgafspraken voor nadere diagnostiek en behandeling. De SEH-bezoeken en vervolgtrajecten bleken gemiddeld goed voor ongeveer 40% van de economische waarde van alle DBC’s van een ziekenhuis. Acute zorg en overige zorg zijn dus financieel flink met elkaar verweven.

Welke kosten horen bij beschikbaarheid?

Aan een beschikbaarheidsbekostiging van acute zorg zitten dus meerdere kanten. De ene kant is wat een adequate vergoeding is voor de 24/7 beschikbaarheid. De andere kant is de relatie met de inkomsten en kosten uit de andere bedrijfsmodellen binnen een ziekenhuis. Zoals die van de planbare of chronische zorg.

Kostentoerekening is niet eenvoudig

De NZa zal binnenkort ongetwijfeld met een genuanceerd advies komen, maar de toerekening van de beschikbaarheidskosten voor acute zorg is niet eenvoudig. Naast de directe kosten van specialisten (artsen en verpleegkundigen) op het gebied van SEH, IC en geboortezorg en de benodigde huisvesting, gaat het ook om de beschikbaarheid van een aantal poortspecialismen en ondersteuners als ‘achterwacht’. En om de beschikbaarheid van faciliteiten voor acute diagnostiek en behandeling. Maar de artsen die deel uitmaken van die ‘achterwacht’ en de diagnostische en behandelfaciliteiten zijn aan de andere kant ook onderdeel van de productiecapaciteit voor de niet-acute zorg. Hoe bepaal je welk deel van de kosten horen bij de acute beschikbaarheid en welk deel bij de andere zorg? En hoe krijg je daarover consensus tussen bekostiger en bekostigde?

Kruissubsidiëring van feeders naar SEH

Afhankelijk van de uitkomst van die verdeling kan er ook een ander beeld ontstaan van de financiële ‘feeders’ en ‘bleeders’ van een ziekenhuis. In de huidige situatie is feitelijk sprake van kruissubsidiëring. De kosten van de beschikbaarheid van capaciteit voor acute zorg worden deels gedekt uit de inkomsten van planbare en chronische zorg. Als de beschikbaarheidsbekostiging gebaseerd wordt op de werkelijke kosten van die acute functie, dan bestaat dus de kans dat de vergoeding voor de overige zorg neerwaarts wordt bijgesteld.

Wees zorgvuldig bij de uitwerking

Het is dan ook op voorhand niet met zekerheid te zeggen hoe een bekostiging van de acute zorg op basis van beschikbaarheid uitwerkt op het totale exploitatieresultaat van een ziekenhuis. En die resultaten staan al sterk onder druk, zoals bijvoorbeeld de laatste benchmark van BDO laat zien. Ook voor de financiering van nieuwbouw of grote renovaties is het van belang om goed te kijken hoe een andere bekostiging doorwerkt in de financiële resultaten en daarmee in de ratio’s die gebruikt worden bij bancaire financiering.

De uitwerking van een beschikbaarheidsvergoeding voor de acute zorg vraagt dus om een genuanceerde en zorgvuldige benadering.

Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was o.a. eindverantwoordelijk voor eerdere onderzoeken in opdracht van de NVZ, naar de betekenis van acute zorg voor ziekenhuizen en naar toekomstgerichte bedrijfsmodellen voor medisch specialistische zorg.

Deze blog is een iets aangepaste versie van de blog die eerder verscheen op de website van TwynstraGudde: Haastige spoed is zelden goed (twynstragudde.nl)