Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog en zorgcriticus.
Een persoonlijke noot
Als kankerspecialist kwam ik vaak patiënten tegen die erg gemotiveerd waren om hun leefstijl te veranderen op het moment dat ze de diagnose kanker kregen. Een veel voorkomende vraag in die situatie was: wat kan ik er zelf aan doen? Het gaat dan om wat iemand zelf kan doen om diens ziekte te genezen, minder last van de ziekte te hebben, zich fitter en gezonder te voelen, bijwerkingen van behandeling te verminderen, maar ook om de kans om opnieuw met kanker geconfronteerd te worden te verkleinen. In dit artikel bespreek ik hoe artsen aankijken tegen primaire en secundaire preventie en wat patiënten zelf kunnen doen door verandering van leefstijl na de diagnose kanker.
Primaire preventie werkt uitstekend
Primaire preventie zegt iets over de manier van leven van iemand, waarbij door bepaalde gezonde leefstijlfactoren te hebben een bepaalde ziekte niet ontstaat, maar door deze manier van leven kan ook na het krijgen van een ziekte het beloop van de ziekte door leefstijlfactoren gunstig of ongunstig beïnvloed worden. We weten dat de gevolgen van roken, alcoholgebruik en te weinig bewegen er vele jaren over doen, voordat ziekten hieruit ontstaan.
Een nieuwe diagnose kanker in Nederland wordt in 30% van de gevallen door een ongezonde of een combinatie van ongezonde leefstijlfactoren veroorzaakt. Roken is de belangrijkste (19%), gevolgd door voeding (10%), gezonde BMI (4%) alcohol (3%), niet fysiek fit zijn (2%) en zonlicht/ UV-straling (onbekend percentage). Ingeschat wordt dat door een gezonde leefstijl er 30-50-% minder kans is op het ontstaan van kanker. Ongeveer 38% van sterfte aan kanker wordt veroorzaakt door leefstijlfactoren (Lanting et al, 2014).
Roken is de belangrijkste leefstijlfactor
Roken is ook bij de kansen van succes van de behandeling en het beloop na de diagnose kanker belangrijk. RIVM-data geven aan wat de bijdrage van roken op het ontstaan van verschillende typen kanker is. De hoogste bijdrage van roken is aan longkanker (78-90%), gevolgd door mondholte hoofd-halskanker (55-65%), slokdarmkanker (46-56%), blaaskanker (27-32%), nierkanker (16-21%), alvleesklierkanker (14-19%), maar er is ook een associatie met leukemie, baarmoederhalskanker en borstkanker. Ook al heeft roken maar een klein effect op het ontstaan van borstkanker of voor de tweede keer borstkanker krijgen, toch hadden borstkankerpatiënten, die actief rookten vóór hun diagnose meer kans om aan kanker te overlijden, dan borstkankerpatiënten, die niet rookten (Passarelli et al, 2016).
Bij roken is niet alleen nooit-gerookt hebben belangrijk. Het gaat ook om het aantal packyears. Wie vijf jaar geleden gestopt is met roken heeft 50% minder risico op mond, slokdarm en blaaskanker. Wie tussen nul en tien jaar geleden gestopt is met roken krijgt gemiddeld 2 jaar later kanker en bij de groep waarbij dit meer dan twintig jaar geleden gestopt is dat 8 jaar(José M Ordóñez-Mena JM et al, 2016).
Recent verscheen in de nieuwsbrief Zorg en Innovatie mijn artikel Voorkomen van kanker is moeilijker dan genezen. In dit artikel kwam het recente artikel van Bian en collega’s met de titel Healthy lifestyle and cancer survival: A multinational cohort study aan de orde. Dat behandelt het effect van primaire preventie op het beloop na een diagnose kanker. Die werkt uitstekend op alle continenten, aldus Bian en collega’s. We moeten er dus op tijd bij zijn. Niet beginnen met roken en een rookvrije generatie nastreven is veel effectiever dan maatregelen nemen als verslaving aan roken reeds is ontstaan.
Secundaire preventie: het nut is vaak laag
In de medische literatuur wordt gesproken over secundaire preventie als iemand de diagnose kanker heeft en door preventieve maatregelen een tweede kanker kan voorkomen of de terugkeerkans van een kanker kan verkleinen. In de public health literatuur wordt over secundaire preventie gesproken als er onderzoek gedaan wordt bij mensen, die nog niet bekend zijn met een specifieke ziekte, zoals bij darmkankerscreening. In dit artikel komt secundaire preventie aan de orde vanuit een medische invalshoek, omdat het nut van primaire preventie groot is, maar die van secundaire preventie in veel situaties juist laag is bij vele vormen van kanker. Er zijn echter kankersoorten waarbij ook secundaire preventie zeker zinvol is.
Secundaire preventie (gezien vanuit de medische invalshoek) is het aanpassen van leefstijlfactoren om het beloop van ziekte te beïnvloeden. Het is afhankelijk van de ziekte en de persoon welk effect secundaire preventie kan hebben. Hier volgen enkele voorbeelden. Het effect van stoppen met roken (en alcoholgebruik) nadat een persoon hoofd-hals kanker ontwikkelde op het voorkomen van terugkeer van hoofd-halskanker is bekend. De 2-jaars overleving stijgt van 39% naar 66% (Kroge, PR van et al, 2020 ). Ook het effect van stoppen met roken nadat een persoon longkanker ontwikkelde op het voorkomen van terugkeer van longkanker is onderzocht en aanwezig. De 5-jaars overleving stijgt van 49% naar 61% (Sheikh M et al, 2021).
Er is geen gunstig effect bekend van stoppen met roken als secundaire preventie als er alleen gekeken wordt naar voor de tweede keer krijgen van borstkanker. Het is daarom belangrijk bij secundaire preventie goed te bepalen waar het wel en niet zinvol is om op in te zetten. In het algemeen is het effect van secundaire preventie bij kankerpatiënten veel kleiner dan van primaire preventie. Toch moet ook gezegd worden, dat het niet alleen om secundaire preventie gaat, maar ook om acties, die de kwaliteit van leven of levensduur gunstig kunnen beïnvloeden.
Dokters willen genezen, maar hebben ook oog voor een gezonde leefstijl
Dat Nederlandse dokters alleen maar aandacht hebben voor genezen en geen aandacht willen besteden aan het voorkomen van ziekten is een misvatting. Het onderwerp preventie van ziekten door beïnvloeding van leefstijlfactoren was onderdeel van mijn opleiding tot arts en specialist en stond regelmatig op de agenda van een bijscholing. De leefstijlfactoren betroffen: nooit of zo weinig mogelijk-roken, geen of mild alcohol gebruik, gezonde voeding, gezonde BMI (gezond gewicht in relatie tot iemands lengte), fysieke fitheid, en zongedrag. Weliswaar was de context vaak gekoppeld aan een specifieke ziekte of behandeling, maar het ging ook algemeen over leefstijlfactoren, de moeilijkheid om ze te beïnvloeden en hoe belangrijk gewoonten en verslavingsaspecten hierbij zijn.
Maar wie bevordert nou gunstige leefstijlen na de diagnose kanker?
Bij het voorkomen van kanker is het daarnaast ingewikkeld en moeilijk wie daar werk van moet maken. Uiteraard is het aan mensen zelf om te kiezen voor een zo gezond mogelijk leven. Ook als mensen ongezonde keuzes maken en beginnen met roken dan hebben we geen dwingende opties om dat tegen te houden. De rookvrije generatie is sinds de opkomst van vapen en e-sigaretten verder weg dan ooit. De meeste ongunstige leefstijlfactoren zijn onderdeel van een verslaving en gedrag gebaseerd op verslavingen is extra moeilijk te beïnvloeden. Beinvloeden van gunstige leefstijlfactoren wordt over het algemeen gezien als een onderwerp van de overheid, het sociale domein en de eerste lijn en niet iets voor het ziekenhuis en de medisch specialisten. Het heeft geen prioriteit in de spreekkamer, waarbij 54% van de medisch specialisten aangaf dat tijdgebrek de belangrijkste reden was om het onderwerp leefstijl ter sprake te brengen (Christine Swankhuisen e.a. 2019). Toch voelen ook artsen in het ziekenhuis een verantwoordelijkheid: hun advies kan effect hebben. Allerlei programma’s die leefstijlfactoren proberen te beïnvloeden kosten echter veel tijd, geld en menskracht. Dit roept de vraag op naar waar de grens is en waar moeten we wel en niet op inzetten: ‘choose your battles en fight for what matters’
Het helpt als de dokter aangeeft dat een gezonde leefstijl belangrijk is
Ik heb gemerkt, dat het helpt als de dokter zegt dat een patiënt moet stoppen met roken. De bereidheid om te stoppen is groter -zo leerde mijn ervaring- als de patiënt een ziekte heeft die veroorzaakt werd door roken. Een cursus in 2005 over rookverslaving leerde me, dat juist vanuit het ziekenhuis maatregelen genomen moesten worden. Tussen 2010 en 2016 waren er in ons ziekenhuis speciale rookstoppoliklinieken. In die tijd nam ik het initiatief om het ziekenhuis en het ziekenhuisterrein waar ik als medisch specialist werkte rookvrij te maken. Omdat dat breed gesteund werd door bestuurders, artsen en andere zorgmedewerkers werd dit beleid vanaf 1 Januari 2018 ingesteld. In dezelfde tijd kwam ook vanuit kostenoverweging en afbakening van taken de gedachte dat het ziekenhuis niet verantwoordelijk moest zijn voor deze preventie en dat patiënten om te stoppen met roken naar de huisarts of specifieke programma’s vanuit de overheid terugverwezen moesten worden. De laatste jaren zijn er weer initiatieven om leefstijlbeïnvloedingsprogramma’s terug te krijgen naar het ziekenhuis. Ik wijs op een recente publicatie in deze Nieuwsbrief, waar Van Harten signaleerde dat er recent een toename van wetenschappelijke artikelen over leefstijlinterventies gelinkt aan passende zorg is. Hij constateert, dat er interessante initiatieven zijn zoals de alliantie voeding in de zorg Alliantie Voeding in de Zorg, Samen Kwiek en Prehabilitatie/Fit4surgery. Hierbij vormen deze initiatieven geen onderdeel van een systematische evidence-aanpak. Ze laten wel zien, dat er een groeiend draagvlak onder artsen en in ziekenhuizen is om preventie in het beleid van de patiëntenzorg te zetten.
Wat kunnen de patiënt en de burger er zelf aan doen
Er zijn mensen die als ze de diagnose kanker krijgen denken: laat alles maar lopen, ik heb toch al kanker, het heeft geen zin meer om proberen gezond te gaan leven. Ook al heeft het geen effect om een terugkeer van kanker te voorkomen, een gezonde leefstijl kan wel degelijk positief en effectief zijn. Denk aan een verkorte ziekenhuisopname en sneller herstel na een operatie, het minder vaak krijgen van complicaties als trombose tijdens chemotherapiebehandeling zelfs enkele weken na stoppen met roken. Werken aan conditie, verminderen van overgewicht helpt om fitter te zijn en meer reserve te hebben in combinatie met een ziekte. In mijn ervaring schrikken mensen er vaak van, dat de oorzaak van hun kanker te maken had met hun ongunstige leefstijl. Ze denken en willen graag, dat als ze hun leefstijl veranderen dat dit hen gaat helpen. Het voelt goed om de ongezonde leefstijlfactor die de kanker veroorzaakte uit te bannen. Het voelt goed om grip te krijgen op eigen fitheid en gezondheid. Het is naar mijn mening belangrijk om als burger anderen te steunen bij hun streven naar een gezonde leefstijl, want voor iedereen is dit erg moeilijk, waarbij het voor weinigen haalbaar is om alle leefstijlfactoren gezond op orde te hebben. Laten we hier realistisch naar hoe wij als mensen zijn blijven kijken.
Kortom
Primaire preventie is effectiever dan secundaire preventie. Een rookvrije generatie, geen alcohol gebruiken, aan fit zijn en een gezond gewicht werken is een belangrijk doel, maar ook als mensen een ongezonde leefstijl hadden, is het belangrijk voor mensen die kanker hebben gekregen te werken aan een gezonde leefstijl.
Het is belangrijk:
- dokters te betrekken bij primaire en secundaire preventie
- voor de politiek om in te zetten op maatregelen die een gezonde leefstijl bevorderen
- en voor burgers om voor zich zelf een gezonde leefstijl aan te houden en om anderen te steunen.
Zoektermen op internet:
Hiltje de Graaf, patiëntaspecten, medisch specialisten, artsen, kanker, secundaire preventie, gezonde leefstijl, leefstijlinterventies, niet-roken, rookvrij ziekenhuis, rookvrije generatie, BMI